付雨桐，李彥南，孫 雨，祝 暢，何 影，楊 志，姚黎清

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部，云南昆明 650101）

雙重任務(wù)訓(xùn)練（dual task，DT）是指兩個(gè)目標(biāo)不同的任務(wù)同時(shí)執(zhí)行，指在保持姿勢控制的同時(shí)，進(jìn)行兩種運(yùn)動和/或認(rèn)知活動的訓(xùn)練。卒中后患者常伴隨不可逆性的神經(jīng)功能缺陷，可導(dǎo)致軀體、認(rèn)知、心理等多項(xiàng)功能障礙，影響生活質(zhì)量，甚至生活不能自理從而很難重返社會[1-5]。單一任務(wù)訓(xùn)練效果有限且時(shí)間漫長。DT 訓(xùn)練中認(rèn)知功能和運(yùn)動功能之間的相互促進(jìn)作用被認(rèn)為是改善患者整體功能的必要條件，是實(shí)現(xiàn)卒中患者康復(fù)目標(biāo)的重要因素[6]。亞急性期是腦卒中患者恢復(fù)功能的關(guān)鍵時(shí)期，但是目前關(guān)于腦卒中患者DT 訓(xùn)練的研究并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，DT 訓(xùn)練對腦卒中亞急性期患者的作用尚不明晰。本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證DT 訓(xùn)練對于腦卒中亞急性期患者的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018 年4 月至2020 年1 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部的門診及住院部亞急性期腦卒中患者30 例。隨機(jī)分配在DT 組15 例，受試者平均年齡為（52.27±12.7）歲，平均發(fā)病時(shí)間為（1.88±0.97）月，男12 例，女3 例；7 例是出血患者，8 例是梗塞患者；病灶位于左側(cè)有11 例，位于右側(cè)4 例。認(rèn)知功能平均得分（24.3±3.18）分，平衡功能平均得分（36.87±5.25）分。ST 組15 例，受試者平均年齡為（50.73±13.38）歲，平均發(fā)病時(shí)間為（2.24±1.41）月，男10 例，女5 例。6 例是出血患者，9 人是梗塞患者。病灶位于左側(cè)有9 例，位于右側(cè)6 例，認(rèn)知功能平均得分（24.00±3.16）分，平衡功能平均得分（36.67±8.2）分。實(shí)驗(yàn)組與對照組受試者基本信息見表1。兩組的年齡指標(biāo)、發(fā)病時(shí)間、性別、腦卒中類型、認(rèn)知、平衡的基線水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組各項(xiàng)條件均具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《中國腦血管病防治指南》[7]，由專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)患者臨床癥狀和影像學(xué)檢查（MRI 或CT）確診；（2）年齡大于18 歲；（3）首次發(fā)??；（4）發(fā)病時(shí)間大于1 個(gè)月小于6 個(gè)月；（5）患者意識清楚；（6）無其他顱內(nèi)病變及精神疾?。唬?）能夠理解并遵從治療師的指令；（8）MMSE≥21 分；（9）BBS≥20；（10）受試者同意參加實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重的未校正的視聽覺障礙；（2）嚴(yán)重的肌肉骨骼疾?。ㄈ缃刂?；（3）嚴(yán)重的心血管疾病以至于影響參加運(yùn)動訓(xùn)練；（4）失語癥; （5）既往患其他腦部疾病或有腦部手術(shù)史。

1.4 治療方法

30 名受試者隨機(jī)分配到DT 訓(xùn)練和ST 訓(xùn)練組。在干預(yù)前后，所有患者訓(xùn)練耐受性良好，沒有不良事件或疲勞對康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生負(fù)面影響。

受試者的治療頻率為6 次/ 周，40～50 min/次，總計(jì)3 周（住院周期）。常規(guī)的物理治療主要為ST 的康復(fù)訓(xùn)練，包括：轉(zhuǎn)移、肌力、牽伸、平衡、協(xié)調(diào)、步態(tài)訓(xùn)練等。

DT 訓(xùn)練的內(nèi)容包括：運(yùn)動計(jì)劃由熱身及主要運(yùn)動組成。

熱身活動主要為全身各個(gè)節(jié)段的伸展運(yùn)動，頭頸部、軀干、上肢和下肢的徒手及借助一定的輔助工具進(jìn)行拉伸，大概持續(xù)10 min 的時(shí)間。

主要運(yùn)動包括主要任務(wù)和次要任務(wù)，主要任務(wù)采用步行或平衡訓(xùn)練，次要任務(wù)采用上肢運(yùn)動或認(rèn)知訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)雙重任務(wù)訓(xùn)練手冊選擇，由治療師根據(jù)患者表現(xiàn)，調(diào)整訓(xùn)練難度級別。本研究的實(shí)驗(yàn)組受試者進(jìn)行DT 訓(xùn)練的圖片，見圖1，圖2。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組受試者基本信息［n（%），（）］Tab.1 Basic information of subjects in the experimental group and control group ［n（%），（）］

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組受試者基本信息［n（%），（）］Tab.1 Basic information of subjects in the experimental group and control group ［n（%），（）］

圖1 受試者進(jìn)行運(yùn)動-認(rèn)知DT 訓(xùn)練Fig.1 Subjects underwent movement-cognitive DT training

1.5 效果評價(jià)

（1）簡易智力狀況檢查法MMSE，對腦卒中患者進(jìn)行認(rèn)知障礙初篩；（2）FMA 用于評估腦卒中后患者的運(yùn)動功能情況平衡功能評估；（3）Berg平衡量表用于評價(jià)腦卒中患者的平衡；（4）MBI評價(jià)獨(dú)立生活能力水平；（5）HAMD 評定抑郁狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS Statistics23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析。分類資料采用例數(shù)表示，分類資料間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料服從正太分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后比較用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 受試者進(jìn)行運(yùn)動-運(yùn)動DT 訓(xùn)練Fig.2 Subjects'exercise -exercise DT training

2 結(jié)果

2.1 受試者訓(xùn)練前基線水平

DT 實(shí)驗(yàn)組運(yùn)動功能平均得分（78.07±8.56）分，改良生活指數(shù)平均得分（66.67±9.76）分，抑郁水平平均得分（4.97±2.15）分。

ST 對照組運(yùn)動功能平均得分（74.73±10.11）分，改良生活指數(shù)平均得分（66.33±10.62）分，抑郁水平平均得分（2.87±1.64）分。

各組經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析均得（P>0.05），得出兩組的認(rèn)知功能、平衡功能、運(yùn)動功能、日常生活活動能力和抑郁情緒的基線水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組各項(xiàng)條件均具有可比性，見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組受試者訓(xùn)練前得分比較［（），分］Tab.2 Baseline levels of subjects in the experimental group and control group before training ［（），scores］

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組受試者訓(xùn)練前得分比較［（），分］Tab.2 Baseline levels of subjects in the experimental group and control group before training ［（），scores］

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組訓(xùn)練前后研究結(jié)果

2.2.1 治療前后兩組認(rèn)知功能比較兩組患者訓(xùn)練后認(rèn)知功能評分均高于治療前（P<0.01），但是訓(xùn)練后兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.2.2 治療前后兩組平衡功能比較兩組患者訓(xùn)練后平衡功能評分均高于治療前（P<0.05），訓(xùn)練后兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且DT組高于ST 組，差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表4。

2.2.3 治療前后兩組運(yùn)動功能比較兩組患者訓(xùn)練后運(yùn)動功能評分均高于治療前（P<0.001），訓(xùn)練后兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且DT 組高于ST 組，差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表5。

2.2.4 治療前后兩組日常生活活動能力比較兩組患者訓(xùn)練后日常生活活動能力均高于治療前（P< 0.001），訓(xùn)練后兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且DT 組高于ST 組，差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表6。

2.2.5 治療前后兩組抑郁水平比較兩組患者訓(xùn)練后抑郁水平均低于治療前（P<0.001），訓(xùn)練后兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表7。

表3 兩組受試者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能（MMSE）評分比較［（），分］Tab.3 A comparison of cognitive function (MMSE) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表3 兩組受試者訓(xùn)練前后認(rèn)知功能（MMSE）評分比較［（），分］Tab.3 A comparison of cognitive function (MMSE) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表4 兩組受試者訓(xùn)練前后平衡功能（BBS）評分比較［（），分］Tab.4 A comparison of balance function (BBS) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表4 兩組受試者訓(xùn)練前后平衡功能（BBS）評分比較［（），分］Tab.4 A comparison of balance function (BBS) scores between the two groups before and after training［（），scores］

表5 兩組受試者訓(xùn)練前后運(yùn)動功能（FMA）評分比較［（），分］Tab.5 A comparison of FMA scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表5 兩組受試者訓(xùn)練前后運(yùn)動功能（FMA）評分比較［（），分］Tab.5 A comparison of FMA scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表6 兩組受試者訓(xùn)練前后日常生活活動能力（MBI）評分比較［（），分］Tab.6 A comparison of MBI scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表6 兩組受試者訓(xùn)練前后日常生活活動能力（MBI）評分比較［（），分］Tab.6 A comparison of MBI scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表7 兩組受試者訓(xùn)練前后抑郁水平（HAMD）評分比較［（），分］Tab.7 A comparison of HAMD scores between the two groups before and after training ［（），scores］

表7 兩組受試者訓(xùn)練前后抑郁水平（HAMD）評分比較［（），分］Tab.7 A comparison of HAMD scores between the two groups before and after training ［（），scores］

3 討論

本研究使用Berg 平衡量表評價(jià)受試者平衡功能，發(fā)現(xiàn)兩組的平衡功能提高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且DT 訓(xùn)練組卒中患者平衡分?jǐn)?shù)的改善優(yōu)于ST 訓(xùn)練組（P<0.001）。雖然ST 組也能改善平衡功能，但是結(jié)果表明DT 組效果更優(yōu)。因?yàn)镈T 訓(xùn)練能夠更好地在真實(shí)場景中選擇動作，豐富的環(huán)境和場景誘導(dǎo)的神經(jīng)可塑性對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的影響更有益[8]，可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生可塑性[9]，促進(jìn)個(gè)體的個(gè)性化訓(xùn)練。本研究的平衡訓(xùn)練通過綜合視覺、體感和前庭系統(tǒng)之間的復(fù)雜交互作用，控制不同身體節(jié)段之間的關(guān)系，以及利用與重力、身體和有關(guān)的空間環(huán)境，增加難度。根據(jù)受試者所需的行為和認(rèn)知需求與不同的認(rèn)知域的認(rèn)知任務(wù)相結(jié)合。使用所有認(rèn)知域可能為患者提供更準(zhǔn)確的日常生活表征，更準(zhǔn)確地促進(jìn)卒中患者的認(rèn)知和平衡缺陷及其相互作用[10]。因此可通過強(qiáng)化的、以任務(wù)為導(dǎo)向的DT 訓(xùn)練來提高感覺、平衡和認(rèn)知技能，促進(jìn)運(yùn)動學(xué)習(xí)策略，并優(yōu)化康復(fù)過程。

本研究兩組受試者訓(xùn)練后FMA 評分與訓(xùn)練前相比均有改善（P<0.05），不可否認(rèn)，ST 訓(xùn)練對卒中的運(yùn)動功能有效改善，但是DT 訓(xùn)練更具優(yōu)勢。因?yàn)镾T 運(yùn)動訓(xùn)練通常是是高度重復(fù)和單調(diào)的，導(dǎo)致個(gè)人動機(jī)降低，對康復(fù)計(jì)劃的遵從性降低[11]，對于患者的運(yùn)動表現(xiàn)改善效果有限。因此，DT 訓(xùn)練干預(yù)措施以促進(jìn)中風(fēng)后認(rèn)知和運(yùn)動功能的同步恢復(fù)就更加重要[12]，且更豐富的環(huán)境下有利于促進(jìn)皮質(zhì)重塑的速度與技能習(xí)得的速度[13]。通過DT 訓(xùn)練，在步行、跨越障礙物的同時(shí)，增加上肢的拋接球運(yùn)動、認(rèn)知需求等多項(xiàng)任務(wù)，為患者盡量營造真實(shí)生活中的步行環(huán)境，能夠提高患者與環(huán)境的互動效果，增強(qiáng)訓(xùn)練的動機(jī)水平[14]，保持在復(fù)雜環(huán)境中執(zhí)行技能所需的靈活性，從而可提高患者的運(yùn)動功能水平。

綜上所述，亞急性期的腦卒中患者進(jìn)行DT 訓(xùn)練后，受試者的平衡功能、運(yùn)動功能及生活能力的提高優(yōu)于ST 訓(xùn)練，該結(jié)論對臨床腦卒中患者選擇DT 訓(xùn)練提供重要依據(jù)，值得推廣使用。當(dāng)然本研究也有值得進(jìn)一步優(yōu)化的地方，未來可進(jìn)一步開展多中心、大樣本的資料；DT 訓(xùn)練對腦卒中患者的效果也需要長期觀察，延長至慢性期；DT 訓(xùn)練對其他神經(jīng)疾病的療效也值得探究。