□羅點點

要是問您醫(yī)療的目的什么，十有八九您會瞪大眼睛看著我說：“那還不簡單？當(dāng)然是治病救人啦?！蹦f的沒錯，在很長時間里，這確實是個被大多數(shù)人認(rèn)同的說法?？墒牵绻艺f醫(yī)療的根本目的其實有點復(fù)雜，不像原來咱們想的那么簡單，您愿意聽我說說嗎？

工業(yè)革命以來，“生物醫(yī)學(xué)模式”一直是主流。什么是醫(yī)學(xué)模式呢？簡單地說，就是怎么看待人類的疾病和健康。顧名思義，生物醫(yī)學(xué)模式就是把人看成生物，疾病和健康自然也都是生物學(xué)問題。這個模式好長時間以來都在引導(dǎo)整個學(xué)科的發(fā)展。要說呢，“生物醫(yī)學(xué)模式”在早些時候可是又正確又先進(jìn)。因為它吸取了當(dāng)時科學(xué)發(fā)展的精華，是科學(xué)自認(rèn)與神學(xué)較量的重大勝利?？偨Y(jié)出疾病是發(fā)生在器官、細(xì)胞或生物大分子水平上的一種“異?！?，也是不可小覷的科學(xué)創(chuàng)舉呢。

那時候，大部分科學(xué)家都同意：一切生物學(xué)過程都可以被還原成某種物理或者化學(xué)過程，疾病過程概莫能外。于是，醫(yī)學(xué)就集中精力，千方百計地以物理和化學(xué)手段發(fā)現(xiàn)和糾正這些“異?！?。咱們現(xiàn)在熟知的絕大部分醫(yī)療行為：化驗、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、搶救……還有熱度至今不減的“循證醫(yī)學(xué)”，無一不是朝著這個方向飛奔。咱們得承認(rèn)，在這種模式指導(dǎo)下，醫(yī)學(xué)獲得了有目共睹的成績。要不，在如今科技昌明的現(xiàn)代社會，它怎會有如此不可置疑的地位呢？但是，人真的只是一個生物體嗎？疾病真的只是發(fā)生在人體生物分子水平上的物理化學(xué)變化嗎？更重要的是，健康真的只是不發(fā)生或者被糾正了“異?！敝蟮臓顟B(tài)嗎？二戰(zhàn)之后，因為有了戰(zhàn)爭和苦難的洗禮，人類對自身認(rèn)識逐漸深入。隨之而來的，是很自然的對生物醫(yī)學(xué)模式的質(zhì)疑。越來越多的科學(xué)家和學(xué)者認(rèn)識到，日益現(xiàn)代化的社會中，將人只看成簡單的生物體是非常不恰當(dāng)，甚至是危險的。將人的疾病理解為可以還原成簡單的物理或者化學(xué)過程的生物學(xué)過程，也是太過機(jī)械和簡單的。系統(tǒng)論方法出現(xiàn)之后，人被理解為更合乎情理的“生物、心理和社會三種屬性的統(tǒng)一體”。這時候，人的健康和疾病就不再僅僅是個簡單的生物學(xué)問題，而是有心理、社會和生活方式因素參與的復(fù)雜系統(tǒng)和過程。人不應(yīng)該只作為生物體被醫(yī)療無限制地“治”和“救”的觀念也日漸流行。

現(xiàn)代人的特征之一是越來越重視生命的質(zhì)量，他們并不總是認(rèn)為只要活著就好。更好的生存質(zhì)量，甚至是整個物種的文明，是他們在治療疾病和維護(hù)健康過程中越來越自覺的追求。在這個背景下，醫(yī)學(xué)模式從原來的“生物”模式悄然轉(zhuǎn)變成“生物—心理—社會”三位一體的模式。醫(yī)療的根本目的也從對單純個體的生物學(xué)救治，轉(zhuǎn)變?yōu)榫S護(hù)人的生物、心理和社會存在的全方位健康。

如果醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，確實是基于更多事實被科學(xué)發(fā)現(xiàn)，那我說，科學(xué)發(fā)現(xiàn)越來越多可以被確定的東西的同時，也會發(fā)現(xiàn)更多不能確定的東西，您同意嗎？這么說是因為我要轉(zhuǎn)到下一個話題：醫(yī)療的局限性——就是醫(yī)療不能干什么。乍聽上去這問題有點怪，但它其實非常重要。不僅因為它經(jīng)常被忽略，還因為在咱們這兒，全民享有基本醫(yī)療保險的國家政策出臺還是比較晚近的事。咱們的社會在很長時間里是處在醫(yī)療供給嚴(yán)重不足之中的。正是這種匱乏，造成了全社會普遍而強(qiáng)烈的對醫(yī)療服務(wù)的饑渴，以及隨之而來的對這種服務(wù)的神化和高估。尤其在面臨重大傷病的時候，人們普遍期待醫(yī)療有回天之力，萬般無奈也要“死馬當(dāng)成活馬醫(yī)”。結(jié)果呢？巨大心理落差挾帶醫(yī)療商業(yè)化的弊端，不僅造成荒誕醫(yī)療事件頻出，醫(yī)患關(guān)系空前緊張，更造成了不接受醫(yī)療有局限性、不承認(rèn)死亡是生命必然歸宿的種種怪象。

其實，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在剛剛過去的一二百年中才有了科學(xué)的模樣，它與顯微鏡技術(shù)發(fā)展和抗菌素的發(fā)現(xiàn)密切相關(guān)，比較而言，它是科學(xué)家族中最年輕，發(fā)展最不完備的學(xué)科之一。倫勃朗的名畫《杜普教授的解剖課》，畫的就是醫(yī)學(xué)的幼稚年代。

甚至有權(quán)威人士因為醫(yī)學(xué)臨床和實驗研究中顯示出的巨大不確定性，至今不承認(rèn)醫(yī)學(xué)是完整意義上的試驗科學(xué)。盡管有數(shù)字顯示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最大功績是將人類的平均壽命顯著延長，但不少學(xué)者仍然認(rèn)為，這個所謂“顯著延長”其實更多依賴日漸文明的生活方式，包括更充足的食物、更清潔的飲用水以及更大的抵抗巨型自然災(zāi)害的能力等。近年來被學(xué)界不斷提起的一個顯著的事實反倒是：醫(yī)學(xué)對大眾的承諾很多并沒有實現(xiàn)。近年來，癌癥治療雖然在靶向藥物和免疫治療方面取得重大進(jìn)展，但昂貴的價格正挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)倫理的底線。曾幾何時，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在戰(zhàn)勝烈性傳染病方面的成績令人鼓舞。但是，已經(jīng)認(rèn)為被戰(zhàn)勝的結(jié)核病不僅正在死灰復(fù)燃，更難診斷和治療的新疾病則以更猛烈的方式涌現(xiàn)。艾滋病、非典型性肺炎、埃博拉病毒感染以及近期肆虐的新型冠狀病毒肺炎等，都導(dǎo)致了令人心驚的傳播和高死亡率。人們不止一次驚異地發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)似乎在一邊進(jìn)步，一邊制造出新的難題。當(dāng)一個疾病的診療手段被證明有效的時候，卻發(fā)現(xiàn)了種類更多的、診療更加困難的疾病。隨著人類平均壽命的延長，更多與年老和退化相關(guān)的疾病出現(xiàn)了。甚至那些我們一向認(rèn)為可被準(zhǔn)確量化的事情都出了問題：人類罹患疾病的幾率真的在降低嗎？疾病的過程真的縮短了嗎？某些昂貴檢查和治療真的避免了死亡嗎？臨床上用來延緩衰老和延長生命的辦法是不是以災(zāi)難性的疼痛、不適或者功能喪失為代價的？被無節(jié)制延長的臨終過程對人有益嗎？這些所有疑問也許可以歸結(jié)為：醫(yī)療救治的邊界到底應(yīng)該劃在何處？

還有另外一類事實令人不安：在醫(yī)療服務(wù)被人越來越強(qiáng)烈需求的今天，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究卻證明，臨床上存在著頗為恒定的三個三分之一現(xiàn)象：那就是三分之一的傷病，治不治都能好，比如感冒、輕度外傷，它們的痊愈是依靠自身的抵抗和自愈能力；三分之一傷病治不治都好不了，比如晚期癌癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷；最后剩下的三分之一，如果診斷及時治療正確，醫(yī)療手段才能帶來有益的轉(zhuǎn)歸。這還要排除醫(yī)生或醫(yī)療儀器造成的診療失誤以及因此造成的醫(yī)源性傷害等。

面對如此復(fù)雜的情況，醫(yī)學(xué)不得不思考，是繼續(xù)“勇往直前”，“橫沖直撞”“不計后果”地治病救命，還是“緩和”下來另尋出路。緩和醫(yī)療既可以被理解成在不可抗拒的死亡和有局限的醫(yī)療手段面前的“示弱”，也可以被理解成對人本質(zhì)深入思考后的文明和理性的結(jié)晶。不難想象，對此理念的表達(dá)方式會有多么紛繁多樣，不過，在我看來，醫(yī)學(xué)倫理提供了最利于審視和言說的平臺。

公元前四世紀(jì)的《希波克拉底誓言》是醫(yī)學(xué)倫理文獻(xiàn)的源頭。其主要內(nèi)容是由希臘醫(yī)生希波克拉底提出的，要求醫(yī)生根據(jù)自己的能力和良心，采用對患者最有益的措施并替他們保密。1948年起，作為世界醫(yī)學(xué)學(xué)會（WMA）規(guī)定為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)誓詞的《日內(nèi)瓦宣言》（Declaration of Geneva），由世界醫(yī)學(xué)學(xué)會每隔十年重新評估誓言內(nèi)容的準(zhǔn)確性，以符合時代進(jìn)步。2017年10月，在美國芝加哥WMA大會上，在各專業(yè)醫(yī)學(xué)權(quán)威的見證下，《希波克拉底誓言》迎來第八次修改。

作為一名醫(yī)療工作者，我正式宣誓：

把我的一生奉獻(xiàn)給人類；

我將首先考慮病人的健康和幸福；

我將尊重病人的自主權(quán)和尊嚴(yán)；

我要保持對人類生命的最大尊重；

我不會考慮病人的年齡、疾病或殘疾、信條、民族起源、性別、國籍、政治信仰、種族、性取向、社會地位，或任何其他因素；

我將保守病人的秘密，即使病人已經(jīng)死亡；

我將用良知和尊嚴(yán)，按照良好的醫(yī)療規(guī)范來踐行我的職業(yè)；

我將繼承醫(yī)學(xué)職業(yè)的榮譽和崇高的傳統(tǒng)；

我將給予我的老師、同事和學(xué)生應(yīng)有的尊重和感激之情；

我將分享我的醫(yī)學(xué)知識，造?；颊吆屯苿俞t(yī)療進(jìn)步；

我將重視自己的健康，生活和能力，以提供最高水準(zhǔn)的醫(yī)療；

我不會用我的醫(yī)學(xué)知識去違反人權(quán)和公民自由，即使受到威脅；

我莊嚴(yán)地、自主地、光榮地做出這些承諾。

——2017年10月，WMA大會，美國

此外，1947年，針對納粹德國等法西斯國家在戰(zhàn)爭中進(jìn)行的人體實驗等嚴(yán)重罪行，紐倫堡歐洲國際軍事法庭通過了《紐倫堡綱領(lǐng)》。這個綱領(lǐng)被公認(rèn)公開知情同意權(quán)法理的先河。其后由世界醫(yī)師總會通過了《赫爾辛基宣言》、《里斯本宣言》等，將“知情同意”擴(kuò)展到對所有患者的治療上。1973年美國醫(yī)院協(xié)會在美國人權(quán)運動、消費者權(quán)利運動的推動下通過了《患者權(quán)利典章》，承認(rèn)“患者就所有疾病有關(guān)之診斷、治療、預(yù)測及危險性，有知情的權(quán)利；對于看護(hù)、治療有接受或拒絕的權(quán)利；在得到充分說明后，有親自判斷利害得失之自我決定權(quán)?！?990年美國總統(tǒng)設(shè)置的生命倫理委員會制定完成《患者自決法案》（Patient Self-Determination Act），對患者的自主決定權(quán)有了進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化。

回顧以上事實，我們不難理解，如今全球?qū)W界公認(rèn)的醫(yī)療倫理三原則（有益和不傷害、尊重、公正）為什么是醫(yī)療行為的最高準(zhǔn)則。

當(dāng)我們結(jié)束這段在歷史長河中的短暫巡禮，復(fù)習(xí)了臨床實踐和醫(yī)學(xué)倫理的演化歷程之后，我們是不是對醫(yī)療之所以要“緩和”有了更豐富的理解？

在醫(yī)療的根本目的不再是簡單的救治病人和延長生命，而變成了關(guān)注人的存在質(zhì)量和全面健康的今天，建議人們在不可治愈的疾病末期，不再強(qiáng)求治愈疾病，而是在充分知情同意的基礎(chǔ)上，放棄徒增痛苦的檢查和治療，包括生命支持系統(tǒng)和臨終過度搶救，幫助他們以盡量舒適、自然和有尊嚴(yán)的方式離世。這些被冠以“緩和醫(yī)療”的主張，是不是文明的禮物？是不是科學(xué)理性的碩果？是不是應(yīng)該被醫(yī)學(xué)倫理稱頌張揚的旗幟？

讀者自辨，不辨不明啊。

（來源：選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)站）