莫雄革 馬愛國 石展英 羅群強 韋仕戰(zhàn) 周傳曉

(1右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院手足外科，廣西 百色 533000；2柳州市工人醫(yī)院創(chuàng)傷中心；3右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 )

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節(jié)面之間的骨折，約占全身骨折的5%，以老年骨質(zhì)疏松患者最為常見〔1〕。對于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折，往往是粉碎性骨折，病情復雜，保守治療棘手，臨床學者普遍主張手術治療，如何加快肩關節(jié)功能恢復，獲得良好的臨床效果并減少手術并發(fā)癥發(fā)生是當前骨科臨床亟需解決的難題。既往人工肱骨頭置換術廣泛用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，但該術操作復雜，要求高，中遠期療效并不十分令人滿意，原因在于影響療效的因素較多，如假體高度、大小和結(jié)節(jié)固定等〔2,3〕。近年來，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術逐漸用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，具有創(chuàng)傷小、固定修復穩(wěn)定性好，對骨膜及骨折端血供影響小，術后肩關節(jié)功能恢復快的優(yōu)點〔4〕。由于老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者的骨質(zhì)條件較差，采取肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術治療并不能完全克服傳統(tǒng)內(nèi)固定術的并發(fā)癥問題，能否最大化恢復肩關節(jié)功能仍存在很大爭議。本研究采取前瞻性對照研究，擬觀察肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院自2016年月1月至2019年1月收治的138例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準。納入標準：(1)經(jīng)肩關節(jié)正位及肩胛骨位X射線檢查確診肱骨近端骨折，按Neer分型為三、四部分骨折；(2)骨密度值比正常成人骨密度平均值減少>2.5 s，Singh指數(shù)分級為Ⅱ～Ⅴ級；(3)年齡65～80歲；(4)患者及其家屬知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，配合治療和隨訪。排除標準：(1)合并嚴重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤、意識障礙、肩關節(jié)脫位、肱骨頭劈裂和血管、神經(jīng)損傷者；(2)開放性肱骨近端骨折或肱骨近端粉碎嚴重致肱骨頭壓縮塌陷超過40%者；(3)既往有肩關節(jié)手術史或肩關節(jié)疾病者；(4)治療依從性較差者。

根據(jù)患者及其家屬意愿，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組(73例)和對照組(65例)。其中觀察組男25例，女48例；年齡65～80歲，平均(71.34±4.48)歲；外傷原因：摔倒傷55例，車禍傷18例；Neer分型：三部分骨折56例，四部分骨折17例；骨折至手術時間：2～8 d，平均(3.79±1.12)d；Singh指數(shù)分級：Ⅱ～Ⅲ級32例，Ⅳ～Ⅴ級41例。對照組男22例，女43例；年齡65～80歲，平均(70.58±5.13)歲；外傷原因：摔倒傷50例，車禍傷15例；Neer分型：三部分骨折51例，四部分骨折14例；骨折至手術時間：2～9 d，平均(3.81±1.08)d；Singh指數(shù)分級：Ⅱ～Ⅲ級28例，Ⅳ～Ⅴ級37例；兩組性別、年齡、外傷原因和Singh指數(shù)分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 兩組患者均完善術前血常規(guī)、心電圖和影像學檢查，積極治療內(nèi)科基礎疾病，使用廣譜抗生素預防感染，由同一組醫(yī)師完成麻醉手術操作。

觀察組采取肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術治療，取平臥位，墊高肩背部30°，從三角肌與胸大肌間溝作手術入路，逐層切開、分離，直至顯露肱骨頭，探查肩袖是否損傷，清除骨折端凝血塊、關節(jié)盂及相關的軟組織，注意保持神經(jīng)、血管，復位肱骨頭與結(jié)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，使用克氏針固定，于大結(jié)節(jié)以遠0.5 cm，肱二頭肌長頭腱外側(cè)，放置肱骨近端鎖定鋼板固定，將肱骨干與接骨板固定，經(jīng)C型臂X線機透視復位滿意后，清洗術區(qū)，置管引流，縫合切口。對照組采取人工肱骨頭置換術治療，取沙灘椅位，墊高患肩，作三角肌-胸大肌間隙入路，逐層分離三角肌纖維，注意保護頭靜脈，切斷肩胛下肌腱和關節(jié)囊，外旋上臂，取出肱骨頭，清理術區(qū)，盡可能地保留骨折端周圍的骨片，刮除肱骨髓腔并擴髓至遇到皮質(zhì)阻力，沖洗髓腔，將大結(jié)節(jié)和小結(jié)構(gòu)臨時復位，確定假體高度，往肱骨髓腔注入骨水泥并推入假體，確保假體后傾30～35°，復位肱骨結(jié)節(jié)并固定，經(jīng)C型臂X線機透視假體位置滿意后，旋轉(zhuǎn)患肩在安全范圍內(nèi)，清洗術區(qū)，置管引流，縫合切口。兩組術后均預防性應用抗生素，及早拔除引流管，給予抗骨質(zhì)疏松治療，指導早期功能鍛煉，定期隨訪。

1.3隨訪及觀察指標 以電話聯(lián)系或回院復診的形式，隨訪6個月，前3個月每隔2 w隨訪1次，后3個月每隔1個月隨訪1次；記錄手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、術后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，在術前及術后1、3、6個月進行Constant-Murley肩關節(jié)功能評分(CMS)，包括疼痛(15分)、肌力(25分)、日?；顒?20分)和關節(jié)活動范圍(40分)4個部分，滿分100分，評分越高，表明肩關節(jié)功能越好〔5〕；末次隨訪時采用Neer 肩關節(jié)功能評分法評估療效〔6〕，包括疼痛(35分)、功能使用情況(30分)、活動度(25分)和解剖位置(10分)4個部分，滿分100分，評分越高，表明臨床療效越好，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：低于70分，療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術中及術后各指標比較 兩組手術時間、術中出血量、術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組切口長度長于對照組，術后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術中及術后指標比較

2.2兩組隨訪及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 隨訪6個月，共獲得隨訪129例，其中觀察組61例，對照組68例。觀察組發(fā)生大結(jié)節(jié)移位1例，肩峰撞擊綜合征1例，螺釘進入關節(jié)間隙1例，切口延遲愈合2例，其余未見內(nèi)固定松動、感染、神經(jīng)損傷、肱骨頭壞死和關節(jié)脫位等嚴重并發(fā)癥；對照組發(fā)生切口愈合不良4例，肱骨頭半脫位3例，大結(jié)節(jié)移位3例，肩袖肌力不佳3例，假體松動1例，其余未見假體松動、斷柄、周圍骨折和神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(8.20%)低于對照組(20.59%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.931，P=0.047)。

2.3兩組術前及隨訪期間CMS比較 觀察組術后1、3個月 CMS明顯高于對照組(P<0.05)；兩組術前及術后6個月CMS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術前及隨訪期間CMS比較(分，

2.4兩組末次隨訪時療效優(yōu)良率比較 兩組末次隨訪時療效優(yōu)良率無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組末次隨訪時療效優(yōu)良率比較〔n(%)〕

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的治療較為棘手，在手術治療原則上，應盡可能地恢復骨折復位并維持穩(wěn)定性，注意避免損傷軟組織，保護肱骨頭血運，便于早期功能鍛煉，期望充分改善肩關節(jié)功能。人工肱骨頭置換術在緩解老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折患者疼痛和恢復肩關節(jié)功能上較肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術顯現(xiàn)出巨大優(yōu)勢，但術后整體效果并不十分理想，原因在于肱骨頭半脫位、假體松動、斷柄和周圍骨折等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，且難以完全避免〔7〕。

自肱骨近端鎖定鋼板在國內(nèi)外推出以來，因該新型接骨鋼板較傳統(tǒng)鋼板具有成角穩(wěn)定，肩袖損傷輕，結(jié)節(jié)復位準確牢固，骨面受壓力小等優(yōu)點，可在一定程度上保護骨折端的血運，尤其適用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，多項研究表明該術具有良好的效果〔8～10〕。本研究結(jié)果顯示，兩組在手術時間、術中出血量、術后引流量上無明顯差異，這可能與術者對兩種術式操作均較為熟練有關。鑒于術中出血量和術后引流量均是建立在減少軟組織、骨折端血供的破壞上，盡管觀察組切口長度長于對照組，但切口長度并非評價手術創(chuàng)傷的關鍵指標；可見兩組手術方式的損傷程度相當。與此同時，觀察組術后住院時間明顯短于對照組，可見肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術在術后恢復上具有優(yōu)勢，相信隨著手術操作的熟練、改進，有望進一步縮小手術切口。筆者認為，人工肱骨頭置換術需切開關節(jié)囊，截取肱骨頭，分離大小結(jié)節(jié)并使用骨水泥固定，相比肱骨近端鎖定鋼板固有優(yōu)勢及間接、撬撥復位等微創(chuàng)手術技巧，前者無疑加大對關節(jié)囊及肩袖的損傷程度，影響術后恢復。

一項多中心前瞻性研究報道，使用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，隨訪1年的植入相關并發(fā)癥發(fā)生率不足10%，但非植入相關并發(fā)癥發(fā)生率高達30%〔11〕；Shukla等〔12〕也報道了類似研究結(jié)果，2年內(nèi)肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術并發(fā)癥發(fā)生率高達35%，包括肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動、肩峰撞擊綜合征等。本研究隨訪6個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于上述研究結(jié)果，可能與本研究隨訪時間較短，嚴格入組標準有關；同時，準確把握肱骨近端鎖定鋼板的使用適應證，熟練操作，如采取胸大肌三角肌入路，術中避免過度追求解剖復位而過度剝離，減小軟組織損傷，準確放置鋼板在適中位置，避免過高或過低，合理選擇內(nèi)固定螺釘長度，避免過長或過短，均有助于減少術后并發(fā)癥發(fā)生。盡管本研究觀察組隨訪4個月發(fā)現(xiàn)1例螺釘進入關節(jié)間隙，在后續(xù)隨訪觀察中未見加重，不影響肩關節(jié)活動。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，結(jié)合文獻報道〔13,14〕，認為肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術并發(fā)癥的發(fā)生，與術中鋼板固定位置不準確、螺釘長度較短和術后缺乏功能鍛煉、切口護理不良等因素有關，術中需要充分透視，確保螺釘位于軟骨下，避免過度牽拉三角肌，準確識別并標記結(jié)節(jié)及骨折塊，加強術后肩關節(jié)功能鍛煉，均是獲得滿意療效的關鍵所在。

本研究結(jié)果說明肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術可取得與人工肱骨頭置換術相媲美的近期療效。趙弟慶等〔15〕對24例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折予以肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療并隨訪14～38個月，療效優(yōu)良率達91.70%，與本研究結(jié)果基本相符。但李旭等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的療效優(yōu)良率明顯高于人工肱骨頭置換術，有別于本研究結(jié)果，考慮與兩組研究的隨訪時間不同有關，人工肱骨頭置換術后中遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，可極大影響肩關節(jié)功能。本研究觀察組術后患側(cè)肩關節(jié)功能恢復快于對照組，原因可能在于肱骨近端鎖定鋼板通過多枚成角鎖定螺釘交叉固定，鋼板整體加壓骨折塊，在骨折端形成強大的錨合力和抗拔出力，足以支撐患者術后早期進行肩關節(jié)功能鍛煉，進而促進肩關節(jié)功能恢復，這是傳統(tǒng)普通鋼板內(nèi)固定術和人工肱骨頭置換術無法比擬的。此外，肱骨近端鎖定鋼板操作簡便、體積小、與軟組織相容性好，不直接觸及骨膜，可在一定程度上保護骨折端血運，除極大地減小肱骨頭壞死發(fā)生的可能性外，還便于術后肩關節(jié)功能恢復。另一方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，可能是觀察組術后患側(cè)肩關節(jié)功能恢復快于對照組的重要原因。

綜上，肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術可用于治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，近期療效滿意，具有并發(fā)癥發(fā)生少和術后肩關節(jié)功能恢復快的優(yōu)勢。但在臨床實踐中，需要根據(jù)患者的年齡、手術耐受能力、骨質(zhì)疏松程度、術者操作經(jīng)驗和肱骨近端骨折情況，篩選準確的手術適應證，為選擇最佳術式提供支持。