曾廷武 鄒玉剛 馬萬(wàn)宇 劉龍

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院，貴州 遵義 563000)

感染性休克具有較高的死亡率，易造成組織缺血、缺氧，降低血容量，導(dǎo)致代謝紊亂，若未有效治療，會(huì)累及多器官功能〔1〕。而老年患者身體條件特殊，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，在發(fā)生感染性休克時(shí)，更易損傷器官功能〔2〕。為提高老年患者的生存質(zhì)量，有效保護(hù)臟器功能，實(shí)施安全性及可靠性高的治療方案尤為重要。目前，臨床常采用血管活性藥物治療感染性休克，如去甲腎上腺素，其屬于兒茶酚胺類藥物，對(duì)心臟收縮功能有促進(jìn)作用，且利于外周血管阻力的增加，有效改善微循環(huán)，但大劑量使用會(huì)降低血流量，影響易損器官氧供，加重病情〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)感染性休克患者應(yīng)用血管加壓素治療效果較好，可有效減少兒茶酚胺藥物用藥量，增強(qiáng)治療效果〔4〕。本研究探討在老年感染性休克患者中聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素及垂體后葉素對(duì)器官功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2016年11月至2019年9月收治的老年感染性休克患者90例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)盲抽法分為觀察組35例和對(duì)照組55例。觀察組男22例，女13例；年齡60～82〔平均(71.54±6.73)〕歲；其中泌尿系感染4例，腸道感染2例，彌漫性腹膜炎3例，重癥肺炎26例。對(duì)照組男34例，女21例；年齡61～85〔平均(71.85±6.94)〕歲；其中泌尿系感染8例，腸道感染6例，彌漫性腹膜炎7例，重癥肺炎34例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究有對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②休克時(shí)間<6 h；③無精神系統(tǒng)異常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②不能配合治療或中途退出者；③急性腎、肝衰竭者；④嚴(yán)重心臟瓣膜病變、急性冠脈綜合征者；⑤入院<24 h死亡者。

1.3治療方法 所有患者在入院時(shí)實(shí)施對(duì)癥治療，包括輸血、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、控制感染、復(fù)蘇等，并留置深靜脈導(dǎo)管，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)檢測(cè)生命指征，包括血氧飽和度、呼吸、心率等。

1.3.1對(duì)照組 在此基礎(chǔ)上，使用18 mg重酒石酸去甲腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，H31021177，規(guī)格：1 ml∶2 mg)配制成50 ml液體，行靜脈泵注，劑量為0.01～1.00 μg/min。

1.3.2觀察組 使用去甲腎上腺素聯(lián)合垂體后葉素治療，18 mg去甲腎上腺素注射液配制成50 ml液體，行靜脈泵注；48 U垂體后葉素注射液(南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026638，規(guī)格：1 ml∶6 U)配制成48 ml液體，行靜脈泵注，劑量為0.017～0.042 U/min，開始以1.0 ml/h(0.017 U/min)速度，逐漸加量至2.5 ml/h(0.042 U/min)。

1.4觀察指標(biāo) 治療前、治療48 h后，清晨采集患者5 ml空腹靜脈血，10 min離心，3 000 r/min，取血清，-20℃條件放置待測(cè)。①采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(廠家：希森美康，型號(hào)：XN-680)測(cè)血常規(guī)，包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板。②普門全自動(dòng)蛋白分析儀(廠家：深圳普門科技股份有限公司，型號(hào)：PA-990)，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)；用免疫熒光法測(cè)降鈣素原(PCT)。③全自動(dòng)生化分析儀(廠家：貝克曼BECKMAN，型號(hào)：AU-680)，比色法測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血乳酸、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。④血?dú)夥治鰴z查動(dòng)脈氧分壓，計(jì)算氧合指數(shù)(動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血常規(guī)水平比較 治療前，兩組血常規(guī)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板水平均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血常規(guī)、CRP及PCT水平比較

2.2兩組CRP及PCT水平比較 治療前，兩組CRP及PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組CRP及PCT水平較治療前明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組乳酸及氧合指數(shù)水平比較 治療前，兩組乳酸及氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組乳酸水平較治療前明顯降低，氧合指數(shù)較治療前明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組肝功能水平比較 治療前，兩組肝功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ALT、AST、TBIL均較治療前明顯降低，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳酸、氧合指數(shù)及肝功能水平比較

2.5兩組腎功能水平比較 治療前，兩組腎功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組Cr、BUN均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組腎功能水平比較

2.6兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較 治療前，兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CK、CK-MB均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組心肌損傷標(biāo)志物水平比較

3 討 論

感染性休克屬于復(fù)雜臨床綜合征，感染原因包括泌尿系感染、腸道感染、彌漫性腹膜炎、重癥膽管炎、重癥肺炎等，主要表現(xiàn)為器官功能損傷，是由革蘭陰性細(xì)菌及部分革蘭陽(yáng)性球菌等微生物及其毒素誘發(fā)的全身性感染，因機(jī)體血液循環(huán)受病原菌侵襲，促使體液及細(xì)胞系統(tǒng)受到刺激，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量?jī)?nèi)源性介質(zhì)及細(xì)胞因子，進(jìn)而出現(xiàn)組織血液灌注不足，造成組織細(xì)胞功能障礙、代謝紊亂及缺氧缺血，嚴(yán)重者損傷患者多器官功能，危及生命〔6，7〕。因此，臨床治療感染性休克常實(shí)施液體復(fù)蘇，并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，并以此為依據(jù)實(shí)施進(jìn)一步補(bǔ)液，以確保足夠充分的器官灌注，減輕臟器損傷，挽救患者生命。

本研究結(jié)果表明針對(duì)老年感染性休克患者聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素及垂體后葉素治療效果較好，可有效改善血常規(guī)及氧合功能，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，改善多器官功能，幫助患者早期恢復(fù)健康，回歸正常社會(huì)生活。血流動(dòng)力學(xué)改善的首選藥物是去甲腎上腺素，其作為縮血管藥物的一種，作用效果顯著，可刺激α、β受體，并使其興奮，進(jìn)而有效糾正微循環(huán)障礙，改善組織灌注，促使平均動(dòng)脈壓升高，調(diào)節(jié)低血壓狀態(tài)，有效調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)僅輕度影響每搏輸出量及心率，利于降低病死率，減少心律失常發(fā)生〔8，9〕。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素在嚴(yán)重感染條件下，對(duì)血管的作用較輕微，且在促進(jìn)血壓升高的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管阻力增大，很大程度上會(huì)減少組織器官血流量，造成組織缺血而損傷臟器，尤其是腎臟功能損害〔10，11〕。

研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者在初期會(huì)大量釋放血管加壓素，并隨著自身代謝，在垂體內(nèi)儲(chǔ)備量不斷地減少，會(huì)誘發(fā)血管加壓素缺失。而血管加壓素在休克患者中具有重要作用，不受pH值影響，對(duì)血管平滑肌上的V1受體產(chǎn)生作用，有利于血管張力恢復(fù)，進(jìn)而促使血壓升高，同時(shí)在患者伴有嚴(yán)重酸中毒時(shí)，仍可促進(jìn)血管張力恢復(fù)〔12，13〕。因此，通過適量的外源性血管加壓素補(bǔ)充，利于感染性休克患者的血壓恢復(fù)，并且有助于兒茶酚胺類藥物使用劑量的減少，但不推薦將其作為一線血管加壓藥使用。本研究應(yīng)用去甲腎上腺素聯(lián)合0.017～0.042 mol/(L·min)的小劑量血管加壓素治療，可用于升壓藥治療無效的感染性休克，其縮血管效應(yīng)顯著，在降低去甲腎上腺素藥物劑量的同時(shí)，可減少不良反應(yīng)，并利于組織灌注壓的改善，有效保護(hù)器官功能，促進(jìn)組織血供，緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，使患者獲益更多，同時(shí)可調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)〔14〕。另一方面，垂體后葉素作為一種混合劑，是由催產(chǎn)素及精氨酸加壓素組合而成，其中催產(chǎn)素成分，雖然無法改善血流動(dòng)力學(xué)，但可與血管加壓素產(chǎn)生疊加作用，并有利于迷走神經(jīng)興奮，顯著減緩患者的心率，同時(shí)對(duì)脂多糖有抑制作用，避免機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)〔15，16〕。而精氨酸加壓素成分，可促使V1受體興奮，提高腎小球?yàn)V過率，利于血管張力恢復(fù)，有效促進(jìn)血管收縮，同時(shí)可結(jié)合V2及V3受體，加速水的重吸收，對(duì)血漿滲透壓進(jìn)行有效調(diào)節(jié)〔17〕。此外，垂體后葉素的價(jià)格較為低廉，使用的安全性高，臨床應(yīng)用廣泛，患者接受度高，易于基層醫(yī)院推廣使用〔18〕。

聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素及垂體后葉素治療，可發(fā)揮協(xié)同作用，在去甲腎上腺素應(yīng)用劑量減少的同時(shí)，仍具有較好的治療效果，可有效促進(jìn)血管收縮，調(diào)節(jié)組織灌注壓，保護(hù)器官功能，減輕心、肝、腎等器官功能的損傷，同時(shí)可緩解機(jī)體炎癥狀態(tài)，減輕感染的嚴(yán)重程度，促使兒茶酚胺類毒性反應(yīng)減輕，并有助于改善組織缺氧，有效糾正休克狀態(tài)，改善預(yù)后，幫助患者早期康復(fù)。