□劉慧龍

手術(shù)成功，老人“走了”

年逾八旬的退休工程師李老先生在七年前曾因胃癌行手術(shù)治療，術(shù)后老先生恢復(fù)良好，每年復(fù)查結(jié)果正常。三年前復(fù)查胃鏡在賁門(mén)又發(fā)現(xiàn)了早期癌變，我們老主任為他施行了內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療，治療后未發(fā)現(xiàn)病灶殘留。一年后再次復(fù)查時(shí)，又發(fā)現(xiàn)賁門(mén)出現(xiàn)了新的癌灶，病理診斷仍然為早期。經(jīng)驗(yàn)豐富的老主任考慮到老先生年齡比較大了，臟器功能儲(chǔ)備并不好，手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)比較大，建議他再次做內(nèi)鏡下光動(dòng)力治療控制病情，老先生愉快地同意了。

然而，老先生的子女中不乏成功人士，人脈廣闊，社會(huì)資源豐富，覺(jué)得反復(fù)新發(fā)病灶光動(dòng)力治療難以徹底根除，執(zhí)意要求為父親行開(kāi)放性手術(shù)治療“以絕后患”，而且很快就聯(lián)系了“京城名刀”來(lái)主刀。看到子女這樣孝順熱情，老先生盡管不十分情愿，但還是同意了。

我清楚地記得那個(gè)手術(shù)日早晨查房時(shí)和老先生聊天的情形。老先生剛洗完澡，換上干凈衣物，精神矍鑠，狀態(tài)良好。見(jiàn)到我查房，他高興地說(shuō)：“今天我要手術(shù)了，暫別幾日，我和你們科醫(yī)護(hù)人員熟悉，這里環(huán)境也好，術(shù)后還要回到腫瘤科休養(yǎng)治療?！蔽艺J(rèn)真地點(diǎn)點(diǎn)頭說(shuō)：“我們把這間病房給您留著，回來(lái)時(shí)還住這兒?！闭f(shuō)話(huà)間，麻醉科的護(hù)士已經(jīng)來(lái)到了病房，要接病人進(jìn)手術(shù)室了。我目送老先生離去，叮囑他慢走。沒(méi)承想，這竟然成了我和老先生說(shuō)的最后一句話(huà)。

我們一直特別關(guān)注老先生的病情。那天老先生的手術(shù)十分順利，術(shù)后安全返回病房。可是術(shù)后第二天下午老先生突然出現(xiàn)呼吸功能衰竭，被緊急送入ICU給予呼吸機(jī)輔助呼吸，此后病情持續(xù)惡化，心肺功能衰竭，在ICU搶救了8天之后最終還是走了。

聯(lián)合治療，受益良多

老崔由于進(jìn)食梗阻2周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“晚期胃癌”。入院檢查腹部CT發(fā)現(xiàn)上腹部巨大占位，大小為12.5cm×9.9cm，與周?chē)M織器官邊界不清。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體巨大黏膜下腫物，幾乎填滿(mǎn)了整個(gè)胃腔，考慮胃間質(zhì)瘤可能性大。之后超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢病理證實(shí)了這個(gè)判斷。

當(dāng)今，腫瘤診療過(guò)程中的多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制度（MDT）已經(jīng)十分成熟完善，這是腫瘤患者合理醫(yī)療的重要保障。我們對(duì)老崔的病情進(jìn)行了MDT討論，外科主任考慮胃體巨大腫物手術(shù)難以徹底切除，術(shù)中腫瘤破裂會(huì)導(dǎo)致腹膜種植播散，加速病情的進(jìn)展，提議應(yīng)先以?xún)?nèi)科治療為主，等腫瘤縮小后，再根據(jù)情況擇機(jī)手術(shù)治療。外科的意見(jiàn)和我們不謀而合。

靶向治療藥物伊馬替尼（格列衛(wèi)）是近些年研發(fā)出來(lái)治療間質(zhì)瘤的“神藥”，這個(gè)明星藥物也是電影《我不是藥神》中的主角藥物，它的出現(xiàn)迅速扭轉(zhuǎn)了間質(zhì)瘤化療不敏感、放療抵抗的局面，有效率高達(dá)80%左右。相對(duì)較高的有效率，給了我們積極治療并最大程度爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)的信心。經(jīng)過(guò)7個(gè)月靶向治療，腫瘤縮小到4.5cm×5.8cm。完善全面檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有其他臟器的轉(zhuǎn)移病灶后，外科醫(yī)生給老崔進(jìn)行了十分徹底的手術(shù)切除，術(shù)后老崔恢復(fù)得很好，生活質(zhì)量至今很好。

因人而異，方為上策

兩個(gè)故事講完了，似乎沒(méi)有回答“這一刀要不要開(kāi)下去”這個(gè)難題，因?yàn)檫@是個(gè)一句話(huà)說(shuō)不清的問(wèn)題，如果一定要有答案，我就要說(shuō)：“因人而異，方為上策！”

從腫瘤治療的角度來(lái)看，手術(shù)、放療、化療三種治療方法各具特點(diǎn)，在腫瘤治療中發(fā)揮著各自不可替代的作用。此外，近年來(lái)逐漸步入舞臺(tái)中央的靶向治療、免疫治療更是給抗癌治療增色不少。

藥物治療，包括化療和免疫治療是內(nèi)科治療的主要手段，可以對(duì)全身癌細(xì)胞起到廣泛殺傷作用。但是，覆蓋廣就意味著低強(qiáng)度，因?yàn)榛熕幬锏淖畲髥?wèn)題就是“敵我不分”，劑量大了、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)了，都會(huì)因治療將身體打垮。除了淋巴瘤、絨毛膜上皮癌和生殖細(xì)胞惡性腫瘤外，目前內(nèi)科手段無(wú)法根治多數(shù)實(shí)體瘤，化療不行，靶向治療和免疫治療也不行。

放療是一種區(qū)域治療，對(duì)照射范圍之內(nèi)的癌細(xì)胞具有很強(qiáng)的殺傷效果。新型放療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，在臨床治療中取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，對(duì)于一些早期比較局限的疾病可能也具有根治效果。

手術(shù)雖然是局部治療，但療效確切，可以徹底清除局部病灶組織，清掃引流區(qū)域可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。對(duì)于多數(shù)腫瘤，特別是比較早期的腫瘤來(lái)說(shuō)，手術(shù)是最主要的根治治療方法，其“江湖一哥”的地位并沒(méi)有根本性的動(dòng)搖。

不少患者手術(shù)前后需要輔以放化療進(jìn)一步提高根治率，也就是局部+區(qū)域+全身的綜合治療模式，但主角仍然是手術(shù)。也許正因?yàn)槿绱?，很多人患癌后首先?xún)問(wèn)的就是有沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)、手術(shù)成功率有多高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有多大。

有沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)很大程度上取決于腫瘤分期。早期和中期患者，病灶相對(duì)局限，沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，手術(shù)完整切除局部病灶和清掃可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)就有望取得根治效果。必要時(shí)還需要聯(lián)合作用于區(qū)域的放療和全身的化療進(jìn)一步鞏固提高療效。近年對(duì)于一些特定腫瘤，比如存在肝和（或）肺寡轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，通過(guò)手術(shù)完全切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，也取得了不錯(cuò)的療效。

腫瘤分期也是影響手術(shù)成功率最重要的因素。分期早手術(shù)成功率高，分期晚手術(shù)成功率就低。對(duì)于一些臨界可切除的腫瘤，我們通過(guò)前述治療，可以使不可切除病灶變?yōu)榭汕谐ㄞD(zhuǎn)化性治療），使切除困難的病灶變得更容易切除（新輔助治療）。這一策略的實(shí)施顯著提高了手術(shù)的成功率。

臨床工作中，需要醫(yī)生審時(shí)度勢(shì)因人而異，對(duì)于可切除的腫瘤進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，給予必要的術(shù)前治療，最大限度地爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)，最終可能達(dá)到根治的效果。這些年來(lái)，內(nèi)外科醫(yī)生密切合作，使不少患者的預(yù)后得到了根本性的改變。

手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)者的手術(shù)技巧、施行的手術(shù)方式和患者的身體狀況都密切相關(guān)。手術(shù)前要充分評(píng)估心肺等主要臟器功能是否可以耐受手術(shù)，術(shù)后體力和臟器功能是否可以順利恢復(fù)。年齡是一項(xiàng)十分重要但也容易被忽視的關(guān)鍵因素。我和患者、家屬談話(huà)時(shí)，經(jīng)常舉一個(gè)例子，那就是中年人和老人在沒(méi)有負(fù)擔(dān)情況下正常行走時(shí)，步態(tài)和步幅差別可能不是很明顯，但是如果讓他們都背負(fù)20斤重物行走時(shí)，差別就大了。我們通常說(shuō)的體力儲(chǔ)備還比較好判斷，而臟器功能儲(chǔ)備卻更加難以準(zhǔn)確判斷。65歲和85歲的患者對(duì)手術(shù)的耐受能力十分懸殊，不可相提并論。

醫(yī)患互信，成功保障

我觀察到，老崔一家的家庭氣氛非常和諧。他愛(ài)人特別善良且善解人意，子女也很孝順，迫切希望能把老崔治好，但從不干預(yù)醫(yī)生的治療，與我們溝通很好。老崔剛確診的時(shí)候，她們沒(méi)少在我這里掉眼淚，也曾懷疑單純服藥療效不如手術(shù)來(lái)得“痛快”，但是聽(tīng)了我的解釋后，還是聽(tīng)取了我的建議。老崔出院后，逢年過(guò)節(jié)他的家人總要發(fā)微信問(wèn)候醫(yī)生護(hù)士，感謝我們對(duì)她一家的幫助。我想，這一家人平和的心態(tài)、對(duì)醫(yī)護(hù)的信任以及與醫(yī)護(hù)之間的良性互動(dòng)，未嘗不是老崔迅速恢復(fù)的催化劑。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)不確定性很強(qiáng)的學(xué)科，經(jīng)常會(huì)發(fā)生各種意想不到的情況。“開(kāi)刀”更是個(gè)技術(shù)活，嫻熟的手術(shù)技術(shù)、合理的手術(shù)方式和對(duì)患者手術(shù)承受能力準(zhǔn)確評(píng)估都是確保手術(shù)最終取得成功的關(guān)鍵因素。受過(guò)長(zhǎng)期專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)生都十分清楚自己的責(zé)任，如果得到患者和家屬的充分信任和托付，他們的心里會(huì)更踏實(shí)，對(duì)自己肩上的重任會(huì)有更切實(shí)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。相反，如果患者和家人對(duì)醫(yī)護(hù)充滿(mǎn)狐疑和責(zé)難，只能使醫(yī)護(hù)當(dāng)斷不斷、顧慮重重，因此貽誤治療。這就要求醫(yī)者和患者在術(shù)前進(jìn)行充分的溝通交流，彼此信任，力爭(zhēng)雙贏。