趙樹(shù)波，李愛(ài)林，梁 武，寧金梅

（1）曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科；2）急診外科，云南曲靖 655000）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）臨床上也稱之為變態(tài)反應(yīng)性（變應(yīng)性）鼻炎、過(guò)敏性鼻炎，是全球高發(fā)的鼻腔變態(tài)反應(yīng)性疾病之一，是臨床耳鼻喉科最常見(jiàn)的疾病[1-2]。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率為20%～30%，呈逐年上升趨勢(shì)[3-4]。變應(yīng)性鼻炎好發(fā)于過(guò)敏體質(zhì)患者，主要臨床表現(xiàn)為打噴嚏、鼻癢、清涕等，該疾病病情遷延不愈，病情發(fā)展較快，對(duì)患者肺功能損傷較為嚴(yán)重，部分患者可能導(dǎo)致哮喘、慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，病情嚴(yán)重患者可威脅到生命安全[5]。目前，臨床上針對(duì)該疾病多采用藥物治療，主要藥物有糖皮質(zhì)激素治療、抗組胺藥物治療、抗白三烯藥物治療等。相關(guān)研究指出，大部分變應(yīng)性鼻炎患者IgE 陽(yáng)性，患者處于過(guò)敏狀態(tài)，臨床上也多采用免疫治療，臨床效果得到改善[6]。丙酸氟替卡松鼻霧劑作為一種糖皮質(zhì)激素類藥物，能夠有效發(fā)揮抗過(guò)敏、抗炎作用，臨床效果顯著[7]。但是，臨床上對(duì)于丙酸氟替卡松鼻霧劑聯(lián)合皮下免疫治療變應(yīng)性鼻炎研究甚少。為進(jìn)一步探討丙酸氟替卡松鼻霧劑聯(lián)合皮下免疫的應(yīng)用效果及患者炎癥細(xì)胞因子水平影響，本次研究選取曲靖市第一人民醫(yī)院2018 年4 月至2019 年10 月變應(yīng)性鼻炎患者120 例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取曲靖市第一人民醫(yī)院2018 年4 月至2019年10 月120 例變應(yīng)性鼻炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=60）及對(duì)照組（n=60）。兩組患者在年齡、性別、疾病類型一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，符合倫理學(xué)要求。

表1 兩組患者的臨床資料分析［n，（）］Tab.1 Clinical data analysis of the two groups of patients ［n，（）］

表1 兩組患者的臨床資料分析［n，（）］Tab.1 Clinical data analysis of the two groups of patients ［n，（）］

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[8]

（1）患者符合變應(yīng)性鼻炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）齡20～62 歲；（3）患者主要臨床表現(xiàn)為打噴嚏、清涕、鼻癢、鼻塞等，病程4 個(gè)月～9 a；（4）精神正常且無(wú)嚴(yán)重臟器功能損傷；（5）患者近2 周內(nèi)未進(jìn)行激素或相關(guān)治療，無(wú)藥物過(guò)敏史；（6）患者者依從性好，能夠嚴(yán)格按照治療方案進(jìn)行治療，隨訪配合度高；（7）患者知情同意，自愿參與本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）精神異?；颊?，嚴(yán)重肝腎心肺疾病患者；（2）合并鼻息肉、化膿性鼻炎或是其他鼻部疾病患者；（3）合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者；（4）合并免疫性疾病、惡性腫瘤患者；（5）長(zhǎng)期應(yīng)用激素或是相關(guān)免疫治療患者；（6）哺乳期或妊娠期患者。

1.4 方法

對(duì)照組給予皮下特異性免疫治療，治療方法如下：給予患者舌下含服粉塵螨滴劑，1 次/d。第1 周，采用總蛋白濃度為1 μg/mL 滴劑（1 號(hào)），第2 周采用10 μg/mL 滴劑（2 號(hào)），第3 周采用100 μg/mL 滴劑（3d），1、2、3 號(hào)滴劑每周劑量分別為1、2、3、4、6、8、10 滴。第4 周、第5 周采用總蛋白濃度為333 μg/mL（4 號(hào)），3 滴/d。第6～25 周采用總蛋白濃度1 000 μg/mL（5 號(hào)），2滴/d。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予丙酸氟替卡松鼻霧劑（葛蘭素史克惠康公司，H20130189，50 μg/噴，每鼻孔各2 噴，200 μg/次，1 次/d，患者在清晨使用。根據(jù)患者病情情況每天增加2 次，早晚各進(jìn)行1 次，最大劑量不超過(guò)4 噴/鼻孔。12周為一個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并比較2 組患者臨床效果、臨床癥狀評(píng)分、血清白介素-4（IL-4）、白介素-12（IL-12）、免疫球蛋白E（IgE）、不良反應(yīng)發(fā)生情況、鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表（RQLQ）[9]評(píng)分。

臨床效果評(píng)價(jià)：痊愈：患者主要臨床癥狀、體征完全消失，停藥半年之后未復(fù)發(fā)現(xiàn)象；有效：患者主要臨床癥狀、體征明顯達(dá)到改善，停藥半年后偶爾出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象；無(wú)效：患者臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至惡化。

臨床癥狀評(píng)分[10]：主要臨床癥狀4 項(xiàng)：鼻癢、鼻塞、噴嚏、流涕，次要臨床癥狀2 項(xiàng)：流淚、眼癢。采用視覺(jué)模擬法（VAS）[11]對(duì)臨床癥狀程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍未0-10 分，得分越高表示該項(xiàng)癥狀越嚴(yán)重.

免疫相關(guān)因子[12]：在患者治療前后分別抽取靜脈血，分離血清，檢測(cè)血清白介素-4（IL-4）、白介素-12（IL-12）、免疫球蛋白E（IgE）水平，均采用ELISA 測(cè)定。

不良反應(yīng)發(fā)生情況：鼻粘膜出血、關(guān)節(jié)疼痛、鼻腔干燥感。

鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表（RQLQ）評(píng)分：包括七個(gè)維度，分別為日常生活、睡眠、非鼻癥狀、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感。分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件包.服從正態(tài)分布，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，其中兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。全部計(jì)量結(jié)果都以（）表示。全部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)都采取雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者總有效率96.67%，對(duì)照組患者總有效率85.00%（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 2 組患者臨床癥狀評(píng)分比較

治療前，2 組患者在臨床癥狀評(píng)分方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2 組患者各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 2 組患者IL-4、IL-12、IgE 水平比較

治療前，2 組患者IL-4、IL-12、IgE 水平，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，2 組患者IL-4、IL-12、IgE 水平均顯著改善（P<0.05），其中，實(shí)驗(yàn)組患者IL-4、IgE 水平顯著低于對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組患者IL-12 水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

2.5 2 組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分比較

治療前，2 組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 兩組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），其中，實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表6。

表3 2 組患者臨床癥狀評(píng)分比較［（），分］Tab.3 A comparison of clinical symptom scores between the two groups ［（），scores］

表3 2 組患者臨床癥狀評(píng)分比較［（），分］Tab.3 A comparison of clinical symptom scores between the two groups ［（），scores］

與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

表4 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］Tab.4 A comparison of incidence of adverse reactions between the two groups ［n（%）］

表5 2 組患者IL-4、IL-12、IgE 水平比較（）Tab.5 The levels of il-4,il-12 and IgE were compared between the two groups （）

表5 2 組患者IL-4、IL-12、IgE 水平比較（）Tab.5 The levels of il-4,il-12 and IgE were compared between the two groups （）

與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

表6 2 組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分比較［（），分］Tab.6 Comparisons of RQLQ scores in the two groups ［（），scores］

表6 2 組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分比較［（），分］Tab.6 Comparisons of RQLQ scores in the two groups ［（），scores］

與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，該疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到患者日常生活質(zhì)量。變應(yīng)性鼻炎未鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)所導(dǎo)致的慢性炎癥病變，主要有常年性、季節(jié)性兩種。變應(yīng)性鼻炎發(fā)生的主要原因與環(huán)境、遺傳、免疫以及變應(yīng)原增加等因素關(guān)系密切[13]。目前，臨床上針對(duì)該疾病治療主要有以下四種方法：避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、外科治療、免疫治療[14]。避免接觸變應(yīng)原治療效果不佳，其主要原因在于變應(yīng)原往往不能夠徹底避免，藥物治療是目前較為普遍治療方法，但是迄今為止并沒(méi)有一種高效、快捷的根治性方法[15]。

舌下特異性免疫是一種新型免疫治療方法，這一種治療方法操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，但是，臨床實(shí)踐證實(shí)[16-17]，單純采用舌下特異性免疫治療變應(yīng)性鼻炎，其臨床效果達(dá)不到預(yù)期，且該治療方法用時(shí)較長(zhǎng)，患者治療依從性不高。鼻噴霧制劑使藥物能夠直接作用于患者鼻黏膜，患者通過(guò)鼻吸入激素大約30%的藥物能夠滯留在患者鼻腔黏膜進(jìn)而有效發(fā)揮藥理作用，價(jià)值鼻黏膜的血管相對(duì)豐富，在藥物吸入之后，能夠快速進(jìn)入患者血液循環(huán)系統(tǒng)，其余藥物則可以在鼻腔粘液纖毛系統(tǒng)的作用下，運(yùn)送到患者鼻咽部[18-19]。丙酸氟替卡松鼻腔噴霧劑屬第二代鼻用皮質(zhì)類固醇，是糖皮質(zhì)激素受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，能夠強(qiáng)效發(fā)揮局部抗感染、抗過(guò)敏的功效[20]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者總有效率96.67%，對(duì)照組患者總有效率85.00%（P<0.05），說(shuō)明采用丙酸氟替卡松鼻霧劑聯(lián)合皮下免疫治療變應(yīng)性鼻炎臨床效果得到顯著提高；治療前，兩組患者在臨床癥狀評(píng)分方面，差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均有所改善，差異顯著（P＜0.05），其中實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明采用丙酸氟替卡松鼻霧劑聯(lián)合皮下免疫治療變應(yīng)性鼻炎，能夠有效緩解患者臨床癥狀，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)；治療前，兩組患者IL-4、IL-12、IgE 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組患者IL-4、IL-12、IgE水平均顯著改善（P< 0.05），其中，實(shí)驗(yàn)組患者IL-4、IgE 水平顯著低于對(duì)照組患者，實(shí)驗(yàn)組患者IL-12 水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05），在免疫治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用丙酸氟替卡松鼻霧劑，該藥物的作用機(jī)制未抑制炎癥細(xì)胞因子，同時(shí)還能夠有效減少一氧化氮合酶的產(chǎn)生，減少鼻黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成，進(jìn)而大大緩解患者鼻腔黏膜血管擴(kuò)張、腺體高分泌效應(yīng)，進(jìn)而大大控制患者炎癥程度；實(shí)驗(yàn)組患者不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），采用丙酸氟替卡松鼻霧劑治療，其中70%的藥物通過(guò)鼻腔粘液纖毛系統(tǒng)的作用，運(yùn)送至患者鼻咽部，從而大大降低患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性高；治療前，兩組患者各項(xiàng)RQLQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），其中，實(shí)驗(yàn)組患者各項(xiàng)RQLQ 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明采用丙酸氟替卡松鼻霧劑聯(lián)合皮下免疫臨床效果顯著，在改善患者臨床癥狀的同時(shí)，還能夠提高患者日常生活質(zhì)量，從而有利于患者恢復(fù)。

綜上所述，丙酸氟替卡松鼻霧劑聯(lián)合皮下免疫臨床效果顯著，能夠有效緩解患者臨床癥狀，降低IL-4、IgE 水平，提高IL-12 水平，控制患者炎癥程度，能夠縮短患者病程，提高患者生活質(zhì)量，值得推廣。