蔡和倫，李 平，董 燕，陳俊文，董昭興

（1）湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北襄陽(yáng) 441000；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650101）

結(jié)核病仍是威脅全球人類健康的一大疾病，也是世界重大衛(wèi)生公共問(wèn)題之一。我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率居世界前列，活動(dòng)性肺結(jié)核患者數(shù)居世界第二位[1]。該病早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率較低，目前肺結(jié)核的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、細(xì)菌涂片、免疫及培養(yǎng)等。臨床的早期診斷及治療，多集中于涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，但對(duì)于涂片陰性患者，若采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行確診，陽(yáng)性率低，耗時(shí)長(zhǎng)[2]。因此，尋找快速、高效、準(zhǔn)確的診斷方法具有重要臨床意義。近年來(lái)，電子支氣管檢查作為肺部疾病的重要輔助檢查方法，通過(guò)肺泡灌洗液進(jìn)行Xpert 檢測(cè)，對(duì)診斷涂陰肺結(jié)核具有重要價(jià)值[3]。CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)（CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy）是一種獲取肺部外周病變組織的微創(chuàng)手術(shù)，是一種定位準(zhǔn)確、成功率高診斷方法[4]。利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增技術(shù)（Xpert MTB/RIF）作為一種較新型的結(jié)核病診斷技術(shù)[5]，以組織病理學(xué)作為標(biāo)準(zhǔn)，在敏感性、特異性、利福平耐藥方面均可作出較準(zhǔn)確的檢測(cè)。因此，本研究將探討經(jīng)皮肺穿刺活檢組織Xpert MTB/RIF 檢測(cè)技術(shù)在肺結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年4 月至2019 年11 月湖北省襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院及昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科入住的臨床高度疑似肺結(jié)核患者150 例，所有患者均進(jìn)行痰涂片及痰培養(yǎng)。所有入組患者臨床資料完整，取樣前均簽署知情同意書。根據(jù)胸部CT 提示病灶在肺內(nèi)的分布分為外周組（肺中外側(cè)帶）和中央組（肺內(nèi)側(cè)帶），外周組采用經(jīng)皮肺穿刺活檢獲取肺組織，中央組采用經(jīng)支氣管鏡獲取肺泡灌洗液，兩種方法獲取的樣本均進(jìn)行Xpert檢測(cè)。不同組所選取病例在年齡、性別、病程、Charlson 合并癥指數(shù)、肺功能FEVI 方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。疑似肺結(jié)核的納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）持續(xù)發(fā)熱超過(guò)2 周，伴或不伴體重減輕；（2）影像學(xué)診斷提示結(jié)核可能；（3）活動(dòng)性肺結(jié)核患者接觸史；（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；符合上述2個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn)可納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合行支氣管鏡檢查及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)患者。

1.2 經(jīng)皮肺穿刺獲取肺組織

經(jīng)皮肺穿刺患者通過(guò)西門子64 排肺CT 增強(qiáng)掃描檢查，術(shù)前了解病灶及周圍血管分布情況，明確穿刺方案。正確擺放體位，固定定位柵（用自制的定位柵，由COOK 公司生產(chǎn)的5F 導(dǎo)管截成10 cm×10 cm 長(zhǎng)，間隔0.5 cm 制成）。檢查時(shí)，根據(jù)術(shù)前CT 病灶位置取平、側(cè)、斜、仰臥位，以盡量保持穿刺針?lè)较蚺c水平方向垂直，以5 mm 層厚和5 mm 層間距進(jìn)行連續(xù)掃描，掃描時(shí)保持平靜呼吸狀態(tài)。為確定最佳穿刺點(diǎn)，掃描定位時(shí)將定位柵中間橫行導(dǎo)管與定位線保持垂直，分別測(cè)定定位點(diǎn)皮膚表面至胸膜、陰影近端、陰影遠(yuǎn)端的距離，及可能傾斜的角度。以穿刺點(diǎn)為中心行消毒、鋪巾、局麻后，使用Bard 同軸穿刺針（18G）進(jìn)行穿刺，穿刺針進(jìn)入皮膚及皮下組織，據(jù)術(shù)前掃描數(shù)據(jù)在同軸針尖到達(dá)胸膜、陰影近端、陰影內(nèi)預(yù)定深度時(shí)重復(fù)掃描確認(rèn)針尖到達(dá)預(yù)定位置，將穿刺針?lè)湃朊绹?guó)生產(chǎn)的Bard MG1522 活檢槍槍槽中，取出銳性針芯，置入同軸針中迅速按下活檢按鈕，對(duì)病灶性切割取材，切割長(zhǎng)度一般定于1.5 cm 或2.2 cm，一般重復(fù)取材3～4 次，間歇及終止穿刺針時(shí)均用鈍性針芯封堵同軸針。所取材組織一條于自然條件下快送Xpert MTB-RIF 檢測(cè)，另外2～3 條送組織病理學(xué)檢查，見圖1。

圖1 肺穿刺示意圖Fig.1 Representative charts of CT-guided percutaneous lung biopsy

1.3 支氣管鏡檢查獲取肺泡灌洗液

采用奧林巴斯CV290 電子支氣管鏡；指導(dǎo)患者采取合適體位，霧化吸入5～10 mL 濃度為2%的鹽酸利多卡因吸入麻醉。麻醉效果滿意后，將支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔，將呼吸道的分泌物盡量吸取干凈，進(jìn)入支氣管重點(diǎn)部位探查完畢后將支氣管鏡送至病變陰影部位的相應(yīng)開口處，取100 mL溫度37℃的無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行分次、反復(fù)灌洗，每次灌洗量20 mL 左右，灌洗結(jié)束收集灌洗液行Xpert MTB/RIF 檢測(cè)。

1.4 MTB 涂片及培養(yǎng)

一次性吸管吸取少許無(wú)菌標(biāo)本采集管中的標(biāo)本涂于載玻片上進(jìn)行熒光染色，置光學(xué)顯微鏡下觀察技術(shù)，以每50 個(gè)視野抗酸桿菌≥3 條為陽(yáng)性。所有均患者進(jìn)行BACTEC MGIT 960 液體培養(yǎng)。

1.5 Xpert MTB/RIF 檢測(cè)

將標(biāo)本與含氫氧化鈉及異丙醇的處理液常規(guī)按1:2 比例混合震蕩，室溫靜置15 min，再將混合液轉(zhuǎn)移至一次性多室塑料反應(yīng)盒中，置于Gene Xpert 檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)Cepheid 公司）進(jìn)行全自動(dòng)檢測(cè)，約120 min 即可在檢測(cè)軟件窗口直接讀取結(jié)果。

1.6 質(zhì)量控制

采用多項(xiàng)措施控制治療，避免污染及盡可能減少假陽(yáng)性或假陰性：（1）消化、涂片及培養(yǎng)等過(guò)程均在生物安全柜中進(jìn)行；（2）每一樣本處理完畢后及時(shí)乙醇消毒，必要時(shí)更換手套，定期紫外線消毒。

1.7 觀察指標(biāo)

計(jì)算兩組的陽(yáng)性率、靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

150 例入選患者，其中4 例患者臨床資料不全或Xpert MTB/RIF 檢測(cè)無(wú)效予以排除，納入146 例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，男性患者82 例（占56.2%），女性患者64 例（占43.8%）；其中，外周組即經(jīng)皮肺穿刺組織活檢組72 例（男38 例，女34 例），中央組即經(jīng)支氣管鏡檢查支氣管肺泡灌洗液組74 例（男44 例，女30 例）。平均年齡（33.8±17.2）歲。依據(jù)結(jié)核病原學(xué)、組織病理學(xué)、影像學(xué)或診斷性抗癆治療有效支持臨床診斷為肺結(jié)核樣本106例，非結(jié)核樣本40 例，見表1。

2.2 各類樣本的檢出情況

經(jīng)皮肺穿刺組織活檢樣本72 例，熒光涂片陽(yáng)性42 例，液體培養(yǎng)陽(yáng)性54 例，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陽(yáng)性47 例；液體培養(yǎng)陰性18 例，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陽(yáng)性7 例，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陰性11 例；肺組織Xpert MTB 與痰培養(yǎng)相比，陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

經(jīng)支氣管鏡檢查肺泡灌洗液樣本74 例，熒光涂片陽(yáng)性45 例，液體培養(yǎng)陽(yáng)性57 例，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陽(yáng)性49 例；液體培養(yǎng)陰性17 例，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陽(yáng)性9 例，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)陰性8 例，支氣管肺泡灌洗液Xpert MTB 與痰培養(yǎng)相比，陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表3。

表1 肺結(jié)核與非肺結(jié)核患者一般情況［n（%）］Tab.1 The general data of tuberculosis and non-pulmonary tuberculosis patients ［n（%）］

表2 經(jīng)皮肺穿刺樣本Xpert 檢測(cè)結(jié)果（n=72）Tab.2 The findings of Xpert for percutaneous lung puncture samples （n=72）

表3 經(jīng)支氣管鏡檢查肺泡灌洗液Xpert 檢測(cè)結(jié)果（n=74）Tab.3 The result of Xpert in Alveolar lavage fluid by bronchoscopy （n=74）

2.3 兩種取材方法診斷MTB 的價(jià)值分析

經(jīng)皮肺穿刺組織活檢Xpert MTB 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為：87.04%、61.11%和80.56%；經(jīng)支氣管鏡檢查肺泡灌洗液Xpert MTB 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性分別為：85.96%、47.59%和77.03%，兩種方法的準(zhǔn)確性相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4 經(jīng)皮肺穿刺操作的并發(fā)癥

表4 兩種取材方法診斷肺結(jié)核的價(jià)值分析（%）Tab.4 The analysis of the two methods for diagnosing pulmonary tuberculosis （%）

在72 例經(jīng)皮肺穿刺病例中，28 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中出現(xiàn)氣胸的有9 例（12.5%），出血的有4 例（5.6%），15 例（20.8%）患者出現(xiàn)傷口處疼痛在術(shù)后第2 天減輕，第3 天基本消失。氣胸者多為少量氣胸（肺組織壓縮面積約10%），均可通過(guò)吸氧自行吸收，出血者量不大，無(wú)明顯生命體征變化。

3 討論

目前，臨床診斷肺結(jié)核主要通過(guò)病原學(xué)及典型胸部影像學(xué)檢查，但病原學(xué)痰抗酸桿菌涂片、痰抗酸培養(yǎng)易受到標(biāo)本獲取、患者間斷性排菌、結(jié)核菌數(shù)量級(jí)別等因素的影響，導(dǎo)致敏感度較低，且耗時(shí)較長(zhǎng)，與臨床結(jié)核病快速診斷的要求存在一定差距[2]；肺部影像學(xué)主觀性影響較大。本研究經(jīng)皮肺活檢與將Xpert 檢測(cè)技術(shù)結(jié)合，為肺結(jié)核病的檢測(cè)開創(chuàng)了新途徑。隨著CT 掃描速度提高、輔以激光定位線準(zhǔn)確定位，引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)的應(yīng)用范圍及臨床價(jià)值日益提高，并安全應(yīng)用于肺部實(shí)性病變、毛玻璃樣結(jié)節(jié)病灶，乃至肺部廣泛間質(zhì)性肺疾病的診治中，其活檢陽(yáng)性率可達(dá)88.0%～96.2%，其大結(jié)節(jié)病灶較小病灶，肺周圍病灶較肺門中央?yún)^(qū)病灶易取材和確診[7-9]。

本研究72 例取材成功率100%（72/72），穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率38.9%（28/72），無(wú)致死性并發(fā)癥。在所有選取病例中，穿刺均使用18G 切割穿刺針，為保證穿刺的準(zhǔn)確性與同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，以下環(huán)節(jié)及手術(shù)技巧非常重要：手術(shù)病例必須行肺CT 增強(qiáng)掃描，明確病灶與血管位置關(guān)系，以便計(jì)算最佳角度及深度；選擇最近穿刺路徑的體位，盡量不要通過(guò)葉間裂，減少氣胸及血胸的發(fā)生；穿刺結(jié)束觀察有無(wú)咯血及呼吸困難；手術(shù)結(jié)束10 min 后再次掃描觀察；CT 室要備有氧氣、監(jiān)護(hù)設(shè)備、切開縫合包、閉式胸腔引流包，做好應(yīng)急預(yù)案。

Gene Xpert 實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)，采用的是巢式實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)體外診斷方法，采用了一次性試劑盒，并由系統(tǒng)自動(dòng)完成核酸的提取、擴(kuò)增，目標(biāo)序列的檢測(cè)等全部步驟。相比傳統(tǒng)的PCR 方法，具有操作簡(jiǎn)便、生物安全性高、檢測(cè)過(guò)程不易受干擾、速度快等優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道稱Xpert MTB/RIF 在結(jié)核性胸膜炎中診斷的敏感性及特異性均較高，提示可作為早期診斷的指標(biāo)[10]。有關(guān)Xpert MTB/RIF 在肺外結(jié)核中的診斷價(jià)值研究中發(fā)現(xiàn)，其對(duì)膿液、糞便及尿液靈敏度、特異度均較高，而對(duì)于漿膜腔積液及腦脊液不具有優(yōu)勢(shì)[6]，這種觀點(diǎn)也被另一文章支持[11]。國(guó)內(nèi)段月庭等[3]報(bào)道在涂片陰性的肺結(jié)核患者，采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法聯(lián)合肺泡灌洗液結(jié)核菌Xpert 檢測(cè)具有重要價(jià)值。來(lái)自尼泊爾的一項(xiàng)橫斷面研究證實(shí)，Xpert MTB/RIF 檢測(cè)對(duì)當(dāng)?shù)赝筷幏谓Y(jié)核的診斷及治療具有一定的指導(dǎo)意義[12]。也有學(xué)者[13]提出檢測(cè)結(jié)核患者外周血腫瘤壞死因子（TNF-α）及干擾素-γ （IFN-γ）水平聯(lián)合T 細(xì)胞斑點(diǎn)免疫試驗(yàn)，可區(qū)分現(xiàn)癥感染與隱性感染。Xpert MTB/RIF 檢測(cè)試劑盒能檢測(cè)樣本中的結(jié)核桿菌和與利福平耐藥相關(guān)的rpoB 基因，主要針對(duì)rpoB 基因的81bp 中部分區(qū)域設(shè)計(jì)探針[14]，而95%的MTB 耐RIP 主要突變位點(diǎn)是rpoB 基因中507～533 位的27 個(gè)氨基酸[15]。能對(duì)耐多藥患者進(jìn)行初篩，具有很高的敏感性和特異性。目前，耐藥結(jié)核病仍是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)估計(jì)，82%為耐多藥結(jié)核病患者，而研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治是其中最重要的原因。文中對(duì)于痰培養(yǎng)及Xpert MTB 均為陰性的病例，以肺惡性腫瘤為多，其他如隱球菌、結(jié)節(jié)病等[16]，本研究中結(jié)核病患者不論是經(jīng)皮肺穿刺組織還是支氣管鏡肺泡灌洗液獲取樣本進(jìn)行Xpert 檢測(cè)的靈敏度均較高，但特異度有待提高，且與以往的研究報(bào)道特異度稍低，考慮可能與筆者未對(duì)Xpert 的值進(jìn)行亞組分析，Xpert MTB 的結(jié)果分為高、中、低、極低及未檢出，在極低標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，假陽(yáng)性很高[17]；此外需擴(kuò)大樣本量。

綜上所述，疑似結(jié)核病肺部陰影在肺外周的患者在CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢組織聯(lián)合Xpert MTB/RIF 檢測(cè)不僅快速，靈敏性、特異度、準(zhǔn)確率高，且合理、安全、微創(chuàng)。一方面CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是充分利用影像學(xué)優(yōu)勢(shì)的穿刺方法，避免了常規(guī)CT、B 超等檢查技術(shù)的缺點(diǎn)，有效利用圖像高分辨率避免圖像重疊，結(jié)合當(dāng)前Xpert 先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)，對(duì)肺部占位性結(jié)核病變的快速、準(zhǔn)確、安全診治有顯著效果，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。