馬 潤(rùn)，陳孝紅，沈秀芬，陶 淑

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650101）

在我國(guó)腦卒中是首位致殘和致死的原因，給人們的健康帶來(lái)了極大的危害[1]。腦卒中（Stroke）是各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂而造成的一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，又稱腦血管意外，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，約占全部腦卒中的70%，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高及并發(fā)癥多的特點(diǎn)[2]，高血壓、血脂異常、血糖紊亂以及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化等是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素[3]。

血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是磷脂酶超家族中的亞型之一，目前在多個(gè)研究中顯示Lp-PLA2 是預(yù)測(cè)血管炎癥和動(dòng)脈粥樣硬化及其發(fā)展的敏感指標(biāo)[4]，而腦部動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。本文通過分析缺血性腦卒中患者血清中Lp-PLA2、同型半胱氨酸、超敏C 反應(yīng)蛋白及血脂等指標(biāo)的變化，研究評(píng)估其在缺血性腦卒中輔助診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018 年6 月至2019 年8 月門診和住院患者缺血性腦卒中329例，男171 例，女158 例，年齡21～91 歲，平均（63.03±13.73）歲，所有病例均符合2014 年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。原發(fā)性高血壓578 例，男296 例，女282例，年齡24～ 98 歲，平均（61.27±13.33）歲，所有病例均符合2010 年中國(guó)高血壓防治指南原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。缺血性腦卒中、原發(fā)性高血壓患者均排除惡性腫瘤、貧血、嚴(yán)重肝臟疾病、近期感染以及近一個(gè)月內(nèi)服用降脂藥物。同期選取在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行體檢的健康體檢者100 例作為健康對(duì)照組，男50 例，女50 例，年齡20～85 歲，平均（61.02±14.92）歲，排除心、腦、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.2 試劑與儀器

Lp-PLA2 采用安徽伊普諾康生物技術(shù)股份有限公司提供的Lp-PLA2 試劑；膽固醇 （total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerid，TG）及超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）采用美國(guó)雅培公司的原裝配套試劑；高密度脂蛋白（tigh density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）采用日本和光純藥株式會(huì)社原裝試劑；同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）采用北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司試劑。上述項(xiàng)目均在美國(guó)雅培C16000 全自動(dòng)生化分析儀上完成檢測(cè)。

1.3 標(biāo)本采集和檢測(cè)方法

采集研究對(duì)象清晨空腹12 h 以上的靜脈血3 mL，以3 000 r/min 速度，離心15 min 分離血清。當(dāng)日以酶法測(cè)定TC，以磷酸甘油氧化法測(cè)定TG，以免疫透射比濁法測(cè)定hs-CRP，以直接測(cè)定-抗體阻礙法測(cè)定HDL-C，以直接測(cè)定-選擇保護(hù)法測(cè)定LDL-C，以酶循環(huán)法測(cè)定HCY。另留取1mL血清放置-70℃冰箱冷凍保存，分批次采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定研究對(duì)象Lp-PLA2 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 軟件及Microsoft Excel 2003 軟件進(jìn)行描述性分析和統(tǒng)計(jì)推斷。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析（F檢驗(yàn)），組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺血性腦卒中患者的相關(guān)影響因素分析采用多因素二元Logistic 回歸分析。比較研究對(duì)象不同生化指標(biāo)的敏感性，特異性及診斷效能，通過繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，并計(jì)算出各個(gè)指標(biāo)的曲線下面積（area under curve，AUC）。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組研究對(duì)象人群間的年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。原發(fā)性高血壓組、缺血性腦卒中組體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 健康對(duì)照組、原發(fā)性高血壓組、缺血性腦卒中組一般資料比較（）Tab.1 A comparison of general data between healthy control group,essential hypertension group and ischemic stroke group （）

表1 健康對(duì)照組、原發(fā)性高血壓組、缺血性腦卒中組一般資料比較（）Tab.1 A comparison of general data between healthy control group,essential hypertension group and ischemic stroke group （）

與健康對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.2 三組血清中Lp-PLA2、HCY、hs-CRP 及血脂水平分析

在健康對(duì)照組、原發(fā)性高血壓組及缺血性腦卒中組三組研究對(duì)象中，血清Lp-PLA2 檢測(cè)結(jié)果呈逐步升高趨勢(shì)，HDL-C 呈下降趨勢(shì)，而HCY、hs-CRP、TC、TG 及LDL-C 在各組中的變化趨勢(shì)與Lp-PLA2 一致，多組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。同時(shí)組間兩兩比較，在缺血性腦卒中組中Lp-PLA2、HCY、hs-CRP、TC 及TG 明顯高于其他兩組，LDL-C 明顯高于健康對(duì)照組，HDL-C 明顯低于健康對(duì)照組（P< 0.05）；在原發(fā)性高血壓組中HCY、hs-CRP、TC、TG 及LDL-C明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 Lp-PLA2 等指標(biāo)在缺血性腦卒中組與其他各組檢測(cè)結(jié)果比較（）（1）Tab.2 Comparisons of Lp-PLA2 and other indicators in the ischemic stroke group with other groups （）（1）

表2 Lp-PLA2 等指標(biāo)在缺血性腦卒中組與其他各組檢測(cè)結(jié)果比較（）（1）Tab.2 Comparisons of Lp-PLA2 and other indicators in the ischemic stroke group with other groups （）（1）

與健康對(duì)照組比較，▲P<0.05；與原發(fā)性高血壓組比較，*P<0.05。

表2 Lp-PLA2 等指標(biāo)在缺血性腦卒中組與其他各組檢測(cè)結(jié)果比較（）（2）Tab.2 Comparisons of Lp-PLA2 and other indicators in the ischemic stroke group with other groups （）（2）

表2 Lp-PLA2 等指標(biāo)在缺血性腦卒中組與其他各組檢測(cè)結(jié)果比較（）（2）Tab.2 Comparisons of Lp-PLA2 and other indicators in the ischemic stroke group with other groups （）（2）

與健康對(duì)照組比較，▲P<0.05；與原發(fā)性高血壓組比較，*P<0.05。

2.3 缺血性腦卒中組患者的多因素Logistic 分析

以原發(fā)性高血壓組數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將缺血性腦卒中組與原發(fā)性高血壓組通過組間比較分析篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)Lp-PLA2、HCY、hs-CRP、TC 及TG 作為自變量，是否患缺血性腦卒中為因變量，采用多因素二元Logistic 回歸分析。在原發(fā)性高血壓患者中血清Lp-PLA2、hs-CRP、HCY 及TC 濃度水平是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表3。

表3 缺血性腦卒中預(yù)測(cè)指標(biāo)的Logistic 回歸分析（）Tab.3 Logistic regression analysis of predictive indexes of ischemic stroke （）

表3 缺血性腦卒中預(yù)測(cè)指標(biāo)的Logistic 回歸分析（）Tab.3 Logistic regression analysis of predictive indexes of ischemic stroke （）

2.4 Lp-PLA2 等生化指標(biāo)在缺血性腦卒中患者中的診斷價(jià)值

以原發(fā)性高血壓組數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將通過多因素Logistic 分析篩查出的缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Lp-PLA2、hs-CRP、HCY 及TC，繪制出缺血性腦卒中患者的ROC 曲線，計(jì)算Lp-PLA2 等生化指標(biāo)的曲線下面積（AUC），各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）。通過ROC 曲線分析得到Y(jié)ouden 指數(shù)的最大值，該最大值對(duì)應(yīng)的cut-off 值即為缺血性腦卒中患者血清Lp-PLA2 等生化指標(biāo)的臨界值。缺血性腦卒中患者血清中Lp-PLA2、hs-CRP、HCY 及 TC 的 AUC 分 別 為 （0.736，0.659，0.657，0.610），對(duì)缺血性腦卒中診斷特異性分別為（80.4%，75.7%，62.1%，56.9%）。其中Lp-PLA2 檢測(cè)的曲線下面積（AUC=0.736）最大，特異性也最高（80.4%），提示Lp-PLA2 的檢測(cè)在缺血性腦卒中的診斷中有較高的價(jià)值，同時(shí)通過Youden 指數(shù)分析得到缺血性腦卒中患者Lp-PLA2 的臨界值為196.96 ng/mL，見表4、圖1。

表4 比較LP-PLA2 等指標(biāo)在診斷缺血性腦卒中的診斷效能Tab.4 A comparison of the diagnostic efficacy of LP-PLA2 and other indicators in the diagnosis of ischemic stroke

圖1 Lp-PLA2 等指標(biāo)對(duì)缺血性腦卒中的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of Lp-PLA2 and other indicators in diagnosis of ischemic stroke

3 討論

根據(jù)2016 年版的《中國(guó)成人血脂血異常防治指南》[7]推薦，當(dāng)HDL-C 小于1.00 mmol/L 時(shí)，該指標(biāo)列為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，而在本研究中三個(gè)研究組的HDL-C 均大于1.00 mmol/L，故未將該指標(biāo)納入Logistic 回歸分析。

腦卒中由于其高發(fā)病率、高致殘致死率、高復(fù)發(fā)率給人們?nèi)罕姷纳硇慕】祹?lái)了極大的危害，通過積極控制導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素是是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵，也是減少腦卒中復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。大量臨床研究表明，缺血性腦卒中的重要病理基礎(chǔ)是腦部動(dòng)脈粥樣硬化，氧化應(yīng)激以及炎性反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中起到了關(guān)鍵作用，動(dòng)脈粥樣硬化與許多炎性因子顯著相關(guān)[8]。Lp-PLA2 在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中表達(dá)上調(diào)，并且能水解氧化低密度脂蛋白中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)，進(jìn)而產(chǎn)生多種致動(dòng)脈粥樣硬化作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和內(nèi)皮功能異常[9]。hs-CRP 是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，在發(fā)生炎癥或一些組織損傷時(shí)其濃度會(huì)非特異性升高。有研究表明[10]，在缺血性腦卒中患者中缺血病灶體積越大，hs-CRP 水平會(huì)越高，hs-CRP 水平與卒中嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。HCY 是蛋氨酸代謝產(chǎn)生的一種含硫氨基酸，血液中增高的HCY 能夠刺激血管壁引起動(dòng)脈血管的損傷，從而導(dǎo)致炎癥和血管壁的斑塊形成，大量研究顯示，高HCY 水平是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。在血脂代謝中，由于脂代謝紊亂所致的動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積是動(dòng)脈粥樣硬化的主要機(jī)制之一，而動(dòng)脈粥樣硬化最終導(dǎo)致的狹窄與缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[12]。

本研究分析了缺血性腦卒中患者的年齡、Lp-PLA2、hs-CRP、HCY、TG、TC、LDL-C 及HDL-C 水平與原發(fā)性高血壓患者及健康對(duì)照者的差異，結(jié)果顯示在缺血性腦卒中患者中Lp-PLA2、HCY、hs-CRP、TC 及TG 濃度水平明顯高于健康對(duì)照組和原發(fā)性高血壓組。由此可見，上述指標(biāo)的異常對(duì)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)具有一定的價(jià)值，和一些研究結(jié)果相一致[13-14]。本研究中原發(fā)性高血壓患者的Lp-PLA2、HCY、hs-CRP 及TC 水平是發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這說(shuō)明在原發(fā)性高血壓患者中當(dāng)上述指標(biāo)異常時(shí)提示罹患缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，ROC 曲線顯示hs-CRP、HCY、TC 在缺血性腦卒中患者中的診斷效能都較差，AUC 分別為（0.659，0.657，0.610），診斷特異性也較低，分別為（75.7%，62.1%，56.9%），不適合作為缺血性腦卒中診斷的理想血清標(biāo)志物。Lp-PLA2 作為一種新型的血管炎性標(biāo)記分子，在本研究多因素Logistic 回歸分析中發(fā)現(xiàn)它是缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與傳統(tǒng)血脂指標(biāo)、HCY 及hs-CRP 相比，Lp-PLA2 也有較高的診斷效能 （AUC=0.736）和診斷特異性（80.4%），由此可見，Lp-PLA2 在缺血性腦卒中的診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。通過ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者Lp-PLA2 的臨界值為196.96 ng/mL，與一些已公開的報(bào)道不一致[15]，這可能與不同研究者所采用的方法學(xué)或試劑廠家不同所致。目前市場(chǎng)上Lp-PLA2 項(xiàng)目的檢測(cè)試劑較雜，檢測(cè)方法也多不一樣，這在一定程度導(dǎo)限制了Lp-PLA2 在臨床診療中的推廣和應(yīng)用[16-17]。

綜上所述，缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展是多因素作用的結(jié)果，主要與高血壓、血脂代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥等密切相關(guān)。在原發(fā)性高血壓患者中Lp-PLA2 是缺血性腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原發(fā)性高血壓患者血清Lp-PLA2 水平可以預(yù)測(cè)缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但Lp-PLA2 檢測(cè)方法的規(guī)范化是目前該項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中亟待解決的問題。同時(shí)基于HCY、hs-CRP、TC 及TG與缺血性腦卒中患者具有一定的相關(guān)性，因此為防止腦卒中的發(fā)生，控制患者血壓、血清Lp-PLA2、HCY、hs-CRP、TC 及TG 的水平是目前行之有效的方法。