高心保 程衛(wèi)東 李杰 楊明宇 陳安強(qiáng) 周濤

(1安徽省利辛縣人民醫(yī)院，安徽 亳州 236700；2歙縣人民醫(yī)院)

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病率高達(dá)3.6%～6.0%，主要因顱內(nèi)動脈異常改變引起，屬于常見的腦血管疾病，常因瘤體破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致生存率明顯降低〔1〕。1.0%～2.0%的單發(fā)顱內(nèi)動脈瘤患者有可能發(fā)生破裂，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅〔2〕。治療單發(fā)顱內(nèi)小動脈瘤破裂的方法較多，包括了開顱夾閉術(shù)、血管內(nèi)栓塞治療術(shù)等，不過隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)盡管前者可取得一定的效果，但易帶來較大的創(chuàng)傷〔3〕。因此，血管內(nèi)栓塞治療術(shù)開始逐漸成為單發(fā)顱內(nèi)小動脈瘤破裂的首選方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取利辛縣人民醫(yī)院自2017年12月至2019年9月收治的顱內(nèi)破裂小動脈瘤患者70例，按照治療方式的不同分為對照組與觀察組，對照組34例，男22例，女12例，年齡75～83〔平均(79.23±2.45)〕歲；體重55～68〔平均(62.23±4.19)〕kg，Hunt-hess分級：Ⅰ級：14例、Ⅱ級：11例、Ⅲ級：8例、Ⅳ級：1例。觀察組36例，男23例，女13例，年齡76～84〔平均(80.19±2.42)〕歲；體重56～67〔平均(60.89±4.40)〕kg，Hunt-hess分級〔4〕：Ⅰ級：13例、Ⅱ級：10例、Ⅲ級：9例、Ⅳ級：4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：行頭顱電子計算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)或數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)檢查后確診；均為單發(fā)；直徑3～5 mm；符合開顱夾閉術(shù)及栓塞介入治療術(shù)的適應(yīng)證；介入治療時間為3 d內(nèi)；患者家屬簽署了知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無完整資料者；既往有腦血管病介入治療者；合并其他嚴(yán)重腦血管疾病者及認(rèn)知功能障礙者；住院期間發(fā)生缺血性并發(fā)癥；死亡病例。

1.3方法 全部患者在術(shù)前給予預(yù)防出血、降低顱內(nèi)壓及腦脊液引流等常規(guī)基礎(chǔ)治療，注意全部患者術(shù)后不使用抗血小板藥物，例如阿司匹林及氯吡格雷等，同時對患者的不良情緒進(jìn)行調(diào)節(jié)，持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，為患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)如何避免用力咳嗽及用力排便等劇烈動作〔5〕。對于格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分在<8分患者給予有效的氣管插管氣道保護(hù)。

對照組在顱內(nèi)小動脈瘤破裂后3 d內(nèi)給予開顱夾閉術(shù)治療，方法為：在全麻后結(jié)合DSA的檢查結(jié)果對單發(fā)顱內(nèi)動脈瘤進(jìn)行定位，于患者的頭部經(jīng)翼點入路或經(jīng)過眶顴入路做一適當(dāng)大小的切口，逐層切開頭皮、皮下組織及骨膜切開，將皮瓣反轉(zhuǎn)之后進(jìn)行顱骨鉆孔，打開骨窗之后，剪開硬膜〔6〕。沿著腦裂對動脈瘤進(jìn)行分離之后，使用血管夾對瘤動脈給予夾閉處理，隨后將動脈瘤及粘連分開，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。在硬膜下方放置引流管，隨后逐層縫合，于2 d后拔出留置的引流管。

觀察組在顱內(nèi)小動脈瘤破裂后3 d內(nèi)給予栓塞介入術(shù)治療，方法為：患者全麻處理之后在右側(cè)腹股溝處股動脈進(jìn)行Seldinger穿刺，置入6F動脈鞘瘤后插入引導(dǎo)管，置入頸內(nèi)動脈，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入微導(dǎo)管〔7〕。按照DSA路徑圖的指引將微導(dǎo)管置入動脈瘤，選擇與動脈瘤大小相近的彈簧圈進(jìn)行栓塞操作，同時在DSA的監(jiān)測下進(jìn)行觀察，術(shù)后對穿刺點進(jìn)行常規(guī)加壓、包扎及縫合血管處理。術(shù)后3 d內(nèi)每隔12 h為患者行皮下注射低分子肝素5 000 IU。

1.4觀察指標(biāo) 對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)、治療前后動脈瘤影像特征、術(shù)后動脈瘤夾閉程度、治療前后GOS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。①圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間及住院費用。②對比患者手術(shù)治療前后動脈瘤影像特征，包括入射角、動脈瘤瘤體高度和瘤頸長度之比(AR)、動脈瘤瘤體直徑和載瘤動脈直徑之比(SR)。③動脈瘤夾閉程度按照術(shù)后DSA檢查結(jié)果判斷，對瘤頸及瘤體內(nèi)是否造影重影進(jìn)行分組，分為致密栓塞(即瘤體與瘤頸內(nèi)無造影劑重影情況的出現(xiàn))、完全栓塞(即瘤頸存在造影充盈，但瘤體致密栓塞無造影劑充盈)及次全栓塞(即瘤頸及瘤體內(nèi)均存在著部分造影劑充盈的情況)3個等級。④GOS評分標(biāo)準(zhǔn)如下〔8〕：死亡、預(yù)后差(1分)；植物生存(2分)；重度殘疾、意識清楚，但無法自理(3分)；輕度殘疾，生活能夠自理(4分)；預(yù)后良好，能正常生活(5分)，統(tǒng)計輕度殘疾及以上患者所占比例。④常見并發(fā)癥包括血栓形成、血管痙攣、動脈瘤出血、感染、腦積水等。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間、住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組影像學(xué)檢查指標(biāo)比較 兩組術(shù)前入射角、AR及SR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后入射角、AR及SR均較術(shù)前明顯降低且觀察組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組影像學(xué)檢查指標(biāo)比較

2.3兩組動脈瘤夾閉程度及GOS評分對比 觀察組動脈瘤致密栓塞率、輕度殘疾及以上患者所占比例均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后動脈瘤夾閉程度及治療前后GOS評分比較〔n(%)〕

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.001)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討 論

目前臨床上關(guān)于單發(fā)顱內(nèi)破裂小動脈瘤患者的發(fā)病機(jī)制尚未明確，誘發(fā)因素較多，有報道指出，當(dāng)顱內(nèi)小動脈瘤破裂之后最易合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅〔9〕。因此，采取積極有效的方法進(jìn)行治療至關(guān)重要。臨床所采取的開顱夾閉術(shù)盡管可取得較好的效果，可有效減輕腦血管痙攣，但對機(jī)體可能造成較大的創(chuàng)傷，甚至可加大蛛網(wǎng)膜下腔反復(fù)出血的發(fā)生率，尤其是對于瘤體所處位置較淺、直徑較小的情況，操作難度較大，或因手術(shù)操作空間較小而導(dǎo)致難以良好操作〔10〕。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，血管栓塞介入術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)方式，通過利用彈簧圈不僅可對微小動脈瘤進(jìn)行填塞，還可避免血流形成局部血栓，加強(qiáng)瘤壁的牢固性，進(jìn)而達(dá)到更好治療小動脈瘤的目的〔11〕。另外，此種操作方法一方面能夠減少對周圍腦組織造成的損傷，減少術(shù)中出血量，具有較高的安全性，另一方面術(shù)后恢復(fù)速度較快、并發(fā)癥發(fā)生率較低。不過在操作期間需要結(jié)合患者的個體情況對微導(dǎo)管及彈簧圈進(jìn)行選擇，以減少微導(dǎo)管的張力，同時要求輕柔推送并在推送完成之后回退導(dǎo)管以減少張力，避免造成不良影響〔12〕。

本研究結(jié)果提示栓塞介入術(shù)相比于開顱夾閉術(shù)治療單發(fā)顱內(nèi)破裂小動脈瘤的圍術(shù)期指標(biāo)更好，整體預(yù)后較好，且治療期間安全性較高，證實了栓塞介入術(shù)的臨床優(yōu)勢。曾有報道指出，動脈瘤的破裂通常與其入射角、AR及SR密切相關(guān)，并指出AR值較低的患者可表現(xiàn)出較為穩(wěn)定的單渦流，而較高的AR則會表現(xiàn)出不穩(wěn)定的渦流及低壁面切的應(yīng)力區(qū)域〔13〕。另外動脈瘤的入射角能夠?qū)用}瘤的血流動力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行判斷。結(jié)合上述結(jié)果可見盡管兩種手術(shù)治療方法均能夠改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，但栓塞介入術(shù)的治療效果更好，能夠進(jìn)一步減少動脈瘤破裂的發(fā)生風(fēng)險。值得注意的是，盡管栓塞介入術(shù)作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù)可取得一定的治療效果，但由于單發(fā)顱內(nèi)破裂小動脈瘤的瘤體較小且較淺，瘤內(nèi)血流速度較快，瘤壁也較為薄弱，為臨床手術(shù)治療帶來了較高的難度〔14，15〕。這就要求臨床操作者具有豐富的操作技能及臨床經(jīng)驗。