沈?qū)W香 周君

(1紹興市中醫(yī)院普外科，浙江 紹興 312000；2嘉興市中醫(yī)醫(yī)院普外科)

隨著我國人口老齡化逐漸加重，老年闌尾炎的發(fā)病率不斷上升〔1〕，資料顯示，我國老年闌尾炎患者的發(fā)病率約4%〔2〕。手術(shù)行闌尾切除是治療闌尾炎的主要手段。近年來，腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點已經(jīng)廣泛應(yīng)用于闌尾炎手術(shù)中。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了許多關(guān)于腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PTE)形成的報道，而對腹腔鏡手術(shù)可增加患者術(shù)后高凝狀態(tài)各家觀點不一〔3～5〕。在普外科，闌尾炎手術(shù)相對于其他腹部手術(shù)，在手術(shù)時間、創(chuàng)傷等方面均相對較小，臨床關(guān)于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(LA)和開腹闌尾切除術(shù)(OA)對患者術(shù)后凝血和纖溶系統(tǒng)的影響及術(shù)后DVT形成情況的研究報道較少。老年患者由于高齡、基礎(chǔ)疾病、炎癥刺激等血栓高危因素，其圍術(shù)期凝血、纖溶系統(tǒng)指標監(jiān)測和手術(shù)的安全性更應(yīng)得到臨床醫(yī)護人員的重視。本研究通過探討LA、OA對老年患者各項凝血指標的影響、術(shù)后DVT發(fā)生情況并進行比較，進而評估和比較兩種手術(shù)方式的安全性，為臨床手術(shù)方式選擇和術(shù)后DVT防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取紹興市中醫(yī)院2015年10月至2018年10月普外科收治的老年闌尾炎患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為腔鏡組與開腹組，各40例。腔鏡組男23例，女17例，年齡65～88歲，平均年齡(71.89±4.45)歲，其中合并高血壓33例，合并下肢靜脈曲張6例，合并冠心病10例，合并高脂血癥17例，合并糖尿病16例；開腹組男21例，女19例，年齡67～85歲，平均年齡(72.32±3.75)歲，其中合并高血壓35例，合并下肢靜脈曲張8例，合并冠心病12例，合并高脂血癥15例，合并糖尿病17例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準并獲得患者家屬同意并簽字。納入標準：(1)病情符合闌尾炎的診斷標準，并確診〔6〕；(2)患者年齡≥65周歲；(3)無凝血功能障礙；(4)術(shù)前下肢深靜脈B超顯示均無下肢深靜脈血栓形成。排除標準：(1)既往有血栓形成史、6個月內(nèi)有腹部手術(shù)史及有血栓形成危險因素者；(2)近2 w促凝及抗凝藥物使用史者；(3)肝、腎功能不全、精神障礙、意識不清者；(4)有麻醉和手術(shù)的禁忌證者。

1.2方法 兩組患者術(shù)前半小時均行血常規(guī)、生化、凝血功能、腫瘤指標、心電圖、腹部B超、雙下肢深靜脈血管B超、胸片等常規(guī)檢查，嚴格控制血壓及血糖。腔鏡組：全麻后于患者臍下緣做長約1 cm切口，插入氣腹針，置10 mm Trocar，建立氣腹，再于臍旁右鎖骨中線處置孔，置入10 mm Trocar為主操作孔。在腹腔鏡直視下行闌尾切除并探查腹腔是否合并其他病變，從操作孔取出闌尾，檢查無出血后關(guān)閉氣腹，退出腹腔鏡，縫合各切口；開腹組：全麻后于患者右下腹或麥氏點做4～6 cm切口，尋找闌尾后游離闌尾系膜，結(jié)扎闌尾動脈，雙重結(jié)扎闌尾根部，切除闌尾，碘伏消毒并荷包縫合闌尾殘端，檢查無出血，逐層關(guān)腹，包扎切口。兩組術(shù)中、術(shù)后均予抗感染治療。

1.3觀察指標 分別于術(shù)前0.5 h、術(shù)后24.0 h、72.0 h抽取兩組患者空腹肘靜脈血2 ml，以0.2 ml枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采取凝固法檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)情況，采取酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測患者D-二聚體(D-D)含量；采用XS-1000i全自動血液分析儀檢測血小板(PLT)。術(shù)后72 h兩組患者均行下肢深靜脈超聲檢查，監(jiān)測兩組患者術(shù)后DVT情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗及方差分析。

2 結(jié) 果

2.1凝血和纖溶系統(tǒng)指標變化 兩組術(shù)前0.5 h各項凝血指標及兩組術(shù)后24.0 h、72.0 h PT與術(shù)前0.5 h比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24.0 h APTT均較術(shù)前0.5 h明顯降低(P<0.05)，兩組相比，術(shù)后24.0 h、72.0 h APTT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后24.0 h、72.0 h FIB、D-D均較術(shù)前0.5 h顯著升高，腔鏡組術(shù)后24.0 h、72.0 h FIB、D-D均顯著低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后24.0 h、72.0 h PLT均較術(shù)前0.5 h顯著降低(P<0.05)，兩組相比，術(shù)后24.0 h、72.0 h PLT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后各項凝血和纖溶系統(tǒng)指標變化比較

2.2DVT發(fā)生情況 腔鏡組、開腹組術(shù)后DVT發(fā)生率分別為10.0%(4/40)、7.5%(3/40)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

DVT作為腹部手術(shù)常見并發(fā)癥，其發(fā)生與血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷因素相關(guān)〔7〕。由于DVT早期臨床癥狀和體征并不明顯，而其導致的PTE死亡率高〔8〕，因此老年患者作為血栓疾病的高發(fā)人群，圍術(shù)期凝血系統(tǒng)的變化、DVT形成風險應(yīng)該成為今后臨床醫(yī)護人員關(guān)注的重點之一。

FIB是經(jīng)肝臟合成的一種血漿糖蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子，人體內(nèi)凝血活酶的活性與FIB含量有直接聯(lián)系，因此也是導致血栓發(fā)生的危險因素，在臨床上FIB可作為人體高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物〔9〕。D-D是纖維蛋白單體在活化因子的作用下形成穩(wěn)定的交聯(lián)纖維蛋白，而后經(jīng)纖溶酶降解的產(chǎn)物，是反映機體血管內(nèi)凝血狀態(tài)最敏感的標志物，其含量的升高時常提示繼發(fā)性纖溶活性的增強〔10,11〕。

本研究說明腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)在術(shù)中均激活了機體的凝血纖溶系統(tǒng)，機體凝血、抗凝系統(tǒng)動態(tài)平衡被打破，患者術(shù)后均處于相對高凝狀態(tài)，且同一時間點腹腔鏡組術(shù)后D-D、FIB水平均顯著低于開腹組，說明LA對患者凝血功能影響更小。在一項包括138 695例胃腸道良性病變手術(shù)單因素分析的研究中，包括膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)及抗反流術(shù)，均提示腹腔鏡術(shù)后靜脈血栓發(fā)病率低于開腹手術(shù)(P<0.05)〔12〕，與本研究結(jié)果一致。分析其原因，考慮不排除老年患者由于臟腑功能下降，疼痛等體征反應(yīng)減弱，闌尾炎確診時間較長，病情往往較重，開腹手術(shù)由于術(shù)中視野較腹腔鏡手術(shù)差，手術(shù)難度相對較大，導致手術(shù)時間、創(chuàng)傷較大從而對患者的凝血功能影響更大。

PT與APTT分別是人體外源性與內(nèi)源凝血系統(tǒng)功能的敏感指標，間接反映機體的凝血纖溶變化。本文結(jié)果說明腹部手術(shù)對外源性及內(nèi)源性凝血途徑的影響有限，這與姜亞靜等〔13,14〕研究結(jié)果一致。PLT是由骨髓成熟的巨核細胞胞質(zhì)脫落而成，超過半數(shù)血小板在外周血循環(huán)中，剩余部分則儲存于脾中。但當機體發(fā)生感染時，機體可通過單核巨噬細胞激活生化免疫功能并釋放腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1、血小板激活因子等生物活性物質(zhì)，從而促進血小板的大量釋放〔15〕，隨著闌尾即炎癥源頭的切除，術(shù)中、術(shù)后使用抗生素消炎治療，患者炎癥得以控制，炎癥刺激逐漸減弱。另外，兩組PLT術(shù)后較術(shù)前均下降也可能與手術(shù)出血參與凝血止血消耗和稀釋性血小板減少有關(guān)。本研究得出，LA較OA對患者凝血功能影響更小，但術(shù)后DVT發(fā)生率卻較高，考慮為LA患者因術(shù)中特殊體位〔16〕及CO2氣腹壓迫致血液回流受阻，患者全身麻醉，下肢肌肉松弛，肢體血流緩慢，靜脈血淤滯〔17〕、內(nèi)皮細胞損傷；CO2氣腹產(chǎn)生的高碳酸血癥使血黏度增加，血液流速減慢等因素致血栓形成。

綜上所述，對于老年闌尾炎來講，兩種術(shù)式都對患者凝血和纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，術(shù)后處于高凝狀態(tài)，易導致DVT形成。雖然腹腔鏡手術(shù)比開腹手術(shù)對凝血功能影響較小，但其引起DVT的發(fā)生率不容小覷，術(shù)中應(yīng)控制氣腹壓力，必要時采取物理預(yù)防及抗凝措施。本研究尚有很多不足之處，由于DVT輔助檢查存在假陽性、假陰性，臨床應(yīng)進一步擴大樣本量，術(shù)后增加監(jiān)測時間，對術(shù)后遠期DVT形成情況進行觀察并比較，從而更好地為老年闌尾炎術(shù)后DVT防治提供參考依據(jù)。