朱世超 倪偉偉 鄒輝煌 李黎明

機械通氣是搶救治療危重癥患者的重要手段。經(jīng)口氣管插管操作方便、易實施搶救，管腔較大，便于吸痰等操作，同時，也易發(fā)生插管移位、脫出、口腔黏膜損傷等并發(fā)癥。國外研究報道氣管插管發(fā)生非計劃性拔管率為0.5%～14.2%，每100個帶管日發(fā)生4.75例[1]；國內(nèi)報道為1.11%～8.89%[2-3]。一旦發(fā)生氣管插管脫出，將會對患者造成更嚴重的傷害。故探討安全、有效的導管固定方法非常必要。本院采用凹槽形3M彈力膠布固定方法效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3—6月我科收治的107例經(jīng)口氣管插管患者為研究對象，其中男60例，女47例。年齡20～82歲，平均(45 8.54)歲。清醒患者37例，昏迷患者70例。呼吸衰竭10例，重癥肺炎6例，ARDS 19例，顱腦損傷18例，腦出血8例，腦卒中6例，消化道出血4例，消化性腫瘤2例，重癥胰腺炎4例，腹腔感染18例，腎衰竭7例，多發(fā)傷5例。隨機分為對照組54例和觀察組53例，對照組采用傳統(tǒng)固定法，觀察組采用凹槽形3M彈力膠布固定法，兩組患者年齡、性別、病種方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究在患者及家屬的知情同意下開展。

1.2 方法 每天由夜班護士6:00進行口腔護理后更換氣管插管固定膠布。兩組均使用口含嘴式牙墊、口腔護理次數(shù)和方法及寸帶均相同。

1.2.1 觀察組 采用凹槽形3M彈力膠布固定法具體為:(1)將3 M彈力繃帶裁剪為長23 cm，寬3 cm 的長方形，然后分別從一側(cè)兩端2.5 cm處以45°角傾斜1 cm后平行裁剪，兩端分別留2.5 cm完整端，將裁剪好的凹槽形3 M繃帶從中間將下方貼紙撕掉。(2)將3 M繃帶邊撕貼紙邊向插管方向平行患者口唇鋪貼至口角處，將余下的部分按順時針或逆時針方向?qū)⒉骞芾p繞牢固。(3)另一條短膠布將氣管導管與牙墊緊密纏繞2周，在末端留一小節(jié)膠布，以便進行口腔護理時方便去掉牙墊。(4)裁剪1條長約80 cm的寸帶，采用雙套結(jié)法固定氣管插管與牙墊后繞過患者耳后、頸部，在一側(cè)打結(jié)，松緊度以伸入一指為宜。(5)注意事項。粘貼固定時首先將撕掉貼紙的2.5 cm 斷端貼于患者耳垂下面頰處，繞至患者口角處的膠布不應黏貼患者口角皮膚及氣囊，注意接觸患者皮膚時應無張力粘貼，減少對其皮膚的牽拉，觀察是否出現(xiàn)張力性皮膚損傷；面頰部貼膠布處先用75%酒精脫脂處理；頸后和口角處分別放置保護性棉墊和紗布。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)固定法,具體為裁剪一條長度為88 cm的寸帶，首先使用扁帶將牙套綁緊，然后采用雙套結(jié)法固定氣管插管與牙墊后繞過患者耳后、頸部，在一側(cè)打結(jié)。松緊度以伸入一指為宜。

1.3 評價指標

1.3.1 氣管插管移位情況 評價標準：無移位，即氣管導管距門齒或口角的距離上下無變化；輕度移位，氣管導管上下移位1 cm以內(nèi)；中度移位，即氣管導管上下移位在1～2 cm未引起脫管或下滑至一側(cè)氣管；重度移位，引起脫管或?qū)Ч苣┒诉M入一側(cè)支氣管。使用記號筆在門齒處導管上標記氣管插管深度，每班交接測量記錄插管深度，判斷是否有移位、移位程度或脫出。如果一個患者出現(xiàn)多次移位，以最嚴重程度為標準進行記錄。

1.3.2 口腔及面部皮膚情況 每班接班時觀察并記錄患者口唇黏膜破損情況，有無無固定插管導致的面部皮膚破損、壓瘡情況，直至拔出氣管插管為止。

1.3.3 患者的舒適度 應用疼痛視覺模擬評分方法對清醒患者的舒適度進行評估[4-5]，共10個等級：0～4分表示患者能耐受， 5～7分表示患者能勉強耐受，8～10分表示患者不能耐受，極不舒適。將標尺數(shù)值的意義告知插管患者，證實患者已理解，由護士指著讀數(shù)，通過患者點頭和搖頭來確定數(shù)值并記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氣管插管固定效果比較(表1)

表1 兩組患者氣管插管固定效果比較(例)

2.2 兩組患者口唇及面部皮膚情況比較 對照組口唇及面部皮膚損傷率高于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組口唇及面部完整性比較(例)

2.3 兩組患者氣管插管平均固定時間比較(表3)

表3 兩組患者氣管插管平均固定時間比較[M(QR),min]

2.4 兩組清醒患者舒適度比較(表4)

表4 兩組患者舒適度比較

3 討 論

3.1 凹槽形3M彈力膠布固定法可降低氣管插管移動或脫出的風險 傳統(tǒng)固定法中口腔分泌物會浸濕口角處膠布，特別是患者側(cè)臥位時此處膠布潮濕速度快，易造成導管移位及脫管；口腔分泌物流入氣管易引發(fā)呼吸機相關肺炎；同時，膠布潮濕會對面部皮膚產(chǎn)生刺激進而導致濕疹，增加患者不適感。凹槽形3M彈力膠布固定法避開患者口角，不會因口腔分泌物浸濕彈力膠布而刺激患者皮膚；凹槽形膠布粘貼在患者面部受力面積大，比交叉型固定法更加牢固，不易因各種外力導致膠布松脫；增加了插管后口腔空間，易于護士觀察患者口腔內(nèi)是否有出血、潰瘍等情況發(fā)生。

3.2 凹槽形3M彈力膠布固定插管患者減少口唇及面部損傷 研究顯示,3M彈力繃帶透氣性好，表層涂有低過敏黏性物質(zhì)，可降低皮膚損傷的發(fā)生[6]；同時繃帶固定在患者皮膚上時，均采用無張力性黏貼法，一定程度上保護了患者皮膚的完整性。對照組使用的醫(yī)用橡皮膏膠布可能由于含有乳膠顆粒等物質(zhì)，容易導致患者發(fā)生濕疹等過敏問題，同時這類膠布粘性強，去除時易在皮膚留下污垢。本研究結(jié)果顯示,凹槽形3M彈力膠布固定減少了口唇及面部皮膚損傷率。

3.3 凹槽形3M彈力膠布固定法縮短氣管插管固定時間，節(jié)省工作量 有效的口腔護理可降低氣管插管患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生[7]。對照組的傳統(tǒng)固定法，嘴角被膠布封住，進行口腔護理時，需要松解寸帶，臨床中為避免氣管插管移位或脫出，經(jīng)常需要兩名護士配合進行口腔護理，均增加了護士工作量。觀察組一方面運用的彈力繃帶操作中與其它物品粘連性低于醫(yī)用橡膠膏膠布，另一方面，每日進行口腔護理時不再需要全部去除膠布和寸帶，只需去掉固定牙墊和氣管插管的彈力繃帶即可，以上均節(jié)省了氣管插管固定時間，受到護士的一致好評。

3.4 對患者舒適度的影響 因為本研究選取的是ICU患者，故清醒患者較少，可能對本研究結(jié)果造成了一定的影響；患者舒適度是主觀評價指標，個人不適感的閾值存在差異，其結(jié)果同時易受其它因素的影響[8]，如是否使用鎮(zhèn)痛藥等情況。另外，部分患者對膠布敏感度高，膠布撕脫時易牽拉皮膚，導致皮膚損傷高于傳統(tǒng)法。因此，本研究兩組患者在舒適度上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ICU多數(shù)為意識不清躁動患者，咬管、吐管的發(fā)生率高，牙墊及寸帶可以更穩(wěn)妥的固定氣管插管[9-10]，故本研究兩種均預防性使用牙墊及寸帶。

總之,凹槽形3M彈力膠布固定法操作簡單，在固定效果和減少面部損害方面優(yōu)于傳統(tǒng)固定法，彈力繃帶相較于氣管插管固定器，成本低廉。不但保證固定牢固，同時也減少了護士工作量，可在臨床推廣應用。