李 玨,殷麗天,李小娜

(1 山西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生所,太原 030001;2 山西醫(yī)科大學(xué)生理學(xué)系;3 山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科;*通訊作者,E-mail:lijue1981@163.com)

2019年10月17日,WHO發(fā)布了《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》。據(jù)WHO估算,2018年全球新發(fā)結(jié)核病患者約1 000萬,成年男性患者占全部新發(fā)患者的57%。估算中國的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為86.6萬,結(jié)核病發(fā)病率為61/10萬[1]。同時(shí),在2018年,全國共報(bào)告學(xué)生肺結(jié)核病例48 289例,學(xué)生肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率為17.97/10萬[2]。學(xué)校仍然是結(jié)核病防控工作的重心之一。

2018年7月,山西省某高校發(fā)現(xiàn)1例結(jié)核性胸膜炎,涂陰病例,對(duì)該指示病例的同班同宿舍120人進(jìn)行可疑癥狀+TST檢測(cè)+DR胸片聯(lián)合篩查,發(fā)現(xiàn)28例肺結(jié)核病例。立即開展疫情調(diào)查及處置,擴(kuò)大篩查范圍至指示病例的同樓層682人,涉及2個(gè)年級(jí)10個(gè)專業(yè),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究的研究對(duì)象為2018年某高校大二的肺結(jié)核病例及其密切接觸者?；顒?dòng)性肺結(jié)核病例是由當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病專科醫(yī)院診斷,包括實(shí)驗(yàn)室確診病例及臨床診斷病例,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷WS 288-2017》[3]。學(xué)校首次篩查的肺結(jié)核密切接觸者是指與指示病例直接接觸的同宿舍、同班級(jí)師生,擴(kuò)大篩查的密切接觸者是與指示病例在同一教學(xué)樓層和同一宿舍樓層的師生[4]。

1.2 方法

1.2.1 肺結(jié)核病例調(diào)查 篩查中發(fā)現(xiàn)并診斷的活動(dòng)性肺結(jié)核病例,填寫《肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表》,統(tǒng)計(jì)其一般情況、既往史和接觸史、發(fā)病及就診情況、確診和治療情況等信息。

1.2.2 密切接觸者篩查 密切接觸者采取肺結(jié)核可疑癥狀+結(jié)核菌素TST檢測(cè)+DR胸片聯(lián)合檢查,三項(xiàng)中任何一項(xiàng)異常者查3份痰涂片。查閱研究人群一年前入學(xué)時(shí)PPD結(jié)果,與本次PPD結(jié)果做比較。在進(jìn)行篩查的同時(shí),測(cè)量密切接觸者身高、體重,計(jì)算BMI并分組。

TST檢測(cè)(又稱PPD試驗(yàn))及其結(jié)果判定方法:TST檢測(cè)的注射人員和結(jié)果查驗(yàn)人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。使用北京祥瑞生物制藥公司生產(chǎn)的結(jié)核純蛋白衍生物,在受試者左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)注射5 IU試劑,以局部出現(xiàn)7-8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘為宜,72 h后記錄結(jié)果,以皮膚硬結(jié)直徑為準(zhǔn)。結(jié)果判定:硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)者為陰性反應(yīng)(-);硬結(jié)平均直徑≥5 mm且<10 mm為一般陽性(+);硬結(jié)平均直徑≥10 mm且<15 mm為中度陽性(+ +);硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性(+ + +)[3]。

1.2.3 對(duì)潛伏性感染者的干預(yù) 潛伏性感染者,即僅有結(jié)核菌素PPD結(jié)果強(qiáng)陽性,而無肺結(jié)核可疑癥狀,胸部影像學(xué)檢查無異常發(fā)現(xiàn)且痰涂片陰性者,在知情自愿的前提下進(jìn)行抗結(jié)核預(yù)防性治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excle2017建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,組間率的比較采用χ2檢驗(yàn),按α=0.05水準(zhǔn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)?；厩闆r和本次疫情涉及專業(yè)情況

該校共有19棟教學(xué)樓和14棟宿舍樓,在校學(xué)生包括26個(gè)院系專業(yè),在校生人數(shù)12 295人,男生4 322人,女生7 973人,男女生比例約為1 ∶1.8。學(xué)生宿舍為6人間,房間面積約22 m2,可通風(fēng)窗戶面積約1 m2。教室相對(duì)固定使用,但同年級(jí)不同院系存在共用教室現(xiàn)象,教室面積176 m2,每間教室前后兩個(gè)出口,可通風(fēng)窗戶面積約10 m2。

校內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室1個(gè),配備專職衛(wèi)生技術(shù)人員6人。周邊最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2.3公里遠(yuǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,可以進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)和X線片檢查等。

本次疫情涉及2個(gè)年級(jí)共11個(gè)專業(yè),802名師生,分布在5間教室,142間宿舍。

2.2 篩查過程和結(jié)果

2.2.1 兩次篩查過程 接到指示病例確診結(jié)果后,學(xué)校第一次對(duì)指示病例同宿舍同班級(jí)的師生120人進(jìn)行密切接觸者篩查,包括肺結(jié)核可疑癥狀+結(jié)核菌素TST檢測(cè)+DR胸片。篩查中發(fā)現(xiàn)的疑似學(xué)生到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病?？漆t(yī)院明確診斷,最終診斷活動(dòng)性肺結(jié)核病例28人。立即依照《規(guī)范》[4]要求進(jìn)行第二次擴(kuò)大篩查,對(duì)指示病例同一教學(xué)樓層和同一宿舍樓層的師生682人進(jìn)行篩查。擴(kuò)大篩查后,最終在當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病?？漆t(yī)院診斷活動(dòng)性肺結(jié)核10人。

2.2.2 兩次篩查的一般情況 首次篩查范圍為指示病例的同宿舍同班級(jí)師生120人,其中男生49人,女生71人。診斷活動(dòng)性肺結(jié)核病例28人,其中男生18人,女生10人。痰涂陽性病例3人,其中男生2人,女生1人。

第二次篩查范圍為指示病例的同樓層師生682人,其中男生392人,女生290人。診斷活動(dòng)性肺結(jié)核病例10人,其中男生9人,女生1人。痰涂陽性病例1人,為男生。

第二次篩查同樓層人群的異常檢出率和活動(dòng)性肺結(jié)核患病率,均低于首次篩查同宿舍同班級(jí)人群,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。兩次篩查異常者的痰涂陽檢出率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 密切接觸者首次和第二次篩查的結(jié)果 (例)Table 1 Results of the first and second screening of close contacts (cases)

2.2.3 接觸前后篩查人群PPD結(jié)果的變化 以兩次篩查共計(jì)802人為研究對(duì)象,查閱該人群一年前入學(xué)時(shí)PPD結(jié)果,與本次PPD結(jié)果比較?？梢钥闯?在2018年有明確肺結(jié)核病例接觸史后,研究人群中PPD中度陽性及強(qiáng)陽性人數(shù)均多于2017年接觸前,PPD強(qiáng)陽性率明顯上升,強(qiáng)陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.690,P<0.05)。

2017年有明確肺結(jié)核病例接觸前,首次篩查人群和第二次篩查人群的強(qiáng)陽性率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2018年接觸后,首次篩查人群強(qiáng)陽性率較第二次篩查人群的強(qiáng)陽性率更高,二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=44.755,P<0.05,見表2)。

表2 2017年和2018年P(guān)PD結(jié)果人數(shù)比較Table 2 Comparison of PPD results in 2017 and 2018

2.2.4 活動(dòng)性肺結(jié)核病例的流行病學(xué)情況 兩次篩查最終確診活動(dòng)性肺結(jié)核病例38例。根據(jù)每個(gè)確診病例的《肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表》內(nèi)容,統(tǒng)計(jì)其流行病學(xué)情況。38例病例中,男生27人,女生11人,男生患病率高于女生(χ2=4.159,P<0.05)。而痰涂片陽性的檢出率無性別差異(χ2=0.062,P>0.05,見表3)。

表3 活動(dòng)性肺結(jié)核病例不同性別的患病率Table 3 Prevalence of active pulmonary tuberculosis in different genders

38例病例中,發(fā)病前后始終無癥狀者18人,有癥狀者20人,咳嗽、咳痰為主要和最早出現(xiàn)的癥狀(11人)。PPD中度陽性者10人,強(qiáng)陽性者只有6人。農(nóng)村家庭學(xué)生多于城鎮(zhèn)家庭學(xué)生。所有病例均否認(rèn)既往史和家族史。發(fā)病到確診的時(shí)間范圍從1周到5個(gè)月不等。最早發(fā)病的1例患者,在確診前約5個(gè)月即間斷有咳嗽、咳痰、盜汗、消瘦等癥狀,曾自服“抗炎、止咳”藥物治療,也曾到個(gè)體診所、學(xué)校醫(yī)務(wù)室,乃至本地區(qū)一家三甲醫(yī)院就診,均按照“一般感冒”給與對(duì)癥處理。該病例最終診斷為雙肺繼發(fā)性結(jié)核伴空洞形成,PPD結(jié)果8 mm,痰涂片(+ + +)。病例的其他流行病學(xué)情況見表4。

2.2.5 活動(dòng)性肺結(jié)核病例的BMI分布及患病率 按照我國成人BMI參考標(biāo)準(zhǔn),將38例診斷病例分為偏低、正常、偏高三組,各組人數(shù)在篩查人群802人中的構(gòu)成比和患病率見表4。對(duì)組間率進(jìn)行比較,三組之間的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.963,P<0.05),BMI偏低組的患病率高于BMI正常組和BMI偏高組,也高于篩查人群的平均水平(見表5)。

表4 活動(dòng)性肺結(jié)核病例38人的流行病學(xué)情況Table 4 Epidemiology of 38 active pulmonary tuberculosis cases

表5 活動(dòng)性肺結(jié)核病例的BMI指數(shù)分布及患病率Table 5 Prevalence of active pulmonary tuberculosis in population with different BMI

2.2.6 對(duì)潛伏性感染者的干預(yù) 排除活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的764人中,單純PPD強(qiáng)陽性者考慮為潛伏結(jié)核分枝桿菌感染者,共有56人,其中男生29人,女生27人。不同性別檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.141,P=0.708)。

給予56人知情同意下的預(yù)防用藥。其中37人同意預(yù)防用藥,化驗(yàn)肝腎功、血常規(guī)無異常后,給予異煙肼0.3 g/d+利福平0.45 g/d二聯(lián)、3個(gè)月的預(yù)防用藥方案;19人不同意預(yù)防用藥,給予癥狀監(jiān)測(cè)+第3/6/12月末定期復(fù)查胸片的方案。

預(yù)防用藥組中,20人完成了3個(gè)月的用藥療程;未完成的17人中,最短的用藥1周,最長(zhǎng)的用藥2個(gè)月后停藥。停藥原因包括因惡心、食欲差等不良反應(yīng)停用者2人;因父母或他人勸說而停用者4人;愿意服藥但因依從性差、不能堅(jiān)持規(guī)律服藥而停用者5人,自覺無需用藥全療程而中途停用者6人。

隨訪1年內(nèi)的發(fā)病率,預(yù)防用藥組中有1人在完成3個(gè)月療程后的第4個(gè)月發(fā)病,診斷為結(jié)核性胸膜炎;未用藥的觀察組中有3人發(fā)病,其中2人為肺結(jié)核,1人為肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核。

3 討論

學(xué)校人群有聚集性和小范圍流動(dòng)的特點(diǎn)。在高校中,上理論課教室、集體宿舍、圖書館等公共環(huán)境人群高度集中、持續(xù)流動(dòng);且青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育的快速期,體內(nèi)激素變化、課業(yè)負(fù)擔(dān)較重、缺乏足夠的體育鍛煉、寄宿生活可能導(dǎo)致的飲食不節(jié)、生活不規(guī)律等原因,都是引起結(jié)核病感染、發(fā)病的可能因素[5-8]。而一旦出現(xiàn)傳染性較高的活動(dòng)性肺結(jié)核排菌者,極易隨著上課、自習(xí)、社團(tuán)活動(dòng)等在校園內(nèi)造成傳播,甚至隨著學(xué)生外出實(shí)踐、實(shí)習(xí)等活動(dòng),在校內(nèi)和校外之間也可能引起傳播。分析本次疫情特點(diǎn),有以下幾個(gè)方面要點(diǎn)。

3.1 肺結(jié)核病例的管理

本研究中的所有肺結(jié)核病例均未做菌種鑒定和細(xì)菌分型,而依據(jù)流行病學(xué)因素如共同的學(xué)習(xí)生活場(chǎng)所、接觸時(shí)間、發(fā)病間隔等,可以認(rèn)為病例之間存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。該校日常無完善的因病缺勤報(bào)告登記,也無傳染病相關(guān)的衛(wèi)生健康教育課程安排。而可能的傳染源是發(fā)病時(shí)間最早、涂片(+ + +)的病例。學(xué)生本人及其曾就診的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均忽略了肺結(jié)核的診斷,使得排菌的結(jié)核病例未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效管理。這一定程度上反映出學(xué)校及基層醫(yī)院的傳染病防控意識(shí)、肺結(jié)核知識(shí)的健康教育仍需繼續(xù)加強(qiáng),以提高師生的傳染病防控意識(shí)[9-11]。

3.2 分級(jí)篩查人群的病例檢出率

本研究中,兩次篩查范圍分別為同宿舍同班級(jí)以及同樓層人群,同宿舍同班級(jí)人群的接觸方式、接觸時(shí)間和接觸強(qiáng)度均高于同樓層人群,符合Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)接觸者的分組標(biāo)準(zhǔn)[12]。首次篩查人群中潛伏性感染者[13]和結(jié)核病例的檢出率,亦均高于第二次篩查人群,這與其他研究結(jié)果一致[14,15]。本研究中第二次篩查人群肺結(jié)核患病率為1.47%,仍高于全國第五次結(jié)核病抽樣調(diào)查中活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率0.46%[16],也高于2018年全國及山西省學(xué)生活動(dòng)性肺結(jié)核報(bào)告[2]中的發(fā)病率(分別為17.97/10萬和16.29/10萬),與劉小鄖等[17]對(duì)涂陽患者家庭密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率相近。

有研究表明[14],同一棟樓內(nèi)Ⅲ級(jí)接觸者的病例檢出率接近于普通人群中活動(dòng)性肺結(jié)核的報(bào)告發(fā)病率。結(jié)合本次研究結(jié)果,提示對(duì)傳染性高的涂陽病例,是否需要進(jìn)一步擴(kuò)大篩查范圍,如同一棟樓內(nèi)共用樓梯、電梯和出入口的人群,目前《學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)范(2017)》中尚無詳細(xì)規(guī)定。國內(nèi)有研究[18]建議當(dāng)再發(fā)現(xiàn)1例以上肺結(jié)核病例或PPD強(qiáng)陽性率顯著高于當(dāng)?shù)卣Ｋ綍r(shí),需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大。而本研究中,因?yàn)樯袩o規(guī)范支持,未開展第三次的擴(kuò)大篩查。

3.3 聯(lián)合使用篩查方法

本研究的活動(dòng)性肺結(jié)核病例,無癥狀者18例(47.37%),PPD強(qiáng)陽性者6例(15.79%)。提示如果在活動(dòng)性肺結(jié)核的篩查中采用單一的檢查,有可能漏診,造成更大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失[19,20]。而采用更精準(zhǔn)的如CT[21]、IGRA[22]、分子生物學(xué)[23]、痰培養(yǎng)等檢查手段,提高診斷率的同時(shí),時(shí)間花費(fèi)和價(jià)格成本也更加高昂。在學(xué)校結(jié)核防控實(shí)際工作中,宜參考目前我國廣泛應(yīng)用的肺結(jié)核檢查項(xiàng)目,結(jié)合當(dāng)?shù)睾蛯W(xué)校的經(jīng)濟(jì)條件,聯(lián)合使用適宜的篩查方法,以提高檢出率,減少漏診率。

3.4 活動(dòng)性肺結(jié)核病例的分布及患病率

本研究中,低BMI人群的肺結(jié)核患病率更高,提示營(yíng)養(yǎng)不良人群可能在感染后機(jī)體清除細(xì)菌的能力較差,更易發(fā)病[24,25],即營(yíng)養(yǎng)不良是結(jié)核發(fā)病的危險(xiǎn)因素[26]。活動(dòng)性肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病,在潛伏期和發(fā)病后會(huì)進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良,降低身體對(duì)結(jié)核菌的清除能力,導(dǎo)致肺部病灶擴(kuò)大、病程延長(zhǎng)、多部位結(jié)核灶[27]。所以,在低BMI的病例中,應(yīng)采取正規(guī)化療+營(yíng)養(yǎng)支持[28]雙管齊下,以促進(jìn)機(jī)體更快更好地恢復(fù)機(jī)能。

而性別分布特征中,男生患病率高于女生,這與全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查和國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[16,29,30]。對(duì)于高校學(xué)生來說,男女生在運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度上可能存在一些差異;但是相比男生,女生在作息規(guī)律、杜絕吸煙飲酒等生活習(xí)慣和對(duì)自身健康的關(guān)注度等方面都優(yōu)于男生,更有利于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療。

3.5 潛伏性感染者的診斷

人體感染結(jié)核分枝桿菌后,產(chǎn)生持續(xù)的免疫應(yīng)答狀態(tài),而無臨床活動(dòng)性結(jié)核的證據(jù),稱為潛伏結(jié)核分枝桿菌感染(LTBI)[13],這部分人中大約有5%-10%最終會(huì)發(fā)展成為活動(dòng)性肺結(jié)核[31],首次暴露的最初2年內(nèi)危險(xiǎn)指數(shù)最大[32],目前LTBI的診斷方法主要有TST檢測(cè)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)[33],TST檢測(cè)因?yàn)槠涑杀竞筒僮鞯谋憬菪?在我國仍然作為體檢和肺結(jié)核密切接觸者篩查的主要方法。

本研究中,在明確接觸史后,人群的PPD強(qiáng)陽性率明顯上升,而中度陽性人數(shù)也明顯增加。參考結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:在卡介苗接種地區(qū),PPD中度陽性也為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)。而目前學(xué)校LTBI的治療對(duì)象還是以PPD強(qiáng)陽性的人群為主,對(duì)中度陽性和一般陽性人群的干預(yù)尚無明確規(guī)定。鐘球等[19]建議對(duì)PPD陰性和一般陽性、中度陽性的密切接觸者,也需加強(qiáng)隨訪和定期復(fù)查。因此,在有明確的接觸史后,加強(qiáng)對(duì)這部分人群的監(jiān)測(cè),甚至是臨床干預(yù),可能更有利于阻斷LTBI發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核。

3.6 潛伏性感染者的干預(yù)

WHO及美國ACET推薦成人和兒童結(jié)核分枝桿菌接觸者應(yīng)進(jìn)行LTBI的治療,可以獲得明顯的收益[34,35],在本研究中,實(shí)際只有20人完成了預(yù)防用藥療程,有34人拒絕預(yù)防用藥或同意后沒有完成療程。拒絕或放棄的原因主要包括害怕藥物的不良反應(yīng)、對(duì)潛伏性感染的危害認(rèn)識(shí)不足、長(zhǎng)期用藥的依從性差等,而根本原因還是結(jié)核病健康教育和傳染病知識(shí)的了解不全面?！昂ε赂弊饔谩比藬?shù)要遠(yuǎn)多于真正發(fā)生不良反應(yīng)的人數(shù)。WHO在LTBI管理指南中[36]回顧總結(jié)了10種對(duì)完成預(yù)防治療不利的因素,除了包括以上3項(xiàng),還包括了病恥感、人員流動(dòng)性大等因素,這在本研究的LTBI者中所占比例不高,但是也說明了結(jié)核知識(shí)教育和用藥督導(dǎo)對(duì)降低結(jié)核感染率、患病率的重要性。

綜上,高校有人員密集、易發(fā)生傳染病聚集疫情的特點(diǎn)。建議完善高校入學(xué)、健康體檢、健康監(jiān)測(cè)和報(bào)告等制度,同時(shí)高校學(xué)生應(yīng)具備一定的健康常識(shí)。樹立科學(xué)防病、治病的觀念和認(rèn)識(shí),有利于遏制學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生。