姜 寧

(山東省立第三醫(yī)院胃腸外科，山東 濟(jì)南，250031)

腹股溝疝是普通外科常見病，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)開放疝修補(bǔ)術(shù)、開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的演變。臨床常見的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式包括腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)與經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的修補(bǔ)層次更加合理，創(chuàng)傷更小，術(shù)后不適感、異物感更低，康復(fù)速度更快[1-3]。在TEP與TAPP術(shù)中，血管損傷尤其嚴(yán)重血管損傷雖然發(fā)生率不高，但文獻(xiàn)中仍時(shí)有報(bào)道，并且一旦處理不當(dāng)，極易對(duì)患者造成嚴(yán)重后果甚至形成醫(yī)療糾紛。本文回顧分析2015年5月至2019年5月我科腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中所發(fā)生的20例血管損傷患者的臨床資料，以期總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者中男16例，女4例；21～78歲，平均(51.2±15.3)歲。左側(cè)腹股溝疝8例，右側(cè)腹股溝疝9例，雙側(cè)腹股溝疝2例，股疝1例。其中TEP術(shù)中損傷9例，TAPP術(shù)中損傷11例。精索血管損傷5例，輸精管動(dòng)脈損傷3例，腹壁下血管4例，死亡冠血管3例，股靜脈損傷2例，恥骨后靜脈叢3例。本研究通過山東省立第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)均按照標(biāo)準(zhǔn)的TEP或TAPP施術(shù)。

1.2.2 出血的處理 (1)精索血管及輸精管動(dòng)脈損傷：本研究中發(fā)生5例精索血管損傷，其中TEP組2例，TAPP組3例；輸精管動(dòng)脈損傷3例，TEP組2例，TAPP組1例；均為術(shù)中分離疝囊時(shí)出現(xiàn)，術(shù)中均電凝燒灼止血成功。(2)腹壁下血管損傷：可分為穿刺Trocar時(shí)損傷與術(shù)中操作時(shí)損傷。本研究中發(fā)生4例腹壁下血管損傷，2例發(fā)生于TAPP穿刺Trocar時(shí)，手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)沿Trocar及操作器械持續(xù)性滴血，拔除Trocar仍見持續(xù)滲血，采用腹壁穿刺鉤針，自腹壁外向腹壁穿刺孔兩邊全層穿刺，收緊縫線后全層結(jié)扎后止血成功；2例發(fā)生在TAPP手術(shù)操作過程中，電凝鉤分離腹膜時(shí)誤損傷腹壁下血管，術(shù)中分離顯露損傷血管后用Hem-o-lok夾閉，成功止血。(3)死亡冠血管損傷：本研究中發(fā)生3例，1例發(fā)生于TAPP術(shù)中，出血量約300 mL，予以壓迫后反復(fù)縫扎止血；2例發(fā)生于TEP 術(shù)中，中轉(zhuǎn)開放縫扎止血成功。(4)股靜脈損傷：本研究中發(fā)生2例，均發(fā)生于TAPP術(shù)中，探明破口后鏡下用4-0 Prolene線縫合，成功止血。(5)恥骨后靜脈叢出血：本研究中發(fā)生3例，均發(fā)生于TEP術(shù)中，術(shù)中用電凝鉤或超聲刀止血成功。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中止血情況；術(shù)后并發(fā)癥情況，有無再出血、局部血腫形成或深靜脈血栓形成等；隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

2 結(jié) 果

20例患者術(shù)中均止血成功。術(shù)后發(fā)生陰囊血腫2例(發(fā)生于精索血管損傷1例，輸精管動(dòng)脈損傷1例)，經(jīng)保守治療后血腫吸收消失。腹壁血管損傷的患者中2例術(shù)后見腹壁局部淤青，保守治療后無繼續(xù)出血征象。死亡冠血管損傷的患者中1例術(shù)后1個(gè)月CT提示局部混合回聲包塊，繼續(xù)保守治療后好轉(zhuǎn)。股靜脈損傷2例，術(shù)后未再出血或形成髂股靜脈血栓。術(shù)后隨訪1個(gè)月，均無局部再出血發(fā)生；股靜脈損傷者隨訪3個(gè)月，無下肢深靜脈血栓形成。腹腔鏡腹股溝疝血管損傷構(gòu)成比見圖1。TEP與TAPP兩種術(shù)式間血管損傷情況見表1。

表1 TEP與TAPP兩種術(shù)式血管損傷情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開展的越來越廣泛，相對(duì)開放手術(shù)，腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，但腔鏡手術(shù)的術(shù)野及操作空間相對(duì)狹窄，術(shù)中一旦發(fā)生血管損傷，有時(shí)處理不像開放手術(shù)那樣從容，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，充分認(rèn)識(shí)術(shù)中出血，提高警惕，積極預(yù)防術(shù)中出血并及時(shí)準(zhǔn)確地處理術(shù)中出血至關(guān)重要。

3.1 精索血管及輸精管動(dòng)脈損傷 精索由輸精管及精索血管組成，在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)視野中，輸精管位于內(nèi)側(cè)，精索血管位于外側(cè)，分離疝囊時(shí)需做到“精索腹壁化”[4]，精索血管包括睪丸動(dòng)靜脈，輸精管上有輸精管動(dòng)脈包繞，這些血管損傷后極易出血(圖2)，但通常出血量不大，多發(fā)生于分離疝囊時(shí)因解剖不清、局部粘連較重或分離時(shí)用力不當(dāng)所致。同時(shí)，由于這些血管均較細(xì)小，術(shù)中能量器械完全可止血。預(yù)防措施：在“腹壁化”分離過程中，注意保持解剖層次清楚，分離動(dòng)作輕柔。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，尤其初學(xué)者，TEP術(shù)中難點(diǎn)有兩個(gè)，一是腹膜前間隙空間的建立，二是疝囊的分離或“精索腹壁化”，精索血管或輸精管動(dòng)脈的損傷往往發(fā)生在疝囊分離過程中，有時(shí)導(dǎo)致分破疝囊，甚至無法完成后續(xù)分離，或損傷精索血管、輸精管動(dòng)脈，導(dǎo)致視野不清，增加了手術(shù)難度。分離成功的關(guān)鍵，除對(duì)解剖層次充分理解外，還在于腹橫筋膜的充分打開，只有充分切開腹橫筋膜，疝囊的游離才會(huì)簡單的多。相對(duì)而言，TAPP手術(shù)操作及解剖層次的辨認(rèn)要簡單一些，因其操作空間更大，視野更好。對(duì)于較大的疝囊，可在分離出精索血管及輸精管后，橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，避免游離創(chuàng)面過大導(dǎo)致術(shù)后形成陰囊血腫。

3.2 腹壁下血管損傷 腹壁下血管包括腹壁下動(dòng)、靜脈，體表投影為腹股溝韌帶中點(diǎn)處走向臍部方向(圖2)。穿刺Trocar時(shí)損傷腹壁下血管，多發(fā)生于TAPP術(shù)中穿刺兩側(cè)副操作孔時(shí)，表現(xiàn)為沿Trocar持續(xù)性滲血，或手術(shù)結(jié)束拔除Trocar后，切口持續(xù)滲血。對(duì)于這種出血，局部電凝或超聲刀止血不易成功，且效果不確切，采用腹壁穿刺鉤針穿刺后全層縫扎效果確切可靠。而術(shù)中操作直接損傷腹壁下血管在TAPP及TEP術(shù)中均可發(fā)生，往往因術(shù)中辨認(rèn)解剖層次不清所致，一旦損傷，處理時(shí)推薦游離顯露血管后直接用Hem-o-lok夾閉或腹腔鏡下縫扎出血血管，止血效果確切。不推薦電凝止血，因腹壁下血管較粗大，電凝止血一般很難成功，即使止血成功，術(shù)后焦痂脫落后，往往形成二次出血，造成不必要的麻煩。預(yù)防措施：穿刺Trocar時(shí)應(yīng)具有腹壁下血管走行的概念，兩個(gè)副操作孔穿刺在腹直肌外緣為宜，不要經(jīng)腹直肌穿刺；手術(shù)操作開始前、操作結(jié)束后注意觀察穿刺孔有無滲血，如果觀察不仔細(xì)，極易疏忽正在發(fā)生的出血，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腹壁血腫甚至失血性休克，造成嚴(yán)重后果。術(shù)中切開腹膜或銳性分離時(shí)一定注意腹壁下血管走向，避免在顯示不清的情況下，在腹壁下血管走行的區(qū)域直接進(jìn)行切割或燒灼等操作。

3.3 死亡冠血管損傷 死亡冠血管是指髂外血管與髂內(nèi)血管的吻合支，包括髂外或腹壁下動(dòng)靜脈血管與閉孔血管的吻合支及異常起源的閉孔動(dòng)靜脈(圖3)。分為動(dòng)脈型、靜脈型及混合型[5]，死亡冠血管一旦術(shù)中發(fā)生損傷，由于血管斷端回縮、雙重供血等原因?qū)е轮寡щy。本文中1例于TAPP術(shù)中發(fā)生，紗布?jí)浩群?，多次縫扎止血；2例發(fā)生于TEP術(shù)中，因TEP操作空間狹小，難以顯露，中轉(zhuǎn)開放止血。預(yù)防措施：術(shù)中分離恥骨膀胱間隙時(shí)應(yīng)有死亡冠血管的概念，分離時(shí)以鈍性分離為主，看清有無死亡冠血管的存在，不要盲目銳性切割或燒灼；手術(shù)器械避免沿恥骨支或反復(fù)滑動(dòng)；如需固定補(bǔ)片，盡量以生物膠為主，避免在恥骨梳韌帶上打釘；一旦發(fā)生出血，鏡下不能控制時(shí)應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開腹，必要時(shí)聯(lián)系血管外科協(xié)助處理。

3.4 股血管損傷 股血管損傷發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生，尤其股動(dòng)脈損傷，往往出血兇猛，如處理不及時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本文發(fā)生2例股靜脈損傷，由于股靜脈壓力低，且由于術(shù)中氣腹壓力的存在，出血量并不多，視野中可見明顯的靜脈破口，術(shù)中分離鉗鉗夾血管破口，用Prolene線縫合修補(bǔ)。如果為股動(dòng)脈損傷，出血量往往比較兇猛，筆者尚未遇到。不論股動(dòng)、靜脈損傷，一旦損傷應(yīng)盡快控制出血，及時(shí)處理。此外，股靜脈損傷時(shí)需注意避免破口長期暴露在視野中，以免繼發(fā)氣體栓塞。如處理不滿意，盡快中轉(zhuǎn)開腹，壓迫出血部位，顯露股血管，心耳鉗控制出血后，用4-0 Prolene線縫合出血部位[6-7]或聯(lián)系血管外科處理。預(yù)防措施：輸精管與精索血管圍成的區(qū)域內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈通過，被稱為危險(xiǎn)三角(圖2、圖4)，術(shù)中首先應(yīng)保持良好的解剖層次，確認(rèn)危險(xiǎn)三角區(qū)域；其次，避免在危險(xiǎn)三角直接進(jìn)行電凝、電切、縫合、釘合等操作。此外，打開腹膜前環(huán)及游離膀胱外側(cè)，也就是輸精管內(nèi)側(cè)位置時(shí)，注意髂靜脈經(jīng)此過，一定看清層次，不要誤傷。

3.5 恥骨后靜脈叢損傷 多發(fā)生于術(shù)中分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的過程中，系間隙游離過深所致。此靜脈叢位于恥骨膀胱間隙的深面，向前與陰部靜脈交通，向后與直腸靜脈叢或子宮陰道靜脈叢交通[8-10]。在大多數(shù)文獻(xiàn)中，往往將此處描寫為一旦出血，止血困難。實(shí)際在筆者與泌尿外科同行的交流中認(rèn)為(泌尿外科在行前列腺切除手術(shù)時(shí)，進(jìn)入的是同一層次)，第一，此靜脈叢也被稱作陰莖背側(cè)靜脈叢(圖5)，位置比較深，除非刻意顯露前列腺，否則腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中在已經(jīng)顯露恥骨聯(lián)合作為解剖標(biāo)志的情況下，一般不會(huì)游離如此深入；第二，此靜脈叢出血時(shí)，以縫扎止血為主。在實(shí)際的操作中，我們很難見到該靜脈叢，有時(shí)我們所說的恥骨后靜脈叢實(shí)際上是膀胱表面脂肪層中的粗大靜脈，包括本研究中發(fā)生的3例，實(shí)際均是這種情況。此時(shí)可使用能量器械處理，可成功止血。

3.6 其他血管損傷 TEP術(shù)中，鏡推法建立腹膜前間隙空間時(shí)，尤其初學(xué)者常會(huì)遇腹膜前組織的滲血，多系進(jìn)入間隙過淺所致，正確的游離空間應(yīng)在腹橫筋膜前層與腹膜之間[11]，此類出血多為滲血，往往量不大，多能自行停止，如有明顯的出血點(diǎn)時(shí)，可用電凝止血。TAPP術(shù)中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)如大網(wǎng)膜血管損傷、腸系膜血管損傷等，多發(fā)生于氣腹針穿刺或穿刺腹壁Trocar時(shí)，因此，放置腹腔鏡后，首先應(yīng)常規(guī)探查腹腔內(nèi)情況，有血管損傷應(yīng)做到及時(shí)、及早處理，切忌遺漏。

此外，我們還對(duì)腹腔鏡腹股溝疝術(shù)中血管損傷情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。從腹腔鏡血管損傷構(gòu)成比來看，分離疝囊時(shí)導(dǎo)致的精索靜脈出血、輸精管動(dòng)脈出血為出血的主要原因，兩者占35%，股靜脈損傷最低。實(shí)際，這些出血與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、熟練度有明顯關(guān)系，在一定程度上是可以避免的，如精索血管、輸精管動(dòng)脈損傷，隨著分離疝囊熟練程度的提升，損傷率會(huì)明顯下降；腹壁下血管的損傷，只要注意TAPP穿刺Trocar時(shí)的位置，分離腹膜時(shí)在腹壁下血管區(qū)域仔細(xì)操作，也是可以在很大程度上避免的。相對(duì)而言，精索血管損傷、輸精管動(dòng)脈損傷、腹壁下血管損傷、恥骨后靜脈叢損傷在術(shù)中是完全可控的，出血量一般不多，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果。而股血管損傷、死亡冠損傷，一旦發(fā)生，出血量大，不易控制，后果嚴(yán)重，因此一定避免，這就要求我們?cè)谖ｋU(xiǎn)三角區(qū)域、恥骨支區(qū)域操作時(shí)，要做到心中有數(shù)，時(shí)刻保持警惕，切忌盲目操作。由表1可見，對(duì)于TEP與TAPP而言，不論是出血例數(shù)抑或各部位出血率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明這兩種術(shù)式各有優(yōu)點(diǎn)，無明顯的優(yōu)劣之分，TEP更加微創(chuàng)，而TAPP適應(yīng)范圍更廣，可根據(jù)患者具體情況及術(shù)者熟練程度選擇術(shù)式。當(dāng)然，以上僅為我們一家之經(jīng)驗(yàn)，由于樣本量的限制，僅供參考。

總之，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在腹腔鏡疝手術(shù)中：(1)血管損傷的處理以預(yù)防為主，即我們心中始終存在血管損傷的概念，熟練掌握重要血管的走行，做到心中有數(shù)，在解剖層次不清時(shí)，切忌盲目切割燒灼。(2)一旦發(fā)生血管損傷，應(yīng)沉著應(yīng)對(duì)，不要慌亂，更不要盲目鉗夾，首先控制好出血，用吸引器吸凈周圍血液，明確出血部位，根據(jù)具體出血部位及情況決定下一步的處理方案。如果發(fā)現(xiàn)出血難以控制，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹或聯(lián)系血管外科處理，切忌瞻前顧后，猶豫不決，貽誤時(shí)機(jī)。(3)正確選擇疝的治療方式，始終以患者為中心，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方式，切忌為腔鏡而腔鏡，為微創(chuàng)而微創(chuàng)，筆者曾見過有腹部手術(shù)史、腹腔粘連嚴(yán)重的患者行TAPP導(dǎo)致結(jié)腸損傷，術(shù)后腸瘺的病例。因此，在不適宜腔鏡疝修補(bǔ)時(shí)，直接選擇開放手術(shù)如李金斯坦手術(shù)，不失為很好的治療策略，手術(shù)方式只是手段，使患者達(dá)到安全可靠的治療效果才是我們的最終目的。