劉燃 劉海旺 李玲 李艷 宋鶯春 董家瑋

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 1麻醉科，河北 承德 067000；2病理科)

脛腓骨骨折是較為常見的下肢骨折，臨床主要以手術治療，最常見的是切開復位內(nèi)固定術，效果相對較好，應用廣泛。由于手術時間較長，因此麻醉的安全性及有效性對患者來講具有重要意義〔1〕，尤其對于老年患者，其本身合并較多的基礎疾病，因此在術中保持穩(wěn)定的血壓、呼吸等生命指標至關重要。在麻醉過程中，呼吸抑制、心動過緩等不良事件的發(fā)生直接關系到患者的術后恢復，因此找到高質(zhì)量的麻醉方法對患者意義重大。本研究擬分析右美托咪定與地佐辛輔助超聲引導腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對脛腓骨骨折手術的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2017年4月至2019年11月在承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院實施脛腓骨骨折手術患者80例，按照隨機原則分為試驗組和對照組，每組40例，對照組男29例，女11例，年齡56～72歲，平均(61.5±0.6)歲，開放性骨折17例，閉合性骨折23例，合并高血壓11例，合并糖尿病12例，合并冠心病6例；試驗組男28例，女12例，年齡56～71歲，平均(61.7±0.7)歲，開放性骨折18例，閉合性骨折22例，合并高血壓10例，合并糖尿病9例，合并冠心病11例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組對于本次研究均知曉明確，且自愿簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準 納入標準：入院后經(jīng)影像學檢查后，確診為脛腓骨骨折；符合內(nèi)固定手術指征。排除標準：對麻醉藥物存在過敏史者；伴有傳染性疾病及全身感染性疾病者；術前血流動力學指標不穩(wěn)定者；存在認知障礙者。

1.3方法 兩組在進入手術室后均開通靜脈通路，監(jiān)護患者生命體征，同時監(jiān)測血氧飽和度情況，給予患者持續(xù)吸氧，流量為2 L/min。對照組靜脈給予右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H200090248，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg)，微量泵入25 μg。試驗組給予地佐辛(生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格1 ml∶5 mg)10 mg靜脈泵注。兩組藥物用生理鹽水稀釋至15 ml，泵注時間為10 min。兩組均在給藥后15 min后在超聲引導下實施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，腰叢阻滯：患者健側(cè)臥位，屈髖屈膝，經(jīng)髂前上棘畫一條棘突連線平行線，經(jīng)過L4棘突畫兩條垂直于平行線的垂直線〔2〕，將兩條平行線間中外1/3交界處，將超聲探頭長軸放置于垂直患者腋中線水平向背側(cè)移動，當超聲屏幕上顯示“三葉草”圖像，即腰大肌位于橫突前方，豎脊肌位于橫突后方，腰方肌位于橫突上方。在椎體的上方、橫突的前方2 cm內(nèi)，可見腰叢神經(jīng)，應用平面內(nèi)進針的技術進行穿刺，進針后回抽無腦脊液和血液后，給予0.4%羅哌卡因30 ml，勻速注射。坐骨神經(jīng)阻滯：體位與腰叢阻滯相同，坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子作一連線，在大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線和與其垂直線的交點〔3〕，把超聲探頭長軸面平行放置于坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子的連線上，調(diào)整探頭位置可見高回聲的坐骨神經(jīng)，進針后回抽無血液后，給予0.4%羅哌卡因30 ml，勻速注射。以上操作均在超聲引導下實施。本研究均由同一組醫(yī)師完成，保證了技術水平的一致。

1.4療效觀察 觀察兩組麻醉前(T0)、靜脈給藥即刻(T1)、手術開始即刻(T2)、手術開始后10 min(T3)及手術結(jié)束時(T4)血流動力學指標(心率和平均脈動壓)、手術結(jié)束，術后2、6、12、24 h鎮(zhèn)痛指標〔疼痛視覺模擬(VAS)評分：0～3分為鎮(zhèn)痛滿意；4～5分為鎮(zhèn)痛基本滿意；6～10分為鎮(zhèn)痛差〕及不良事件發(fā)生率發(fā)生情況(惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩)及使用鎮(zhèn)痛藥物。

1.5統(tǒng)計學方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時刻血流動力學指標對比 兩組在T0、T1、T2、T3及T4時心率和平均脈動壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時刻血流動力學指標對比

2.2兩組鎮(zhèn)痛指標對比 試驗組術后鎮(zhèn)痛指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛指標對比分,n=40)

2.3兩組鎮(zhèn)痛藥物應用和麻醉相關不良反應發(fā)生率對比 兩組術后麻醉相關不良反應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，鎮(zhèn)痛藥物的應用明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛藥物應用和不良反應發(fā)生情況〔n(%),n=40〕

3 討 論

隨著我國老齡化進展，我國老年人口的數(shù)量也不斷增加，脛腓骨骨折作為常見的下肢骨折之一，基于老年人機體功能下降及基礎疾病較多的情況，患者的細胞組織也發(fā)生了不同程度的退行性病變，導致生理功能出現(xiàn)了一系列的變化〔4〕，其會影響術中麻醉藥物的藥效動力學和藥代動力學。部分患者可能存在高血壓、冠心病等疾病，導致其對于麻醉和手術的耐受能力下降，因此如何在術中保證良好的麻醉效果，并平穩(wěn)的度過圍麻醉期是臨床和患者關注的問題〔5，6〕。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯這種麻醉方式對于循環(huán)影響相對較小，且具有較好的鎮(zhèn)痛效果，因此其在下肢單側(cè)手術中應用比較廣泛。其有效避免了全麻或椎管內(nèi)麻醉造成的并發(fā)癥，因此在老年患者麻醉中應用較多，且具有明顯優(yōu)勢〔7〕。脛腓骨屬于下肢手術，而在下肢手術中神經(jīng)阻滯的神經(jīng)定位非常重要，其可以關系到麻醉的成功與否。目前臨床上比較經(jīng)典的定位方法是利用神經(jīng)刺激技術引出靶肌肉抽搐來確定進針位置，或是作為置管位置參考。神經(jīng)刺激下定位與盲探相比雖然具有一定優(yōu)勢〔8〕，但受機體解剖位置變異的影響，其可能存在一定的假陰性，有可能導致原本已經(jīng)正確進針后出現(xiàn)不必要的再次穿刺。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，超聲引導技術已廣泛應用于臨床，而當其應用于麻醉穿刺時其很大改變了傳統(tǒng)周圍神經(jīng)阻滯的方法〔9，10〕。在超聲引導下，能夠直觀觀察到神經(jīng)的走向及具體結(jié)構(gòu)，醫(yī)師在清晰的視野下進行穿刺，準確進針至目標神經(jīng)，其準確率與傳統(tǒng)方法相比具有更高的準確性，也因此麻醉起效時間會明顯縮短，局部麻醉藥物用量明顯減少。由于穿刺時間的縮短且具有較高的準確性，避免了反復穿刺對神經(jīng)造成的損傷及對患者造成的疼痛，也因此降低了發(fā)生區(qū)域性神經(jīng)阻滯的概率。本研究將超聲和神經(jīng)刺激設備進行了聯(lián)合應用，做到了解剖學和功能學雙重定位，使神經(jīng)阻滯更為精準。

在實施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉時，僅對于患者患側(cè)肢體進行麻醉，因此對于患者的血壓、呼吸等生命體征影響較小，基本可以滿足脛腓骨骨折患者手術要求，相關報道還指出，其可以降低肺部感染、肺栓塞及深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時還可降低術后患者認知障礙的發(fā)生率，因此其在下肢手術中應用率較高〔11〕。但隨著臨床研究的發(fā)展，有部分學者指出，在下肢手術中如果單純應用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果除了與麻醉位置的準確性有一定關系，同時還與麻醉藥物的合理應用有一定關系〔12〕。其主要原因在于當腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果并不完善，且患者在清醒狀態(tài)下接受手術時，患者比較容易出現(xiàn)緊張和焦慮情緒，進而導致血壓、心率及呼吸等水平的波動，尤其對于患有高血壓和冠心病的患者，可能出現(xiàn)四肢無力、呼吸短促、面色蒼白的情況，此情況需要麻醉藥物進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，以保證麻醉效果。研究表明，右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，屬于一種高效和高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，具有非劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用〔13，14〕，在麻醉前給予右美托咪定作為輔助用藥可以緩解針刺時帶來的不適，從而維持良好的血流動力學。地佐辛為阿片混合型受體拮抗劑，其主要通過激動κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相近，體內(nèi)吸收分布較快，半衰期較長且清除較慢，因此其鎮(zhèn)痛作用比較長久〔15〕。本研究結(jié)果表明，地佐辛和右美托咪定兩者都能起到維持血流動力學穩(wěn)定的作用，同時地佐辛的鎮(zhèn)痛療效更為顯著。右美托咪定對于α2腎上腺素受體的高選擇性，其與α2腎上腺素受體的親和力可以達到可樂定7倍左右〔14〕，心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性則越好，同時出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩及低血壓的概率較低。研究表明，地佐辛與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物合用的協(xié)同作用可出現(xiàn)呼吸抑制〔15〕，由于本研究中地佐辛為單獨應用并未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。

綜上，在脛腓骨骨折手術中應用地佐辛輔助超聲引導腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式超前鎮(zhèn)痛效果更好，可以使患者的血流動力學指標更加穩(wěn)定，且具有較好的安全性。