李文藝，劉 健，阮麗賽，周 貴

（1）成都市第五人民醫(yī)院普外科，四川成都 6 111302；2）西雙版納自治州傣醫(yī)醫(yī)院普外科，云南景洪 666100；3）成都市第五人民醫(yī)院院感科，四川成都 611130）

人們生活方式的改變可能是直腸癌疾病罪魁禍?zhǔn)?，直腸癌的發(fā)病率較過去明顯增加，成為消化道第三大腫瘤[1-2]。中國直腸癌以中低位為主，患者需要行Miles 手術(shù)并永久性結(jié)腸造口[3]。腹腔鏡腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）手術(shù)經(jīng)歷20多年發(fā)展，在直腸癌根治術(shù)中取得了更明顯的優(yōu)勢。Lujan 等[4]回顧性臨床研究得出腹腔鏡及開放手術(shù)在復(fù)發(fā)及總生存率方面沒有明顯差異，但腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥較少，其他生活質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)較好，選擇腹腔鏡Miles 對患者是一種最優(yōu)化的治療方案，但Miles 手術(shù)需要對患者進(jìn)行結(jié)腸造口，腸造口是一種違反生理的殘疾或畸形，Miles術(shù)后造口患者在社會、心理、生理上都承受著巨大的壓力，患者不同醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對自身的性功能狀況有較大的影響，進(jìn)而對生活質(zhì)量帶來影響，患者性功能障礙發(fā)生率達(dá)50%～100%[5-8]。但由于國人傳統(tǒng)性文化思想觀念較為保守，且性知識未得到廣泛普及，對性生活的話題諱莫如深，導(dǎo)致術(shù)后患者對性生活問題少有學(xué)者提出，術(shù)后患者性功能狀況改善一直未得到有效的落實。癌癥患者的性康復(fù)是生活質(zhì)量的一個重要組成部分，較滿意的性生活可改善和配偶的關(guān)系，有助于提升患者自我形象、重新找回自信并激發(fā)患者自我效能，提高生活質(zhì)量。了解患者術(shù)后性功能狀況的影響因素，對其性功能狀況改善的干預(yù)策略的構(gòu)建有重要現(xiàn)實意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究時間是2018 年1 月至2019 年9 月。以成都市某地三甲醫(yī)院行腹腔鏡Miles 術(shù)的男性患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）腹腔鏡Miles 術(shù)男性患者; （2）年齡在25～55 歲；（3）無老年癡呆及精神異常。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）近期接受心理行為相關(guān)干預(yù)的患者；（2）不愿意密切配合的人；（3）婚姻狀況為未婚的患者；（4）有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。本項研究具體實施細(xì)則通過醫(yī)院倫理委員會逐層審批。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡Miles 術(shù)：手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊完成。保留自主神經(jīng)組患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，取截石位，進(jìn)行氣管插管全麻，在臍上緣1 cm 處作一觀察孔，右下腹麥?zhǔn)宵c作主操作孔，右臍旁、左下腹和恥骨聯(lián)合上部分別置入套管作輔助操作孔，建立人工氣腹，中央入路乙狀結(jié)腸，沿腹主動脈表面分離至腸系膜下動脈根部，于根部1 cm 處結(jié)扎腸系膜下動脈，緊貼腸系膜后方繼續(xù)分離，可觀察到腸系膜和骶前間隙疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，未見血管走行，盡可能保留該結(jié)構(gòu)。側(cè)壁游離，切開直腸兩側(cè)腹膜，注意過程中避免輸尿管，離斷側(cè)韌帶，游離前壁，緊貼Denonvilliers 筋膜及其后方疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向下分離，保留Denonvilliers 筋膜。未保留保留自主神經(jīng)患者，在游離直腸前方通過Denonvilliers筋膜時，切除Denonvilliers 筋膜。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

（1）性功能：采用國際勃起功能問卷（intemational indexof erectile function，IIEF）[9]，括勃起功能、達(dá)到性高潮功能、性欲情況、性交滿意度和總滿意度5 個維度，各維度評分為0～5分，總分0～25 分，評分越高表示勃起功能越好；（2）Olson 婚姻質(zhì)量（Olson inventory of marital quality）調(diào)查問卷表，是美國明尼大學(xué)Olson 教授等在1981 年編制的[10]，主要用以判斷婚姻的滿意程度、識別婚姻的沖突所在，以便有針對性地開展婚姻治療的效果觀察；（3）醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）在國內(nèi)外患者應(yīng)對方式研究中有很好的信度與效度[11]，其中面對應(yīng)對8 個問題，回避應(yīng)對7 個問題，屈服應(yīng)對5 個問題，每個問題得分按1～4 分進(jìn)行判斷，依據(jù)腹腔鏡Miles 患者回答判定其得分，各維度的得分是所含問題的得分之和；（4）網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)：按納入研究對象的順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，一組由護(hù)理人員對患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)，增加對患者固定項目的干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括術(shù)后自信心建立、造口護(hù)理、性生活注意事項等，一組采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)行一般康復(fù)指導(dǎo)，定期電話進(jìn)行隨訪。自制調(diào)查問卷前期經(jīng)過預(yù)調(diào)查后，進(jìn)行可行性分析，同時經(jīng)專家審核后認(rèn)為可行性較強(qiáng)。

1.4 調(diào)查工具與質(zhì)量控制

本次研究的調(diào)查工具使用自制調(diào)查問卷及國際相關(guān)研究比較成熟量表，所有資料專人進(jìn)行核查，嚴(yán)格把控質(zhì)量。采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，邏輯糾錯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 軟件，兩個定量變量之間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，腹腔鏡Miles 術(shù)后男性患者性功能狀況影響因素分析采用多元Logistic 回歸分析等。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究共納入167 例，最大年齡55 歲，最小年齡26 歲，平均為（45.22±6.29）歲，職業(yè)屬性以農(nóng)民為主（46.35%），婚姻狀態(tài)均為已婚，家庭月經(jīng)濟(jì)收入主要集中3500 元以下（70.06%）。

2.2 腹腔鏡Miles 術(shù)后男性患者性功能狀況與心理狀況的相關(guān)性分析

患者的心理狀況是在術(shù)后3 月進(jìn)行造口護(hù)理時，通過Olson 婚姻質(zhì)量調(diào)查問卷表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式量表等進(jìn)行測評，患者性功能狀況通過國際勃起功能問卷進(jìn)行測評，每兩組變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗后采用Pearson 相關(guān)性分析，具體情況見表1。

表1 腹腔鏡Miles 術(shù)后男性患者性功能狀況相關(guān)性分析［（），分］Tab.1 The Correlation analysis on sexual function of male patients after laparoscopic Miles operation ［（），scores］

表1 腹腔鏡Miles 術(shù)后男性患者性功能狀況相關(guān)性分析［（），分］Tab.1 The Correlation analysis on sexual function of male patients after laparoscopic Miles operation ［（），scores］

備注：*P＜0.05。

2.3 腹腔鏡Miles 術(shù)后男性患者性功能狀況的影響因素分析

將腹腔鏡Miles 男性患者性功能狀況的影響因素進(jìn)行多重線性回歸分析，引入變量的水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的水準(zhǔn)為0.10，變量的篩選方法為逐步回歸法。變量賦值說明見表2，分析結(jié)果見表3。

結(jié)果顯示，進(jìn)入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義的有3 個變量，從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（0.127、-0.752、0.173）來看，對腹腔鏡Miles 男性患者術(shù)后性功能狀況影響因素從大到小依次是屈服應(yīng)對、網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)模式、面對應(yīng)對。從標(biāo)化偏回歸系數(shù)的符號看，網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)模式、面對應(yīng)對為正，說明采用網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)模式、面對疾病積極面對應(yīng)對的方式，患者的性功能狀況越好，屈服應(yīng)對符號為負(fù)，說明面對疾病采用屈服的方式的患者性功能狀況越差。

表2 腹腔鏡Miles 男性患者性功能狀況影響因素的多重線性回歸賦值表Tab.2 Variable assignment on Multiple linear regression of factors influencing sexual function of male patients after Miles in laparoscopic operation

表3 腹腔鏡Miles 術(shù)后男性患者性功能狀況影響因素的多重線性回歸分析結(jié)果Tab.3 The result of Multiple linear regression analysis of male patients after miles in laparoscopic operation

3 討論

馬斯洛需要層次理論顯示，性的需求是個體最原始、最基本的需求之一，是個體實現(xiàn)其他需求的基本條件，對于患者也應(yīng)如此，患者性生活狀況與患者本身疾病的特點聯(lián)系較大，患者性功能狀況是日常生活中激發(fā)自身效能，增強(qiáng)自信能力的源泉，得到社會支持的重要因素[12]，社會支持對患者疾病康復(fù)起到重要的作用，社會支持的建立與積極有效干預(yù)模式的建立分不開的。腹腔鏡Mile 術(shù)后男性患者的生活質(zhì)量的是評價疾病治愈程度的重要指標(biāo)，在研究中發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量的影響因素卻是心理狀況[13]，由此可見心理狀況與腹腔鏡Mile 術(shù)后男性患者的性功能狀況是密切相關(guān)。

本研究對腹腔鏡Mile 術(shù)后男性患者的性功能狀況的影響因素進(jìn)行探索，單因素分析發(fā)現(xiàn)患者性功能狀況與婚姻質(zhì)量呈正相關(guān)，這與O h S 等[14]研究基本一致，婚姻質(zhì)量與腫瘤患者的生活質(zhì)量有緊密的關(guān)系，性功能狀況是生活質(zhì)量中重要的組成部分，提示腹腔鏡Mile 術(shù)后男性患者的性功能的干預(yù)，改善其性功能狀況，可以促進(jìn)患者夫妻婚姻質(zhì)量的滿意度，對患者生命質(zhì)量的提升大有裨益。對Mile 術(shù)后男性患者性功能狀況與面對應(yīng)對呈正相關(guān)，Mile 術(shù)后男性患者性功能狀況與屈服應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)，這與Sarenmalm E K 等[15]研究的基本一致。癌癥患者疾病應(yīng)對方式和其他人群相比，更傾向于消極方式，在大腸癌腸造口中患者也多采用屈服的應(yīng)對方式。而回避對患者心理壓力的減輕是有益，它是淡化、漠視或避開應(yīng)激事件，本研究中與性功能狀況沒有表現(xiàn)出直線相關(guān)，這可能是回避應(yīng)對方式對患者性功能狀況的影響短期效應(yīng)未得以顯現(xiàn)，在今后的研究中需要進(jìn)一步進(jìn)行觀察，也有可能是由于干預(yù)策略的建立對患者性功能狀況的改善，而減弱回避應(yīng)對方式對患者性功能狀況的影響，提示心理行為干預(yù)是腫瘤患者術(shù)后康復(fù)管理中需要重點關(guān)注的內(nèi)容，有效的干預(yù)模式的建立可以改變患者應(yīng)對疾病的狀況，提升患者性功能狀況。多因素研究結(jié)果顯示屈服應(yīng)對、網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)模式、面對應(yīng)對進(jìn)入模型，采用網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)模式、面對疾病積極面對應(yīng)對的方式，患者的性功能狀況越好，面對疾病采用屈服的方式的患者性功能狀況越差。網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)對患者疾病康復(fù)有積極的意義，這和Wan walraven 等[16]研究基本一致，網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)中有一種大家較為熟悉的模式就是延續(xù)護(hù)理，延續(xù)護(hù)理是指在患者出院后可以得到持續(xù)的健康照顧，網(wǎng)絡(luò)持續(xù)干預(yù)患者不僅在住院期間能得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理照護(hù)，院外康復(fù)的過程中也可以得到持續(xù)的護(hù)理照顧，對患者疾病的康復(fù)和心理行為的改變具有積極的意義，這和Burch J[17]研究的結(jié)果也大同相同，主要是后者是采取整體的護(hù)理團(tuán)隊模式，住院時主要由造口治療師為患者進(jìn)行造口護(hù)理知識教育，出院后由社區(qū)護(hù)理人員為患者提供造口護(hù)理咨詢、家庭訪視、聯(lián)系造口治療師等進(jìn)行連續(xù)服務(wù)，提升了患者的滿意度，Karabulut等[18]研究也顯示，回結(jié)腸造口患者根據(jù)自己的意愿參加互動計劃小組團(tuán)體會議后，患者的適應(yīng)能力、心理調(diào)整能力、造口護(hù)理能力明顯增高，患者能夠從團(tuán)體中收到更多的心理支持，促進(jìn)術(shù)后心理、生理和社會康復(fù)。應(yīng)對方式是患者面對疾病的重要表現(xiàn)方式，它在癌癥患者的心身反應(yīng)中起中介作用[19]，Morris 等[20]研究顯示腫瘤患者的應(yīng)對方式與其身心健康有關(guān)，而患者性功能障礙與身心健康聯(lián)系緊密，提示在醫(yī)療信息技術(shù)日新月異的今天，通過醫(yī)療資源的深度融合，助力患者疾病治療。

本研究以婚姻質(zhì)量、醫(yī)學(xué)應(yīng)對、國際勃起功能等量表為研究基點，Mile 術(shù)后男性患者亟待解決的問題切入點，探索了腹腔鏡Mile 術(shù)后男性患者的性功能影響因素，但是相關(guān)研究涉及到的條目較多部分屬于心理行為的半定量指標(biāo)，這可能會給研究結(jié)果帶來一定偏倚，得出的結(jié)論需要在以后臨床工作中進(jìn)一步進(jìn)行驗證。