王靜 陳宣伶 秦學(xué)偉 姚蘭 曾春

(1北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院麻醉科，北京 102206；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，根據(jù)其所在位置，可分為幕上腦腫瘤及幕下腦腫瘤兩大類，顱內(nèi)腫瘤總治療原則以手術(shù)為主、輔以放射及化學(xué)藥物治療的綜合治療〔1，2〕。頭部神經(jīng)阻滯對(duì)于幕上腦腫瘤效果明顯，而對(duì)于幕下腦腫瘤，由于手術(shù)切口涉及頸部相關(guān)肌肉群，往往效果不佳。近80%顱腦手術(shù)患者術(shù)后存在中重度疼痛〔3,4〕，由于術(shù)中使用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，可明顯增加患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，同時(shí)還可能誤導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)后患者病情判斷。羅哌卡因?qū)儆陂L(zhǎng)效局麻藥，具有感覺運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)，選擇濃度為0.5%羅哌卡因可以維持較長(zhǎng)的阻滯時(shí)間。本研究探討羅哌卡因在神經(jīng)外科老年幕上腦腫瘤開顱手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2017年1月至2019年7月北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行開顱手術(shù)的老年幕上腦腫瘤患者80例，隨機(jī)將患者分成兩組，頭部神經(jīng)阻滯組(B組，40例)，男21例，女19例，年齡60～76歲，平均(66.90±4.63)歲，體重45～84 kg,平均體重(62.55±9.97)kg，身高平均(164.87±6.73)cm。全身麻醉組(G組，40例)，男17例，女23例，年齡60～78歲，平均(66.27±3.79)歲，體重47～85 kg,平均體重(63.36±7.79)kg，身高平均(165.00±8.81)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，術(shù)后1 h內(nèi)清醒并拔管〔格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥15分〕；能于術(shù)后各個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)與隨訪者配合進(jìn)行視覺模擬評(píng)分(VAS)疼痛評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝腎功能障礙；不能理解或正確使用VAS疼痛評(píng)分表；既往有過開顱手術(shù)史；術(shù)后無法在手術(shù)室拔管者。不接受隨訪、不合作或正參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2監(jiān)測(cè)方法 患者入手術(shù)室后給予面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、麻醉深度(BIS)，同時(shí)開放外周靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液2～4 ml/(kg·h)，間斷測(cè)量血?dú)夥治觥?/p>

1.3麻醉方法 B組患者清醒時(shí)采用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯?？羯仙窠?jīng)阻滯：于眶上緣觸及眶上切跡，垂直皮膚進(jìn)針，每側(cè)注射0.5%羅哌卡因2 ml；滑車上神經(jīng)阻滯：阻滯眶上神經(jīng)后退針至皮下，朝鼻尖方向進(jìn)針稍許，每側(cè)注射0.5%羅哌卡因2 ml;耳顳神經(jīng)阻滯：耳屏前約1.5 cm 處垂直進(jìn)針，避免損傷顳淺動(dòng)脈，由筋膜至皮下每側(cè)注射羅哌卡因2 ml；枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)阻滯：枕骨隆突與乳突連線1/2處，沿頸上項(xiàng)線每側(cè)注射羅哌卡因3.5 ml。以上操作均由同一組資深麻醉醫(yī)師執(zhí)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，給藥前回抽以避免局麻藥誤入血管。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1.0 mg/kg，患者意識(shí)及自主呼吸消失后，行面罩人工輔助通氣，BIS達(dá)到30～40值，肌松達(dá)標(biāo)后行氣管插管術(shù)，成功后連接麻醉機(jī)行保護(hù)性通氣控制患者有效機(jī)械通氣，維持呼吸末二氧化碳(PetCO2)30～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/kg/h和瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，維持BIS值40～60。術(shù)中平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)波動(dòng)幅度超過基礎(chǔ)值20%，調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速率；若不能改善，則依據(jù)患者情況靜脈注射尼卡地平、艾司洛爾、麻黃素或阿托品等血管活性藥物。術(shù)后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室(PACU)，待患者意識(shí)及自主呼吸恢復(fù)良好后拔除氣管導(dǎo)管，送回病房。

1.4記錄指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)后(T1)、上頭架(T2)、切皮(T3)、分離骨膜(T4)、去骨瓣(T5)、術(shù)中切瘤1 h(T6)、縫合皮下(T7)、縫皮結(jié)束(T8)時(shí)MAP、HR的變化,記錄術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量及清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h的VAS。VAS標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3分為輕痛，4～6分為中痛，7～10分為重痛。術(shù)后6 h內(nèi)若VAS評(píng)分>3分，靜脈注射舒芬太尼10 μg行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛(患者吸氧、持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征)。記錄術(shù)前(D0)、術(shù)畢當(dāng)天(D1)、術(shù)后第1天(D2)和術(shù)后第2天(D3)的C反應(yīng)蛋白(CRP)。當(dāng)天觀察并記錄術(shù)后患者惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及與局麻藥相關(guān)藥物毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量比較 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量比較

2.2兩組各時(shí)段MAP、HR比較 B組MAP和HR各個(gè)時(shí)刻變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，G組T2～T8時(shí)MAP及HR較T1時(shí)顯著升高，且G組T2～T8時(shí)MAP、HR顯著高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 各個(gè)時(shí)刻段MAP與HR之間的比較

2.3兩組舒芬太尼與瑞芬太尼使用量及VAS比較 B組舒芬太尼與瑞芬太尼使用量均顯著少于G組(P<0.05)；清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h B組VAS均顯著低于G組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組舒芬太尼、瑞芬太尼使用量及清醒后不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRP比較：B組CRP在D1、D2、D3時(shí)刻均明顯低于G組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CRP比較

2.5不良反應(yīng) B組無阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥，G組出現(xiàn)3例阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥，其中2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，給予鹽酸恩丹司瓊治療處理。1例患者回病房后2 h后出現(xiàn)呼吸抑制，患者呼吸次數(shù)7次/min，SpO2在89%～91%，給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，排除術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥因素，給予納洛酮0.5 mg靜脈注射后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

腦實(shí)質(zhì)本身無痛覺,但頭皮、顱外的軟組織、肌肉、骨膜及顱內(nèi)的硬腦膜等卻有著豐富的痛覺神經(jīng)。因此對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)而言，上頭架、切皮、分離骨膜、銑開顱骨和剪開硬腦膜時(shí)可產(chǎn)生劇烈痛覺〔5〕，此時(shí)在進(jìn)行以上操作時(shí)多給予較大劑量舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚來維持患者無痛狀態(tài)。但上完頭架后，距離手術(shù)開始還有手術(shù)導(dǎo)航、消毒、鋪巾等相關(guān)操作，這段時(shí)間內(nèi)由于術(shù)中無刺激導(dǎo)致患者麻醉相對(duì)過深，從而出現(xiàn)低血壓,甚至需使用血管活性藥物維持血壓，對(duì)于老年患者，術(shù)中低血壓可導(dǎo)致腦缺血相關(guān)事件，導(dǎo)致患者術(shù)后相關(guān)神經(jīng)功能障礙，所以術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定顯得尤為重要。本研究中使用的羅哌卡因?qū)僦虚L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制是通過阻斷鈉離子內(nèi)流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜，對(duì)神經(jīng)纖維傳遞沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性抑制，達(dá)到阻斷痛覺目的〔6〕，較大程度減少降低舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚的使用，從而減少因麻醉相對(duì)較深時(shí)引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究結(jié)果說明頭部周圍神經(jīng)阻滯可通過從刺激的源頭減少疼痛傷害性傳入中樞，更利于減少全麻藥的使用，許多研究提出通過頭皮神經(jīng)阻滯減少顱腦手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，維持開顱前期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔7～9〕；王綱等〔10〕研究進(jìn)一步表明，顱腦手術(shù)行頭皮神經(jīng)阻滯可減輕上頭架時(shí)及開顱期間血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)降低上頭架過程中麻醉藥及血管活性藥用量，與本研究結(jié)果基本一致。

手術(shù)過程當(dāng)中的血壓穩(wěn)定對(duì)于神經(jīng)外科手術(shù)至關(guān)重要。開顱過程當(dāng)中，如患者血壓出現(xiàn)嚴(yán)重波動(dòng)，超出腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的范圍，可增加患者腦血流量，從而升高患者的顱內(nèi)壓。較高顱內(nèi)壓，可增加開顱過程當(dāng)中硬腦膜及腦組織損傷的概率，嚴(yán)重顱高壓甚至可能導(dǎo)致患者急性腦疝。手術(shù)過程當(dāng)中，平穩(wěn)的血壓可減少手術(shù)創(chuàng)面滲血，有利于手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，顱腦手術(shù)患者術(shù)后疼痛輕微，很少需要止痛藥物治療，但近年來研究結(jié)果并非如此。國(guó)外文獻(xiàn)〔11〕報(bào)道66.6～80.0%顱腦手術(shù)患者存在中重度疼痛，而疼痛可引起系列應(yīng)激反應(yīng)如高血壓、顱內(nèi)出血、煩躁、內(nèi)分泌紊亂及促進(jìn)炎性因子的釋放等。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72.4%患者開顱術(shù)后短期內(nèi)存在較為嚴(yán)重疼痛，其中以經(jīng)蝶入路手術(shù)和經(jīng)顳入路手術(shù)的術(shù)后疼痛最為嚴(yán)重〔12〕。國(guó)內(nèi)采用單一阿片類藥物給予患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)，阿片類藥物的不良反應(yīng)也較為明顯。研究表明〔13〕，在臨床手術(shù)中采取阿片類藥物鎮(zhèn)痛患者中，有20%左右發(fā)生胃腸反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)上述相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)和嚴(yán)重程度與手術(shù)過程中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量呈正相關(guān)；周燦華等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻用于顱腦手術(shù)患者鎮(zhèn)痛，可明顯減少麻醉維持藥物用量，有效降低患者圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)機(jī)體發(fā)揮有益保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)B組瑞芬太尼總量、舒芬太尼總量明顯低于G組，在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，B組患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯阿片類藥物不良反應(yīng)，證明通過頭部神經(jīng)阻滯可較大程度減少術(shù)中阿片類藥物使用，降低老年幕上腦腫瘤術(shù)后患者不良反應(yīng)。CRP是全身炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物，其濃度可反映手術(shù)損傷程度和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，且含量與應(yīng)激狀態(tài)程度呈正相關(guān)〔15〕。本研究中，兩組術(shù)后D1和D2時(shí)刻CRP水平均較術(shù)前顯著提高，術(shù)后D2時(shí)刻達(dá)到峰值，此后呈現(xiàn)逐漸降低趨勢(shì)，但在術(shù)后D3時(shí)仍然顯著高于術(shù)前基線水平，證實(shí)兩組患者在術(shù)后均存在明顯的應(yīng)激反應(yīng)，但B組CRP上升幅度較G組小，說明在一定程度上實(shí)施頭部神經(jīng)阻滯可以抑制圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，維持更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，Cline等〔16〕報(bào)道0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)10.7 h，本研究中神經(jīng)外科開顱手術(shù)時(shí)間平均4.3 h，術(shù)后6 h仍能有效阻滯疼痛，結(jié)果與Cline等〔16〕的研究基本相符，良好的止痛是加速外科康復(fù)的重要環(huán)節(jié),老年患者抵抗力弱，術(shù)后患者由于疼痛導(dǎo)致的長(zhǎng)期臥床，可大大增加患者相關(guān)感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后早期止痛，有利于早期下床活動(dòng)及功能鍛煉，從而減少患者術(shù)后深靜脈血栓及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，最終可縮短患者平均住院日，減少住院總費(fèi)用。

綜上，頭皮神經(jīng)阻滯作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、操作較安全方便的局部神經(jīng)阻滯方法,可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉維持所需藥物，維持較好循環(huán)穩(wěn)定,減輕患者神經(jīng)外科術(shù)后早期疼痛,是神經(jīng)外科老年幕上腦腫瘤手術(shù)患者較理想的麻醉方法選擇。