陳蔚茹

外來(lái)醫(yī)療器械是各個(gè)醫(yī)院在疾病診治時(shí)都會(huì)接觸到的領(lǐng)域,由醫(yī)療器械公司、公立機(jī)構(gòu)等通過(guò)免費(fèi)或租借形式提供給醫(yī)院,具有重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn),例如植入物、動(dòng)力工具等,手術(shù)針對(duì)性強(qiáng),器械質(zhì)量?jī)?yōu)良,在各級(jí)醫(yī)院廣受歡迎[1]。但外來(lái)醫(yī)療器械具有高精密度、種類多、造價(jià)昂貴和專項(xiàng)操作限定等特點(diǎn),且流動(dòng)頻繁,給醫(yī)院消毒供應(yīng)中心工作開展及控制醫(yī)院感染造成了新的問題。器械清洗質(zhì)量是成功滅菌的前提,也是控制醫(yī)療器械相關(guān)感染的重要環(huán)節(jié)之一,如不徹底清洗、方法不規(guī)范均可能影響到消毒、滅菌效果。近年我院消毒供應(yīng)中心為提高外來(lái)醫(yī)療器械的清洗及管理效果,通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)、Medline 數(shù)據(jù)庫(kù)等相關(guān)文獻(xiàn)構(gòu)建外來(lái)醫(yī)療器械清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo),并用于器械清洗質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月我院接收并清洗的125 530件外來(lái)醫(yī)療器械為觀察對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：由院外公司或公立機(jī)構(gòu)提供的重復(fù)使用醫(yī)療器械；2017年1月～2018年12月進(jìn)入我院并完全用于臨床。排除標(biāo)準(zhǔn)：供一次性使用的醫(yī)療器械；我院自制或購(gòu)買的醫(yī)療器械。其中2017年1—12月設(shè)為對(duì)照組,2018年1—12月設(shè)為觀察組。對(duì)照組清洗器械1746包次,共61 520件,其中管腔類18 660件，植入物類22 730件，動(dòng)力工具866件，其他類19 264件。觀察組清洗器械1864包次,共64 010件,其中管腔類20 650件，植入物類23 830件，動(dòng)力工具945件，其他類18 585件。兩組器械類別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)清洗及管理流程,對(duì)需要滅菌、消毒后重復(fù)使用的外來(lái)醫(yī)療器械和物品進(jìn)行回收,采用密閉式運(yùn)送到我院消毒供應(yīng)中心去污區(qū),利用全自動(dòng)清洗消毒機(jī)、超聲清洗機(jī)等進(jìn)行集中清洗、消毒、滅菌,再經(jīng)化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)清洗、消毒效果。

1.2.2 觀察組 通過(guò)構(gòu)建外來(lái)醫(yī)療器械清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo)對(duì)清洗效果進(jìn)行評(píng)價(jià)與改進(jìn)，具體方法如下:

1.2.2.1 成立質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建小組 由1名護(hù)士長(zhǎng)以及4 名護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理、工作協(xié)調(diào)等；4 名護(hù)士1名負(fù)責(zé)質(zhì)控、1 名負(fù)責(zé)去污區(qū)、1 名負(fù)責(zé)檢查包裝區(qū)、1 名專職器械管理,負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、調(diào)研指標(biāo)、設(shè)計(jì)表格、數(shù)據(jù)采集、分析等。

1.2.2.2 構(gòu)建?？瀑|(zhì)量敏感指標(biāo) 檢索平臺(tái)包括國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、Medline 數(shù)據(jù)庫(kù)等5年內(nèi)關(guān)于外來(lái)醫(yī)療器械消毒、清洗質(zhì)量文獻(xiàn)；結(jié)合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心規(guī)范管理》[2]《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心崗位培訓(xùn)教程》[3]等現(xiàn)行體系,由我院10位副高級(jí)以上職稱相關(guān)專家以護(hù)理結(jié)局分類及奧馬哈系統(tǒng)為理論根據(jù),將調(diào)研指標(biāo)與文獻(xiàn)資料作為實(shí)證根據(jù),初步擬定敏感指標(biāo)。使用 Delphi 專家函詢方式以及便利抽樣函詢論證20 位專家進(jìn)一步確定重要性、高敏感性、可操作性的指標(biāo),若敏感度認(rèn)可率>90%即可確定為外來(lái)醫(yī)療器械清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo)。最終確定的敏感指標(biāo)包括包裝質(zhì)量、清洗合格、滅菌質(zhì)量、濕包發(fā)生、發(fā)放與回收及時(shí)以及手術(shù)后感染等6項(xiàng)。

1.2.2.3 敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)流程 研究小組制定“清洗質(zhì)量日常檢查登記本”“手術(shù)室反饋記錄本”“質(zhì)檢抽查登記本”,使用本院信息追溯系統(tǒng)對(duì)外來(lái)醫(yī)療器械數(shù)量進(jìn)行采集與統(tǒng)計(jì),組織我科人員學(xué)習(xí)收集敏感指標(biāo)收集的意義、重要性、注意事項(xiàng)。

1.2.2.4 基于外來(lái)醫(yī)療器械清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo)的消毒清洗應(yīng)用 (1)包裝質(zhì)量。包括包裝人員掃描工號(hào),包裝前通過(guò)目測(cè)、帶光源放大鏡再次對(duì)器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙、管腔類器械干燥程度等進(jìn)行檢查；帶電源器械應(yīng)開展絕緣性檢查；不合格者及時(shí)退回并在電腦上如實(shí)錄入等。(2)清洗合格、滅菌質(zhì)量。精密器械、管腔類、動(dòng)力工具等分類清洗；例如精密器械按流程手工清洗,不易洗凈部位采用高壓水槍對(duì)展開關(guān)節(jié)縫隙進(jìn)行清洗；電動(dòng)工具要求廠家提供配套的電池清洗鉆頭,并按動(dòng)力工具清洗流程進(jìn)行清洗等；評(píng)判清洗質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)包括器械扣齒處、表面、關(guān)節(jié)處光潔,污漬、血漬、水漬、銹漬等；部分工具判定合格后再次抽查并采用ATP 熒光檢測(cè)以保證滅菌質(zhì)量；滅菌結(jié)束立即進(jìn)行效果監(jiān)測(cè),取出生物監(jiān)測(cè)包指示劑開展3 h快速生物閱讀器培養(yǎng),結(jié)果陰性以及對(duì)照管陽(yáng)性則表明生物監(jiān)測(cè)合格。(3)濕包發(fā)生。建立濕包登記制度,發(fā)現(xiàn)濕包時(shí)立即觀察裝載、運(yùn)輸及其他潛在影響因素并記錄,滅菌包不合格的返回包裝區(qū)再次檢查包裝；滅菌設(shè)備定期檢查,保持功能完好；盡可能使用棉布作為包裝材質(zhì)減少濕包發(fā)生。(4)發(fā)放與回收。發(fā)放時(shí)冷卻時(shí)間必須達(dá)到30 min,消毒員掃入工號(hào)與發(fā)放員確認(rèn)合格性,實(shí)行嚴(yán)格雙人核對(duì)制,保證器械包質(zhì)量有效性,避免濕包或其他不合格的器械包流入；急診手術(shù)采用第五類卡(化學(xué)指示卡合格)作為最終放行標(biāo)志,1 h快速培養(yǎng)結(jié)果第一時(shí)間告知手術(shù)室,3 h出報(bào)告并記錄?；厥章肪€為手術(shù)間-走廊暫存架-術(shù)后器械暫存間-傳送梯-去污區(qū)。(5)術(shù)后感染。在控制包裝質(zhì)量、清洗合格、滅菌質(zhì)量、濕包發(fā)生、發(fā)放與回收的基礎(chǔ)上對(duì)術(shù)前掃描當(dāng)臺(tái)的器械6項(xiàng)追溯系統(tǒng)標(biāo)簽,一旦無(wú)法通過(guò)掃描則不使用,多一道把關(guān)將相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。按周、月統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者術(shù)后感染情況,采用多因素logistic回歸分析調(diào)查術(shù)后感染因素,無(wú)消毒供應(yīng)相關(guān)因素則提示該環(huán)節(jié)能夠有效控制手術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo) 使用后清洗率=外來(lái)醫(yī)療器械使用后返回消毒供應(yīng)室清洗包數(shù)/ 發(fā)放外來(lái)醫(yī)療器械總包數(shù) ×100%；清洗不合格率 = 清洗不合格的外來(lái)醫(yī)療器械件數(shù)/ 總外來(lái)醫(yī)療器械件數(shù) ×100%,記錄兩組管腔類、植入物類、動(dòng)力工具、其他類清洗不合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組醫(yī)療器械清洗不合格率與使用后清洗率比較 觀察組外來(lái)醫(yī)療器械清洗不合格率顯著低于對(duì)照組,使用后清洗率顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組醫(yī)療器械清洗不合格率與使用后清洗率比較 包(%)

2.2 兩組不同類型外來(lái)醫(yī)療器械的清洗不合格率比較 觀察組管腔類、植入物類、動(dòng)力工具、其他類清洗不合格率均顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組不同類型外來(lái)醫(yī)療器械的清洗不合格率比較 件(%)

3 討 論

消毒供應(yīng)中心是接收受到污染醫(yī)療器械最集中的場(chǎng)所,必須對(duì)引起相關(guān)醫(yī)院感染的潛在傳播途徑及污染源進(jìn)行有效控制[4]。隨著醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展,骨科、消化外科等手術(shù)新技術(shù)逐漸拓展,由醫(yī)療器械公司、公立機(jī)構(gòu)等提供的可重復(fù)利用外來(lái)醫(yī)療器械類別不斷增多,對(duì)消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌以及器械管理工作提出了新的要求[5]。例如由于跟臺(tái)器械商不夠重視清洗質(zhì)量,相關(guān)流程不規(guī)范,增加器械耗損、腐蝕甚至發(fā)生丟失,器械性能受到影響,增加清洗難度[6]。為規(guī)避這一問題,我院要求消毒供應(yīng)中心進(jìn)行器械回收、清洗、消毒、滅菌、干燥、再包裝、發(fā)放等各環(huán)節(jié)工作流程必須相互協(xié)作[7]。但既往效果評(píng)價(jià)、質(zhì)量管理僅依靠護(hù)士長(zhǎng)或巡視員每周檢查并針對(duì)某個(gè)時(shí)段出現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施,缺乏重現(xiàn)性與連續(xù)性[8]。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2016 年出版的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》[9]指出,建立護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)能夠提高消毒供應(yīng)中心護(hù)理質(zhì)量,使器械消毒工作不斷規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)化。本研究包裝質(zhì)量、清洗合格、滅菌質(zhì)量等外來(lái)醫(yī)療器械清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立為我科室工作人員評(píng)估、控制、評(píng)價(jià)外來(lái)醫(yī)療器械清洗質(zhì)量提供較為科學(xué)的指導(dǎo)工具[10-11]。本研究結(jié)果顯示,構(gòu)建敏感指標(biāo)后外來(lái)醫(yī)療器械使用后清洗率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),這與建立發(fā)放與回收及時(shí)的敏感指標(biāo)有關(guān),避免既往偶有器械商將電動(dòng)工具等器械擅自帶出醫(yī)院或因其他原因遺失等現(xiàn)象發(fā)生[12]。外來(lái)醫(yī)療器械中,管腔類與植入物類種類最多,根據(jù)清洗合格、滅菌質(zhì)量等敏感指標(biāo),我科室完善了脊柱手術(shù)、下肢擴(kuò)髓等管腔器械以及植入物的清洗流程與方法,例如采購(gòu)了符合各管腔、植入物內(nèi)徑、長(zhǎng)度的毛刷,并在基礎(chǔ)清洗上加用蒸汽清洗機(jī)進(jìn)行清洗,能對(duì)復(fù)雜、細(xì)小的齒槽、管道進(jìn)行有效的清洗、消毒；對(duì)于植入物類,每日通過(guò)目測(cè)或附有光源的放大鏡開展清洗質(zhì)量檢查[13]；對(duì)于動(dòng)力工具進(jìn)行每日抽查,尤其是電動(dòng)工具,即使目測(cè)合格的還需再次隨機(jī)抽取開展ATP 熒光檢測(cè),以保證滅菌質(zhì)量[14]。結(jié)果顯示,觀察組管腔類、植入物類、動(dòng)力工具、其他類清洗合格率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),表明通過(guò)構(gòu)建清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo)能夠有效提高外來(lái)醫(yī)療器械清洗合格率。

綜上所述,構(gòu)建清洗效果質(zhì)量敏感指標(biāo)能夠有效提高外來(lái)醫(yī)療器械清洗合格率以及使用后清洗率,使清洗、滅菌、包裝等外來(lái)醫(yī)療器械處置全流程均得到優(yōu)化,提高了器械清洗質(zhì)量,保障了醫(yī)療安全。