夏世萍 潘夏 劉雪蘋 李亞玲 葉昕楠 張志紅

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

老年綜合評估(CGA)不僅包含傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)檢查，如病史采集、體格檢查及老年綜合征相關(guān)問題等，它還包括以各種方式和各種學(xué)科對老年人的身體健康、功能狀態(tài)等進行全面評估。通過評估確定潛在的健康問題，制定個性化防治計劃以保護老年人健康和功能，從而提高老年人的生活質(zhì)量〔1,2〕。中國糖尿病患者人數(shù)居全世界首位，且發(fā)病高峰為70～90歲。治療老年2型糖尿病(T2DM)患者的難點在于患者常合并有多種其他的慢性疾病或老年綜合征，且多已進入器官功能不全期。睡眠障礙是當(dāng)今社會普遍存在的一項健康問題，其患病率越來越高且呈年輕化的趨勢。近年來研究表明：糖尿病和睡眠障礙間互為因果、相互影響，并存在惡性循環(huán)。睡眠障礙可引發(fā)胰島素分泌異常和糖代謝紊亂等，促進糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，而糖尿病患者由于受慢性疾病長期的困擾，更容易出現(xiàn)睡眠障礙〔3～6〕。本研究探討CGA對老年T2DM合并睡眠障礙患者治療效果的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 2017年3月至2018年7月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診老年2型糖尿病患者155例，男89例，女66例，年齡61～85歲，平均(78.34±8.67)歲，隨機分為常規(guī)治療組(77例)和CGA組(78例)，CGA組男48例，女30例，年齡61～85歲，平均(79.27±7.48)歲，病程6個月至5年，平均(3.17±0.72)年；常規(guī)治療組男41例，女36例，年齡60～85歲，平均(78.78±7.54)歲，病程7個月至5年，平均(3.52±0.81)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為T2DM；②60歲及以上的老年患者；③能夠配合完成CGA量表者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器衰竭者；②近3個月內(nèi)曾發(fā)生急性腦梗死、心肌梗死等；③重癥感染期間；④長期臥床者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組年齡、性別、體重、吸煙、喝酒、結(jié)婚、教育程度、居住情況、是否注射胰島素、是否合并其他疾病及PSQI總分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2研究方法 兩組均按T2DM進行常規(guī)?？浦委?也進行CGA，但不干預(yù))，CGA組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予CGA，依據(jù)患者的評估結(jié)果，去除問題的原因，尋找解決的措施，必要時請相關(guān)科室會診。

在治療前及治療1個月后用CGA量表進行評估，共評估九項指標(biāo)，即日常生活能力(ADL)、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能、步態(tài)、跌倒風(fēng)險、焦慮、抑郁、多重用藥、慢性疼痛。ADL評估主要采用評估量表對ADL(BADL)進行評定；營養(yǎng)不良采用微型營養(yǎng)評定法(MNA-SF)進行評定〔7〕；認(rèn)知功能采用簡易智能評估量表(MMSE)〔8〕；步態(tài)采用Tinetti量表進行評定〔9〕；跌倒風(fēng)險評估采用Morse跌倒評估量表進行評定〔10〕；焦慮評估采用焦慮自評量表〔11〕；抑郁評估采用老年抑郁評估量表(GDS)〔12〕；多重用藥是(用藥種類≥5種)〔13〕；慢性疼痛評估采用數(shù)字評定量表(NRS)〔14〕。以上均由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員共同對每個受試者進行面對面的交流與評估。

1.3觀察指標(biāo)及評定 ①治療前后空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的變化；②采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)中的18個自評條目來評價患者最近1個月的睡眠質(zhì)量。共分7個因子：分別為主觀睡眠質(zhì)量，入睡潛伏時間，因子睡眠時間，睡眠效率，夜間睡眠障礙，催眠藥使用情況，日間功能障礙，共19個條目，每個條目0～3分計分，累計7個因子得分即為PSQI總分，總分0～21分，分?jǐn)?shù)越高，睡眠質(zhì)量越差。劉賢臣等〔15〕已經(jīng)對此表進行信度和效度檢驗，被認(rèn)為適合國內(nèi)患者應(yīng)用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時間點治療后效果比較 兩組治療前后BADL、營養(yǎng)不良步態(tài)、跌倒、認(rèn)知功能、焦慮、抑郁、多重用藥、慢性疼痛差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01,P<0.001)；治療前，兩組各指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個月后，兩組BADL、營養(yǎng)不良、步態(tài)、跌倒、認(rèn)知功能、焦慮、抑郁、多重用藥和慢性疼痛差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點治療后效果比較

2.2治療前后兩組患者血糖相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組FPG、2 h PG、HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1個月后，兩組FPG、2 h PG、HbA1c差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組評估前后血糖相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組睡眠情況比較 治療1個月后進行隨訪，兩組主觀睡眠質(zhì)量、入睡潛伏時間、因子睡眠時間、睡眠效率、夜間睡眠障礙、催眠藥使用情況及PSQI總分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表4。

表4 兩組治療1個月后睡眠情況比較分)

3 討 論

T2DM患者由于對疾病本身的焦慮、緊張、恐懼甚至抑郁等，睡眠障礙尤為突出，比例高達52.0%～77.4%〔16〕。成人平均睡眠時間逐漸下降，因睡眠障礙帶來的生活、工作及身體方面的影響已成為一個普遍的社會性問題〔17,18〕。睡眠在人體健康中發(fā)揮重要作用，睡眠障礙與糖尿病、肥胖、高血壓及心血管疾病緊密聯(lián)系。近年來睡眠障礙已被認(rèn)為是中老年人T2DM發(fā)病的重要危險因素。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)評估方式只評估疾病本身，并未考慮多方面因素的影響，而CGA是近年來在國外廣泛應(yīng)用的評估措施，可以從多方面準(zhǔn)確地評估老年人健康功能水平〔19,20〕。

本研究結(jié)果說明對患者進行CGA可以及時發(fā)現(xiàn)問題，并進行個體化處理，可以有效地改善患者的部分老年綜合征問題。治療后，兩種方式對患者均有治愈性作用，而CGA對患者的作用更加顯著，可能因為評估后，早發(fā)現(xiàn)問題，早解決問題，對糖尿病起到間接的作用。本研究結(jié)果說明對患者進行CGA可以發(fā)現(xiàn)患者其他疾病及心理上的問題，并對因處理，可以有效地改善患者的睡眠障礙。

綜上，應(yīng)用CGA進行評估有助于發(fā)現(xiàn)問題并適時制定個體化治療方案，通過控制各種危險因素，改善老年患者的健康及功能，為老年T2DM合并睡眠障礙患者提高臨床療效及生活質(zhì)量提供保證。