閆冰 劉潔 張運(yùn)霞 陳蕾 張歡歡

功能恢復(fù)訓(xùn)練是改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的主要方式,其效果取決于護(hù)士的正確指導(dǎo)與患者的積極配合。但臨床發(fā)現(xiàn)[1],部分患者由于訓(xùn)練依從性、訓(xùn)練方式掌握不佳等原因,導(dǎo)致患者咽部肌群萎縮等,甚至長(zhǎng)時(shí)間難以正常進(jìn)食,吞咽功能恢復(fù)不良。但常規(guī)吞咽訓(xùn)練中如咽喉、頸部肌肉按摩、唇舌訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練等內(nèi)容較為枯燥,加之自行訓(xùn)練在短時(shí)間內(nèi)難以獲得滿意效果,患者訓(xùn)練積極性下降[2]。如何規(guī)范吞咽功能訓(xùn)練內(nèi)容、提升訓(xùn)練樂(lè)趣及積極性成為神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士吞咽障礙護(hù)理的重要任務(wù)。為此,我科室將廣播體操節(jié)奏與吞咽器官運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練相結(jié)合,自制吞咽功能訓(xùn)練操,有助于規(guī)范訓(xùn)練動(dòng)作,提升訓(xùn)練效率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年10月至2019年10月我院收治的80例腦梗死后吞咽障礙患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均經(jīng)影像、癥狀、體征等確診為急性腦梗死；初次患病,患病前進(jìn)食、飲水正常；有進(jìn)食吞咽困難、飲水嗆咳等吞咽障礙表現(xiàn),但存在一定的吞咽反射；經(jīng)內(nèi)科治療后病情穩(wěn)定；認(rèn)知、理解能力基本正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中度以上認(rèn)知障礙、失語(yǔ)癥、譫妄等無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練的并發(fā)癥；肝臟、心臟、肺等器官嚴(yán)重功能障礙；患病前因咽喉部疾病、顱腦外傷等引起的吞咽障礙。隨機(jī)將其等分為觀察組和對(duì)照組,觀察組：男24例,女16例；年齡48～78歲,平均(66.19±4.78)歲；病程5～12 d,平均(8.33±1.28)d；合并高血壓14例,合并糖尿病9例。對(duì)照組：男26例,女14例；年齡48～79歲,平均(66.76±4.71)歲；病程5～13 d,平均(8.31±1.25)d；合并高血壓16例,合并糖尿病11例。兩組患者性別、年齡、病程、合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)吞咽功能康復(fù)護(hù)理,早期以頸部、咽喉部肌肉訓(xùn)練為主,按摩吞咽相關(guān)肌肉,改善肌張力；再指導(dǎo)患者鼓腮、閉唇等,配合壓舌板抵抗,增強(qiáng)口腔肌力；逐步開(kāi)展冷刺激咽腭弓前部并配合吞咽動(dòng)作；用檸檬汁、苦瓜汁等進(jìn)行感覺(jué)刺激；連續(xù)訓(xùn)練2周。觀察組實(shí)施自制吞咽功能訓(xùn)練操訓(xùn)練,參照廣播體操口令制定4節(jié)內(nèi)容,每節(jié)完成8組。(1)第1節(jié)頰肌訓(xùn)練。盡可能張口維持；下頜左右移動(dòng)；閉嘴鼓腮,左右面頰快速空氣擠壓訓(xùn)練；咬肌輕柔按摩。(2)第2節(jié)舌肌訓(xùn)練。盡量將舌頭伸出口外、再縮回；壓舌板壓伸出舌頭,對(duì)抗壓舌板維持；舌尖靠近左唇角,對(duì)抗壓舌板維持；舌尖靠近右唇角,對(duì)抗壓舌板維持。(3)第3節(jié)咽喉肌訓(xùn)練。經(jīng)鼻咽深吸后閉氣,再緩慢呼氣,完成2組；深吸氣后閉氣4 s,喊“啊”聲維持4 s;深吸氣后閉氣4 s,再咳嗽。(4)第4節(jié)呼吸訓(xùn)練。鼻吸氣并維持腹部膨脹4 s,口呼氣維持腹部凹陷4 s；鼻吸氣發(fā)“f”4 s；雙手支撐椅面做屏氣與推壓運(yùn)動(dòng),突然松手并呼氣。每天2次,連續(xù)訓(xùn)練2周。

1.3 觀察指標(biāo) 洼田飲水試驗(yàn)[4]：囑患者端坐位飲30 ml 溫開(kāi)水,1 級(jí): 無(wú)嗆咳,1次順利咽下;2級(jí): 無(wú)嗆咳,但需要2次以上飲完;3 級(jí): 有嗆咳,但1次飲完;4 級(jí): 有嗆咳,但需要2 次以上飲完;5級(jí):頻繁嗆咳,無(wú)法飲完。Rosenbek 誤吸程度分級(jí)[5]：1級(jí),食物未進(jìn)入氣道；2級(jí),食物留在聲帶以上,并被清除出氣道；3級(jí),食物留在聲帶以上,易被清除出氣道；4級(jí),食物附著在聲帶,不易被清除氣道；5級(jí),食物附著在聲帶,未被清除出氣道；6級(jí),食物進(jìn)入聲帶以下,可被清除出氣道；7級(jí),食物進(jìn)入聲帶以下,用力亦不能清除出氣管；8級(jí),食物進(jìn)入聲帶以下,無(wú)用力清除表現(xiàn),誤吸程度越嚴(yán)重等級(jí)越高。吞咽功能評(píng)估量表(GUSS):包括直接、間接吞咽測(cè)試2個(gè)方面,共20分,0分表示完全無(wú)法咽下,20分表示吞咽完全正常。吞咽功能訓(xùn)練依從性：參照腦卒中吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練依從性評(píng)分[6]評(píng)價(jià),包括主動(dòng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練參與、效果監(jiān)測(cè)3個(gè)維度,共13個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分1～3分,分值越高提示相應(yīng)依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t或t’檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者吞咽功能相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組Rosenbek誤吸程度、洼田飲水試驗(yàn)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),GUSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者吞咽功能訓(xùn)練依從性比較 觀察組吞咽功能訓(xùn)練依從性中主動(dòng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練參與、效果監(jiān)測(cè)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能訓(xùn)練依從性比較(分,

3 討 論

腦卒中吞咽障礙患者服藥、飲水、飲食容易嗆咳,甚至窒息,對(duì)疾病預(yù)后造成不利影響[7]。目前,針對(duì)腦梗死后吞咽功能訓(xùn)練的方式普遍枯燥,缺乏趣味,加之部分腦卒中患者遺留輕度認(rèn)知功能障礙,難以長(zhǎng)期堅(jiān)持[8]。呂曉燕等[9]將廣播體操口令與腦梗死上肢功能訓(xùn)練相結(jié)合,取得了較常規(guī)訓(xùn)練更好的效果。我院設(shè)計(jì)的吞咽功能訓(xùn)練操是以全面吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為基礎(chǔ)結(jié)合廣播體操八拍為節(jié)奏進(jìn)行的規(guī)律性康復(fù)鍛煉，目的在于提升患者訓(xùn)練樂(lè)趣,增加依從性,促進(jìn)損傷的吞咽反射在訓(xùn)練刺激下獲得重建,最終提升吞咽肌力，提高吞咽反射,改善吞咽障礙。

本研究自制吞咽功能訓(xùn)練操共4節(jié),每節(jié)3～4個(gè)動(dòng)作,涵蓋頰肌訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練、咽喉肌訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練方面[10]。訓(xùn)練2周后評(píng)價(jià)兩組患者吞咽功能訓(xùn)練依從性發(fā)現(xiàn),觀察組主動(dòng)學(xué)習(xí)、訓(xùn)練參與、效果監(jiān)測(cè)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),表明吞咽功能訓(xùn)練操在節(jié)拍口令、音樂(lè)的輔助下患者具有更高的學(xué)習(xí)興趣,還能幫助建立伙伴式、親密護(hù)患關(guān)系,進(jìn)一步提升鍛煉效果[11]。舌、咀嚼肌等吞咽相關(guān)肌肉群的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)控制能夠強(qiáng)化相關(guān)肌群的協(xié)調(diào)性與肌肉力量,從而提升患者吞咽生理功能；咽喉肌訓(xùn)練能夠提高吞咽反射的靈敏性,并有效預(yù)防吞咽肌群出現(xiàn)廢用性萎縮[12]；頰肌訓(xùn)練時(shí)深吸氣后進(jìn)行“啊”“咳嗽”等能夠增加口唇部肌肉力量,改善吞咽動(dòng)作發(fā)出時(shí)推送障礙以及口腔期食團(tuán)形成效果[13]。干預(yù)后觀察組洼田飲水試驗(yàn)、Rosenbek誤吸程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明自制吞咽功能訓(xùn)練操更有助于吞咽功能的改善。第四節(jié)加入以腹式呼吸為主的呼吸訓(xùn)練,這在多數(shù)常規(guī)訓(xùn)練中是缺少的,呼吸肌訓(xùn)練能夠提高屏氣時(shí)聲帶閉鎖功能,幫助咽部殘留物排除,減少異物吸入,有益于降低誤吸程度[14]。本研究干預(yù)后觀察組GUSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)有研究表明[15],腹式呼吸有助于改善吞咽障礙患者胃平滑肌、食管下段括約肌收縮乏力及不協(xié)調(diào)活動(dòng)情況,從而提升吞咽功能。

綜上所述,自制吞咽功能訓(xùn)練操具有節(jié)奏性、趣味性,能提高腦梗死后吞咽障礙患者訓(xùn)練依從性,進(jìn)而降低誤吸程度、提升吞咽功能訓(xùn)練效果。