李文靜 楊娜 尤建強(qiáng) 巢長(zhǎng)江 薛海翔 尹駿驊 李海峰 沈燕 王濤

(1常州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 常州 213000；2長(zhǎng)春市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科)

喉部惡性腫瘤中96%～98%為鱗狀細(xì)胞癌，其他如腺癌、基底細(xì)胞癌、低分化癌、淋巴肉瘤和惡性淋巴瘤較少見(jiàn)〔1〕。喉癌的治療手段包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等，目前多主張以手術(shù)治療為主的綜合治療〔2〕。但高齡狀態(tài)下各器官的代償能力差，術(shù)后引起嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大〔3〕，尤其是已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的老年喉癌患者，治療方案尚無(wú)統(tǒng)一定論〔4〕，本研究旨在探討老年喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后影響因素。

1 資料和方法

1.1臨床資料 有完整病歷資料及隨訪的老年喉癌患者31例，男27例，女4例，年齡60～78歲，平均67.5歲，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其中高分化鱗狀細(xì)胞癌為16例，中分化鱗狀細(xì)胞癌10例，低分化鱗狀細(xì)胞癌5例，轉(zhuǎn)移包塊位于右頸部的為18例，左側(cè)頸部包塊的為13例，臨床分期Ⅲ期有29例，2例為Ⅳ期，聲門下3例，聲門上19例，聲門型9例，隨訪6年，統(tǒng)計(jì)3年生存率為80.6%，5年生存率為51.6%，治療干預(yù)為23例，保守治療的為8例。見(jiàn)表1。

表1 31例患者TNM分期(n)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 喉癌患者年齡均在60歲以上，病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移TNM分期均為N1型，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，身體無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者(如無(wú)嚴(yán)重糖尿病、高血壓等)，隨訪時(shí)間超過(guò)1年。

1.3治療方法 31例患者中未治出院(保守治療)的8例，手術(shù)治療13例，單純放療2例，手術(shù)+化療1例，手術(shù)+放療3例，放療+化療4例，以上手術(shù)治療包括喉部手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃，放療劑量50～70 Gy，化療方案主要以順鉑為主的聯(lián)合化療，分析時(shí)統(tǒng)一劃分為治療組和保守組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Kaplan Meier 法，Log-rank檢驗(yàn)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 隨訪時(shí)間截止至2018年6月，2例失訪，失訪時(shí)間按死亡時(shí)間計(jì)算，隨訪率為93.9%，所有患者隨訪1～6年，不足1年者未予統(tǒng)計(jì)，隨訪方法采用門診隨訪及電話隨訪，生存時(shí)間從發(fā)現(xiàn)開(kāi)始計(jì)算到死亡時(shí)間結(jié)束。見(jiàn)圖1。

圖1 年齡+生存時(shí)間離散圖

2.2預(yù)后的單因素分析 將年齡、性別、原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移部位、病理分級(jí)、治療方式、臨床分期7個(gè)因素進(jìn)行Log-rank單因素分析，結(jié)果顯示除性別、原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移部位與老年喉癌患者的預(yù)后無(wú)關(guān)(P>0.05)，年齡、病理分級(jí)、治療方式、臨床分期與老年喉癌患者均有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3、5年生存率的單因素分析(%)

2.3預(yù)后的多因素分析 年齡、病理分級(jí)、治療方式是影響老年喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響預(yù)后相關(guān)因素的COX回歸分析

3 討 論

喉癌是頭頸部惡性腫瘤常見(jiàn)疾病之一，占全身腫瘤患病率3%左右〔5〕，在頭頸部腫瘤中其發(fā)病率僅次于鼻咽癌〔6〕。在我國(guó)老年喉癌人群中其發(fā)病率仍日趨上升〔7〕，目前隨著醫(yī)療水平及人均壽命的提高，老年喉癌患者雖日趨增多，其治療也取得較好的療效〔8〕，目前喉癌的治療方式主要以手術(shù)為主，對(duì)于老年喉癌患者，研究顯示如果術(shù)前對(duì)患者身體狀況做好正確的評(píng)估、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作，老年喉癌患者雖年齡已達(dá)70歲以上也可進(jìn)行手術(shù)治療〔9〕。且有研究表明術(shù)后聯(lián)合放療或者化療可降低老年喉癌患者的死亡率〔10〕，但喉癌和下咽癌有時(shí)因生長(zhǎng)位置較為隱蔽早期臨床癥狀并不明顯〔11〕，而且很多老年患者感知能力下降及常年慢性疾病的困擾，在出現(xiàn)聲嘶或輕微喉部不適時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者與慢性疾病癥狀混淆〔12〕，當(dāng)出現(xiàn)顯著臨床癥狀如呼吸困難、喉痛、咳血而入院治療時(shí)已經(jīng)處于喉癌中晚期，失去了最佳治療時(shí)機(jī)〔13〕，此類患者也往往易放棄治療采取保守治療或者選擇單一的放療〔14〕。喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響老年喉癌預(yù)后最重要的因素，臨床中也存在對(duì)于老年喉癌患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后是否手術(shù)或者進(jìn)一步治療干預(yù)的問(wèn)題，老年患者因其群體的特殊性，對(duì)于手術(shù)、放療、化療等耐受程度較差，不少患者告知風(fēng)險(xiǎn)后往往選擇保守治療，Derks等〔15〕進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)于患有頭頸部腫瘤的中老年人是否接受標(biāo)準(zhǔn)治療方案的調(diào)查，結(jié)果顯示年齡因素影響了患者的治療方案：在45～60歲年齡段有89%的患者能接受醫(yī)師給予的治療，而在70歲及以上組的接受度下降至62%，這一結(jié)果也提示做好老年人喉癌的治療工作任重道遠(yuǎn)。本研究中患者的年齡、腫瘤的病理分級(jí)及治療方式是影響老年喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的獨(dú)立因素。原因可能是老年患者免疫力和抵抗力隨年齡的增加而降低，老年患者心肺功能比較差，術(shù)后恢復(fù)比較慢，術(shù)后并發(fā)癥比較多，患者因年齡增加而死亡率增大〔16〕，隨著現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)、麻醉學(xué)和老年醫(yī)學(xué)等方面的發(fā)展，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在選擇恰當(dāng)適應(yīng)證進(jìn)行治療干預(yù)，既能提高患者生存率，也能提高患者的生存質(zhì)量〔17〕。