□高維嬌

說(shuō)起腫瘤的治療，相信大家的第一個(gè)想法都是：做手術(shù)切掉它！切掉了，腫瘤自然也就治好了。的確，手術(shù)是治療腫瘤的一個(gè)重要手段，或者說(shuō)是最有效的手段。同樣，手術(shù)也是卵巢癌治療的重要手段。但是，由于每個(gè)患者的情況并不相同，因此，手術(shù)時(shí)機(jī)以及所采取的手術(shù)方式也不盡相同，很多時(shí)候會(huì)讓人有種傻傻分不清的感覺(jué)。為了比較形象地闡述卵巢癌治療中手術(shù)時(shí)機(jī)和具體手術(shù)方式的選擇，今天就以虛擬的卵巢癌患者——“小華媽媽”“小芳媽媽”和“小麗媽媽”為例來(lái)簡(jiǎn)單說(shuō)明。

“小華媽媽”平常比較注意身體健康，今年的例行體檢發(fā)現(xiàn)了卵巢腫物。經(jīng)過(guò)專科檢查評(píng)估后做了手術(shù)探查，術(shù)中把切除的腫物行快速冰凍病理檢查，結(jié)果回報(bào)是卵巢癌。接著，醫(yī)生就按照術(shù)前制訂的計(jì)劃做了“卵巢癌分期術(shù)”，手術(shù)包括腹腔細(xì)胞學(xué)檢查（腹水或腹腔沖洗液檢查）、膈頂細(xì)胞學(xué)檢查、全面的盆腹腔探查、大網(wǎng)膜切除、全子宮和雙附件切除（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎）、仔細(xì)探查及多點(diǎn)活檢 （特別是結(jié)腸側(cè)溝、膈肌和腸系膜等部位）、盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃（腸系膜下動(dòng)脈水平）。目的是明確病變播散范圍，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，指導(dǎo)后續(xù)治療。

“小芳媽媽”是因?yàn)椤巴话l(fā)左下腹部疼痛”急診就診的，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件腫物，考慮是卵巢腫物發(fā)生了扭轉(zhuǎn)急診進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物扭轉(zhuǎn)伴壞死，未見(jiàn)其他明確異常，做了左附件切除手術(shù)。但遺憾的是，手術(shù)后病理報(bào)告是：左卵巢高級(jí)別漿液性腺癌。這樣一來(lái)，單純的左附件切除手術(shù)范圍是不夠的。醫(yī)生將病情向“小芳媽媽”講明以后，又再次做了手術(shù)治療，這種二次來(lái)評(píng)估疾病狀況的手術(shù)叫“卵巢癌再分期術(shù)”。

和“小華媽媽”“小芳媽媽”不同，“小麗媽媽”是因?yàn)椤案姑?，同時(shí)伴有食欲減退和乏力”到醫(yī)院看病的，結(jié)果超聲檢查發(fā)現(xiàn)了多發(fā)盆腔腫物和大量腹水，同時(shí)血CA125值也顯著高于正常。因此，醫(yī)生懷疑“小麗媽媽”得了卵巢癌，給她做了胸腹盆腔全面的增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移了。醫(yī)生告訴“小麗媽媽”：根據(jù)目前的檢查結(jié)果，高度懷疑卵巢癌的診斷，但是估計(jì)手術(shù)治療難以達(dá)到滿意減瘤的目的，也就是說(shuō)手術(shù)做不到完全切除所有的腫瘤。因此，醫(yī)生通過(guò)超聲引導(dǎo)給“小麗媽媽”做了腫物穿刺，病理檢查結(jié)果證實(shí)是卵巢高級(jí)別漿液性腺癌。隨后，“小麗媽媽”先接受了2～3療程紫杉醇+卡鉑化療。再次CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤明顯好轉(zhuǎn)，評(píng)估后醫(yī)生決定給“小麗媽媽”手術(shù)治療，名稱叫“中間型卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”，目的當(dāng)然就是盡最大可能切除腫瘤原發(fā)灶和所有轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到滿意減瘤的目的，也就是最好能術(shù)后沒(méi)有肉眼可以看到的腫瘤。假如最初“小麗媽媽”的病變沒(méi)有那么廣泛，醫(yī)生評(píng)估后可以完全切除，就不用先進(jìn)行手術(shù)前的新輔助化療，而是直接手術(shù)治療，那么手術(shù)就叫做“卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”，沒(méi)有中間型這個(gè)描述的字樣了。

在晚期卵巢癌患者的減瘤手術(shù)中，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)是有一定爭(zhēng)議的。有專家認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響卵巢癌分期和預(yù)后的重要因素，切除淋巴結(jié)不僅可以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤轉(zhuǎn)移狀況，而且可以減輕腫瘤負(fù)荷，提高患者的生存率。但是，近期新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的一篇研究認(rèn)為：在腹腔內(nèi)手術(shù)切除達(dá)到肉眼無(wú)殘瘤的患者中，如果術(shù)前及術(shù)中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)異常，那么進(jìn)行系統(tǒng)性盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)與不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，無(wú)論是總生存期還是無(wú)進(jìn)展生存期都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，而且淋巴結(jié)清掃術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，并會(huì)導(dǎo)致隨后進(jìn)行的輔助化療時(shí)間推遲，給腫瘤總體治療帶來(lái)不利的影響。

另外，闌尾是否需要同時(shí)切除也有一定爭(zhēng)議。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為闌尾是比較容易受累的器官，應(yīng)該切除；最近的意見(jiàn)認(rèn)為不必常規(guī)切除正常的闌尾。但是，如果懷疑闌尾有腫瘤轉(zhuǎn)移，或者是卵巢的黏液性腫瘤，還是應(yīng)該進(jìn)行闌尾切除。

手術(shù)之后，“小華媽媽”“小芳媽媽”和“小麗媽媽”都進(jìn)行了術(shù)后的常規(guī)一線術(shù)后輔助化療，然后定期隨訪。遺憾的是，在治療結(jié)束不滿半年的時(shí)候，“小麗媽媽”就發(fā)現(xiàn)了腫瘤復(fù)發(fā)，治療間隔不滿半年，屬于鉑耐藥復(fù)發(fā)。這種情況的后續(xù)處理目前是卵巢癌治療中的難點(diǎn)。而分期較早的“小芳媽媽”也未能幸免于難，在結(jié)束治療一年多的時(shí)候，腫瘤也復(fù)發(fā)了，由于治療間隔達(dá)到了一年，“小芳媽媽”屬于鉑敏感復(fù)發(fā)。

針對(duì)鉑敏感復(fù)發(fā)患者，過(guò)去的研究表明，完全的“二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”可以改善預(yù)后，顯著提高患者的無(wú)疾病進(jìn)展生存期和總體生存期。因此美國(guó)的腫瘤治療指導(dǎo)方案NCCN臨床指南將手術(shù)列入了敏感復(fù)發(fā)患者的治療方法。但最近一項(xiàng)發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上的GOG-0213號(hào)研究結(jié)果顯示：在鉑敏感復(fù)發(fā)的卵巢癌患者中，與單純化療相比，二次減瘤手術(shù)后再化療并未延長(zhǎng)總生存期。而且盡管手術(shù)組中位無(wú)疾病生存期似乎長(zhǎng)于單純化療組，但是手術(shù)組的疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)也并不比單純化療組低。由此可見(jiàn)，接受手術(shù)的患者似乎可以從完全切除的二次減瘤手術(shù)中受益，但研究并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)本身與單純化療相比具有總體的生存優(yōu)勢(shì)。而且卵巢癌復(fù)發(fā)時(shí)常發(fā)生盆、腹腔內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移，甚至是胸腔的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；很難做到將轉(zhuǎn)移病灶全部切除，達(dá)到滿意的減瘤目的。因此，卵巢癌復(fù)發(fā)后的“二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)”要慎重對(duì)待。

而鉑耐藥復(fù)發(fā)卵巢癌患者的治療目的不是為了治愈，而是依據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行姑息性治療?；熑詾槭走x治療方式，但目前常用的二線化療藥物常常不能達(dá)到滿意的療效，二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的意義也存在很大爭(zhēng)議。由此，鉑耐藥復(fù)發(fā)的卵巢癌目前仍是治療的難點(diǎn)，推薦患者參加相關(guān)的臨床研究，以期將來(lái)可能有更有效的治療方法。

為了更為直觀地理解卵巢癌治療中的手術(shù)地位和重要性，可以借助上面的流程圖作為參考?？傊?，在卵巢癌的治療中，手術(shù)具有舉足輕重的地位。在卵巢癌的初始治療中，應(yīng)積極處理，盡量手術(shù)切除，達(dá)到滿意的減瘤目的，最好做到術(shù)后無(wú)肉眼殘存腫瘤。而對(duì)于復(fù)發(fā)的卵巢癌患者，二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)仍存有很大爭(zhēng)議，需要進(jìn)行全面的個(gè)體化評(píng)估，慎重選擇手術(shù)治療。