張振芳 薛云珍

摘?要：隨著社會(huì)工作在我國的發(fā)展，其工作領(lǐng)域和范圍在不斷擴(kuò)大，工作內(nèi)容也漸漸豐富，其中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作也處于快速發(fā)展階段。在生物-心理-社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式的倡導(dǎo)下，各級醫(yī)院越來越重視醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)內(nèi)容。本文對老年腦卒中患者康復(fù)期的個(gè)案介入進(jìn)行探索，希望改善老年患者在康復(fù)期的生活狀況和質(zhì)量，同時(shí)也能提升醫(yī)務(wù)社工的實(shí)務(wù)能力，最后對社會(huì)工作介入老年腦卒中患者康復(fù)期的個(gè)案介入進(jìn)行反思和建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)社會(huì)工作;老年腦卒中患者;康復(fù);個(gè)案介入

中圖分類號：F24?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.27.047

隨著我國積極老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，人們對老年疾病日益關(guān)注。腦卒中作為老年慢性危重疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，已成為全球性重大公共衛(wèi)生問題。開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，并運(yùn)用專業(yè)的方法來介入老年患者的康復(fù)治療，不僅可以緩解醫(yī)護(hù)人員的壓力，提升患者的康復(fù)治療效果，在一定程度上也能緩和醫(yī)患糾紛。處于康復(fù)期的老年腦卒中患者往往有多重復(fù)雜的需求，醫(yī)務(wù)社工的介入將會(huì)提高老年患者的康復(fù)積極性?；诖朔N情況，本文展示了一例老年腦卒中患者康復(fù)期的個(gè)案實(shí)施過程，希望改善老年患者在康復(fù)期的生活狀況和質(zhì)量，同時(shí)也能提升醫(yī)務(wù)社工的實(shí)務(wù)能力，最后對老年腦卒中患者康復(fù)期存在的一些問題進(jìn)行反思和建議。

1?個(gè)案基本資料

案主羅某，女，73歲，初中文化，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。目前和老伴生活在一起，兩人均已退休。案主發(fā)病前喜歡跳舞，穿著打扮比較時(shí)髦（發(fā)病前不久才剛剛燙了頭發(fā)），經(jīng)常去公園里跳廣場舞，節(jié)日期間還會(huì)和跳舞認(rèn)識的伙伴們一起外出表演;老伴喜歡打太極、下棋，平日里兩人在公園里很活躍，積極參加各種老年群體活動(dòng)。

1.1?生理情況

轉(zhuǎn)來康復(fù)科后，案主無發(fā)熱，無咳嗽，無頭暈頭痛，二便正常。但睡眠質(zhì)量較差，且出現(xiàn)了吞咽障礙，案主目前采用的是間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營養(yǎng)法（intermittent oro-esophagealthbefeeding，IOE），即在患者需要進(jìn)食時(shí)經(jīng)口插入食飼管進(jìn)入食管，為患者提供營養(yǎng)支持;進(jìn)食后，食飼管就可拔出，使患者告別了整天或長期留置鼻胃管。案主發(fā)病前就有2年多的高血壓病史，平時(shí)一直在服用降壓藥物，目前血壓在可控范圍之內(nèi)。

1.2?心理狀態(tài)

案主目前情緒較為消極，不愿與老伴、醫(yī)護(hù)人員交流。有時(shí)候康復(fù)師的話還能聽進(jìn)去一點(diǎn)，但因康復(fù)效果不明顯，康復(fù)積極性也不是很高。

1.3?家庭情況

由于請了專業(yè)護(hù)工來照顧案主，老伴只是偶爾來醫(yī)院陪案主做一些康復(fù)訓(xùn)練。案主有兩個(gè)女兒，大女兒嫁到了外地，不?；貋?二女兒嫁到了本地，但有一個(gè)讀高三的兒子，平時(shí)工作也比較忙，只能在周末來醫(yī)院照顧案主。

1.4?朋輩關(guān)系

案主轉(zhuǎn)入康復(fù)科以來，不怎么和同病房患者講話，平時(shí)在電梯或康復(fù)區(qū)域碰到偶爾會(huì)點(diǎn)下頭，不會(huì)主動(dòng)打招呼、交流病情。

2?問題預(yù)估與需求分析

2.1?問題預(yù)估

根據(jù)收集到的資料，案主羅某目前存在的問題如下：

在生理上，案主現(xiàn)階段需要適應(yīng)發(fā)病后身體上出現(xiàn)功能障礙，這些變化嚴(yán)重影響了案主正常的生活。如：案主右側(cè)肢體偏癱難以適應(yīng)，右手指和右腳趾時(shí)有針刺感;同時(shí)伴有吞咽功能障礙，不能正常進(jìn)行吞咽，且經(jīng)常發(fā)生嗆咳現(xiàn)象;嘴角經(jīng)常會(huì)不受控制流口水;經(jīng)常半夜醒來難以再次入睡，白天做康復(fù)訓(xùn)練無精打采。

心理上，案主出現(xiàn)了一些負(fù)性情緒。經(jīng)過前期資料收集，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者發(fā)現(xiàn)案主發(fā)病后性格發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變。案主發(fā)病前是一個(gè)對生活充滿了熱情，積極參與社會(huì)活動(dòng)的人。對于案主來說，腦卒中是老年生活中的突發(fā)應(yīng)激事件，她難以適應(yīng)患病后身體上的變化，在生理、心理、社會(huì)關(guān)系上發(fā)生一些轉(zhuǎn)變，加上對疾病的不了解，出現(xiàn)了焦慮、悲觀等情緒。

在社會(huì)交往方面，患病導(dǎo)致案主被迫暫時(shí)停止了社會(huì)參與和正常社交。案主覺得自己現(xiàn)在生活起居都需要依靠別人才能完成，對自己以后的人際關(guān)系出現(xiàn)了擔(dān)憂。表現(xiàn)為沉默寡言，不愿與身邊人交流。

2.2?需求分析

根據(jù)對案主問題的預(yù)估，在馬斯洛需求層次理論的指導(dǎo)下，社會(huì)工作者認(rèn)為，案主目前的需求有：

在生理層面，有接受身體變化的需求。突然發(fā)病帶來的一系列癥狀，讓案主沒有絲毫準(zhǔn)備的空間，加上對腦卒中很陌生，平時(shí)也沒有相關(guān)知識儲備，案主目前接受不了自己身體機(jī)能上出現(xiàn)的這些障礙。

在心理層面，有改善負(fù)面情緒的需求。案主患病導(dǎo)致家庭身份發(fā)生轉(zhuǎn)變，由正常人變成了被照顧者，產(chǎn)生了一定的心理落差。這就導(dǎo)致住院期間出現(xiàn)了一些悲觀、焦慮的情緒，這些情緒嚴(yán)重影響了案主的睡眠質(zhì)量和康復(fù)效果。

在家庭層面，有需要家人陪伴的需求。案主目前在康復(fù)科只有護(hù)工每天在照顧她，老伴白天有時(shí)候會(huì)來康復(fù)科，但是來了之后經(jīng)常去找別的患者家屬聊天或者去附近公園散步，很少陪伴案主;案主二女兒只有周六日回來看望案主。案主在康復(fù)期間感受不到家人的陪伴。

在社會(huì)層面，有尋求社會(huì)支持的需求。通過構(gòu)建社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，為案主建立人際關(guān)系網(wǎng);同時(shí)建立案主在醫(yī)院的朋輩支持系統(tǒng)，滿足案主康復(fù)期間人際交往的需求。

最后，案主還有樹立康復(fù)自信和靈性層面的需求。案主對于自己能否康復(fù)沒有信心，覺得自己再怎么進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練也不會(huì)有什么用處。社工應(yīng)幫助案主重塑對生命意義的理解，樹立積極的生命觀和價(jià)值觀，協(xié)調(diào)患者自身與外界的和諧。

3?個(gè)案介入過程

3.1?建立專業(yè)關(guān)系

主要目的：與案主建立專業(yè)的信任關(guān)系，為以后工作的開展作準(zhǔn)備。

主要內(nèi)容：社會(huì)工作者主動(dòng)接觸案主，通過面談，社工從對話中提取出案主的主要問題和需求，建立專業(yè)關(guān)系并取得案主的信任，方便后期繼續(xù)收集資料。

訪談?dòng)涗浧危?/p>

社工：羅阿姨，您好，我是醫(yī)務(wù)社工小張，醫(yī)生查房的時(shí)候咱們見過的，您還記得我嗎？

案主：有點(diǎn)眼熟。你剛說你是什么？社工？是不是就是護(hù)工啊，我已經(jīng)有護(hù)工了，不需要了。

社工：阿姨，我是社工不是護(hù)工，全稱是社會(huì)工作者，跟護(hù)工不一樣的。我是來幫助您的，您有什么問題、困惑都可以跟我講，也可以跟我聊聊天。您老伴今天沒過來嗎？

案主：他？來到是來了，就是不知道又去哪聊天去了，來不來一個(gè)樣。

社工：叔叔沒準(zhǔn)是給您搜集“情報(bào)”去了。他多跟別人聊聊天可以知道不少信息，回來還可以給您講講。

案主：誰知道呢。

社工：護(hù)工阿姨是每天都在這照顧您嗎？

案主：是啊，你看我，之前我照顧老伴和外孫，現(xiàn)在倒好了，我也癱了，動(dòng)不了了，還要花錢請別人來照顧我。

社工：那阿姨你生病了，生病了就需要有人來照顧你呀，護(hù)工阿姨一直都在照顧腦卒中病人，人家是專業(yè)的，在她的幫助下你一定會(huì)越來越好的！

案主：唉，我也希望我可以越來越好啊。

……

社工：阿姨，今天我就先陪您聊到這，我以后多來陪陪你好不好呀？

案主：好啊好啊，你來了我還有個(gè)說話的伴兒。

第二次和第三次見面的主要內(nèi)容：首先，社工給案主簡單講解了腦卒中疾病和康復(fù)的相關(guān)知識。通過講解，案主知道了腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，自己得的是缺血性腦卒中，也就是俗話說的“腦?！保?jīng)過治療和長期的康復(fù)訓(xùn)練是可以恢復(fù)身體正常機(jī)能;通過向案主分享社工在康復(fù)科的一些親身見聞，用一些積極配合康復(fù)訓(xùn)練的患者康復(fù)的真實(shí)事例，讓案主知道了康復(fù)訓(xùn)練對疾病恢復(fù)的重要性。其次，傾聽和陪伴案主，疏解她心中的孤獨(dú)和苦悶，案主發(fā)病后老伴雖然每天來醫(yī)院，但是覺得案主有護(hù)工照顧和陪伴就夠了，自己每天在醫(yī)院各個(gè)病房和病人家屬聊天或者去附近公園看下棋，案主的社交需求得不到滿足，聊天需求受到壓抑，通過社工陪伴案主做康復(fù)訓(xùn)練和閑聊，有利于舒緩案主壓抑的情緒以及進(jìn)一步了解她的身體狀況和家庭關(guān)系。

3.2?完善社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)人際關(guān)系增能

主要目的：完善案主的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)其人際關(guān)系增能。

主要內(nèi)容：在第四次介入的時(shí)候，社工先向案主簡單講解了社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的概念，并向案主說明：社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)是每個(gè)人生命過程中必不可少的組成部分，每個(gè)人都擁有自己的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。然后，社工和案主一起繪制了她的社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)圖，見圖1。這樣可以讓案主直觀地感受到自己的正式支持網(wǎng)絡(luò)和非正式支持網(wǎng)絡(luò)，學(xué)會(huì)主動(dòng)利用自己的社會(huì)資源。

案主現(xiàn)在急需解決的是家庭支持問題。社會(huì)工作者作為支持者和服務(wù)的提供者，除了直接向案主提供一些服務(wù)外，還可以從案主的積極方面入手，和案主一起回憶之前和老伴一起度過的美好時(shí)光，激發(fā)案主對現(xiàn)階段疾病的康復(fù)以及下一個(gè)階段回歸家庭的積極態(tài)度，在心理上幫助案主樹立康復(fù)信心，積極尋求良好的家庭支持。

其次，社工要幫助案主利用好朋輩群體這個(gè)網(wǎng)絡(luò)。之前和案主一起跳舞的朋友來醫(yī)院看望過案主，社工通過案主老伴，聯(lián)系到了這位阿姨，希望她平時(shí)可以多鼓勵(lì)案主，讓案主感受到除了家人之外的關(guān)心。病友群體也是案主可以利用的一個(gè)資源。通過老伴這個(gè)紐帶，案主也漸漸了解了病房里其他病友康復(fù)的歷程，大家都是從她這個(gè)階段一步一個(gè)腳印堅(jiān)持下來的，案主慢慢開始主動(dòng)和其他病友交流。

3.3?改變案主非理性想法，提升自我價(jià)值感

主要目的：幫助案主接納自己的一些非理性想法，提升自我價(jià)值感。

主要內(nèi)容：社工通過設(shè)計(jì)一些便于患者參與的簡單小游戲，逐漸引導(dǎo)案主認(rèn)識并接納自己的非理性情緒，探究非理性情緒產(chǎn)生的原因，提高案主合理管理情緒的能力，鼓勵(lì)他們接納自我。

在第五次介入的時(shí)候，和案主一起進(jìn)行了“找樹葉”這個(gè)游戲，幫助案主認(rèn)識到每個(gè)人都能擁有屬于自己的獨(dú)一無二的樹葉，葉片的形狀、顏色、狀態(tài)決定了其與其他樹葉的與眾不同。這個(gè)游戲的目的是認(rèn)識到自己存在的重要性，改變認(rèn)知。結(jié)束的時(shí)候社工和案主約定了下次見面還有一個(gè)好玩的游戲，案主表示很有興趣。

在第六次介入的時(shí)候，社工和案主又進(jìn)行了第二個(gè)小游戲：捏橡皮泥。社工提前準(zhǔn)備了亮色系和暗色系的幾種橡皮泥，游戲開始，讓案主從這些橡皮泥中找到自己最中意的一種顏色和最不喜歡的一種顏色，然后用手把這兩塊橡皮泥慢慢揉捏到一起，在這個(gè)過程中感受自己情緒的變化，并記錄下來。這次游戲的目的是通過捏橡皮泥，認(rèn)識到人在不同的情境下會(huì)產(chǎn)生不同的情緒問題，不管是好的情緒還是壞的情緒都有一個(gè)慢慢被自己所接受的過程。

3.4?充分挖掘案主潛力，提升生活幸福感

主要目的：根據(jù)案主的興趣和優(yōu)勢，鼓勵(lì)案主積極參加活動(dòng)，在活動(dòng)中引導(dǎo)案主發(fā)現(xiàn)自己的潛力，提升幸福感。

主要內(nèi)容：社會(huì)參與可以促進(jìn)老年人在社會(huì)生活和社會(huì)互動(dòng)中發(fā)揮重要作用，對其健康也會(huì)產(chǎn)生積極影響。鼓勵(lì)老年腦卒中患者參與一些娛樂活動(dòng)，在一定程度上可以增加他們的幸福感。

案主每天在康復(fù)科的訓(xùn)練緊湊，從早上起床到吃晚飯，都安排了不同的康復(fù)項(xiàng)目，平時(shí)幾乎沒有什么自由時(shí)間。恰逢冬至，康復(fù)科要舉辦一場“冬至納福，餃藏團(tuán)圓”的活動(dòng)，社工得知這個(gè)消息后，積極鼓勵(lì)案主參加，在活動(dòng)中讓她找回自信和提升自我價(jià)值感。社工剛開始邀請案主參加康復(fù)科的活動(dòng)時(shí)，案主先是拒絕了，認(rèn)為自己現(xiàn)在這樣根本包不了餃子。后來看到參加活動(dòng)的除了醫(yī)護(hù)人員，還有很多患者，有的患者身體情況還不如案主，在社工的不斷鼓勵(lì)下，案主才答應(yīng)參加此次活動(dòng)。在包餃子活動(dòng)結(jié)束之后，社工發(fā)現(xiàn)案主的心態(tài)更好了。

4?結(jié)案與評估

從任務(wù)完成情況、案主自我感受，他人對案主的評價(jià)三個(gè)方面來評估成效。

在任務(wù)完成情況方面，經(jīng)過評估，改善了案主的家庭關(guān)系;促進(jìn)朋輩群體的發(fā)展;緩解了案主抑郁、焦慮的情緒，且能夠運(yùn)用一些技巧管理自己的情緒;在社工的鼓勵(lì)下積極參與社會(huì)活動(dòng)，個(gè)人幸福感得到了提升;基本目標(biāo)已完成并順利結(jié)案。

在案主自我感受方面，案主自我感受良好。剛開始只是覺得社工這個(gè)小姑娘有意思，總是能想到一些有趣的游戲，后來在社工的引導(dǎo)和幫助下，發(fā)覺自己真的變了很多，“整個(gè)人變得積極起來了，仿佛變成了沒生病以前的自己?！?/p>

在其他人對案主的評價(jià)方面，邀請了病友對案主進(jìn)行評價(jià)，從對話中可以發(fā)現(xiàn)案主相對于剛?cè)肟频臅r(shí)候，在身體精神狀態(tài)上都有了較大變化。

（對話節(jié)選）

社工：叔叔，您覺得隔壁病床阿姨最近的狀態(tài)怎么樣？

病友1：我感覺她比剛來的時(shí)候活躍了許多，剛住進(jìn)來的時(shí)候也不跟人說話，一個(gè)人成天唉聲嘆氣的，現(xiàn)在好多了，每天我倆還約著一起上四樓做康復(fù)呢！

病友2：那天上四樓的時(shí)候，我聽見小白（康復(fù)師）夸她進(jìn)步大了，我有些動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，她還教了我一會(huì)，真是不一樣了。

5?反思和建議

5.1?個(gè)案反思

本次個(gè)案仍存在以下不足：

第一，社工專業(yè)能力不足。主要體現(xiàn)在：一是剛開始需要與案主建立關(guān)系時(shí)，有時(shí)候會(huì)遇到冷漠的案主，社工就不知如何進(jìn)行下去，溝通技巧有待提升;二是由于專業(yè)知識儲備不足，在介入過程中也面臨一些的問題和困惑。

第二，案主出院回歸社區(qū)后，個(gè)案追蹤難度大。社工由于種種不可抗力，無法對出院后的案主進(jìn)行家訪等追蹤服務(wù)，只能依靠微信、電話定時(shí)聯(lián)系案主，了解案主最近狀態(tài)，但了解到的信息真實(shí)度無法確認(rèn)。

5.2?社會(huì)工作介入老年腦卒中患者康復(fù)期的建議

第一，醫(yī)院應(yīng)加大對醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的支持力度，同時(shí)社會(huì)工作專業(yè)本身也應(yīng)不斷反思探索在醫(yī)院的工作模式。很多醫(yī)院不愿設(shè)立專門的社工部門，一是因?yàn)獒t(yī)務(wù)社工目前正處于早期發(fā)展階段，其重要性還未充分體現(xiàn)出來;二是大部分醫(yī)院管理層認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工部不能給醫(yī)院帶來效益，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作對醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的效益短時(shí)間難以體現(xiàn)。在這種社會(huì)大背景下，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者可以從明確服務(wù)內(nèi)容、細(xì)化具體服務(wù)程度、提升自我認(rèn)同度、爭取政府支持等方面不斷反思進(jìn)步，提升專業(yè)影響力。

第二，社區(qū)社會(huì)工作者應(yīng)加大腦卒中康復(fù)保健知識的宣傳力度，讓社區(qū)居民更加清楚地了解腦卒中、防治腦卒中和做好腦卒中的康復(fù)，可采用多種形式，如講座、腦卒中康復(fù)分享會(huì)、居家護(hù)理知識培訓(xùn)等。研究表明，處于康復(fù)期的患者在出院后，相比于在醫(yī)院，社區(qū)腦卒中康復(fù)的需求更高，尤其是應(yīng)對腦卒中后功能障礙后遺癥和尋求心理支持的需求。因此，有必要加強(qiáng)社區(qū)腦卒中疾病的知曉率，普及康復(fù)中容易被忽視的問題和技巧，重視專業(yè)社區(qū)康復(fù)人才的培訓(xùn)和教育，給老年患者繼續(xù)在社區(qū)康復(fù)創(chuàng)造條件，提升腦卒中康復(fù)率。

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