張雪丹

隨著耳鼻喉頭頸外科技術(shù)的進步,經(jīng)喉部分切除術(shù)治療的喉癌患者能保留部分發(fā)音功能,無需進行永久性氣管造口[1]。但隨訪發(fā)現(xiàn),部分術(shù)后患者發(fā)生進行性呼吸困難、堵管失敗而無法拔管等情況,經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)了大量瘢痕組織,嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。既往對術(shù)后并發(fā)瘢痕性喉狹窄的預(yù)防多采取氣道濕化、預(yù)防性抗感染治療等,但效果欠理想[3-4]。為此,本研究探討原發(fā)性喉癌并發(fā)瘢痕性喉狹窄的高危因素和防護措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年1月于我院進行喉部分切除術(shù)治療的127例原發(fā)性喉癌患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性喉癌；年齡18～80歲；喉部分切除術(shù)后隨訪6個月以上；無扁桃體切除、聲帶息肉手術(shù)等咽喉部手術(shù)治療史；無嚴(yán)重腦血管疾病、肝腎功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性喉癌或術(shù)后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并其他頭頸部惡性腫瘤；瘢痕體質(zhì)；既往有咽喉部侵入操作史；病歷資料不全或術(shù)后失訪者。依據(jù)術(shù)后是否并發(fā)瘢痕性喉狹窄分為狹窄組25例與非狹窄組102例,兩組臨床資料中術(shù)后放療、年齡、吸煙史、并發(fā)肺部感染、胃食管反流、切除杓狀軟骨情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組合并糖尿病、性別、腫瘤位置比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 術(shù)后通過電話隨訪、門診復(fù)診調(diào)查瘢痕性喉狹窄發(fā)生情況,判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后因堵管失敗導(dǎo)致無法拔管者；拔管后發(fā)生進行性的呼吸障礙,部分需切開氣管；內(nèi)鏡檢查或經(jīng)影像學(xué)診斷證實喉狹窄,排除復(fù)發(fā)腫瘤。查閱相關(guān)資料,調(diào)查患者術(shù)后放療、年齡、吸煙史、并發(fā)肺部感染、胃食管反流、切除杓狀軟骨、合并糖尿病、性別、腫瘤位置等資料數(shù)據(jù)進行多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計學(xué)軟件,影響原發(fā)性喉癌患者喉部分切除術(shù)后并發(fā)瘢痕性喉狹窄因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.2 導(dǎo)致原發(fā)性喉癌喉部分切除術(shù)后患者并發(fā)瘢痕性喉狹窄多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,術(shù)后放療、胃食管反流、并發(fā)肺部感染是喉部分切除術(shù)后并發(fā)瘢痕性喉狹窄的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 導(dǎo)致喉部分切除術(shù)后患者并發(fā)瘢痕性喉狹窄多因素logistic回歸分析

3 討 論

喉部分切除術(shù)是原發(fā)性喉癌根治手術(shù)的術(shù)式之一,需將聲帶、聲門旁間隙、甲狀軟骨、會厭前間隙等切除,部分保留環(huán)杓區(qū)組織,杓狀軟骨、杓會厭襞的保留有助于術(shù)后發(fā)音功能重建[6]。但手術(shù)部位可能因大量瘢痕導(dǎo)致喉狹窄,輕者影響進食、發(fā)音,部分甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難[7]。既往觀察發(fā)現(xiàn),切口感染、輔助放化療等多與瘢痕性喉狹窄同時出現(xiàn),但其他并發(fā)癥或術(shù)后治療措施是否影響瘢痕性喉狹窄的發(fā)生還需進一步驗證[8]。本研究多因素logistic回歸分析顯示,術(shù)后放療、胃食管反流、并發(fā)肺部感染是喉部分切除術(shù)后并發(fā)瘢痕性喉狹窄的獨立高危因素,為針對性護理措施的制訂具有指導(dǎo)意義。

3.1 術(shù)后放療 喉部分切除術(shù)后部分癌癥分期較高的患者需進行放療以降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險,喉部位置較為表淺,其喉軟骨支架受到了遠(yuǎn)超過喉軟骨所能耐受的放射劑量,若放療療程較長喉軟骨容易發(fā)生變性、壞死,進而并發(fā)瘢痕性喉狹窄[9]。既往對于術(shù)后放療的喉部分切除術(shù),延長放療期間留管,待結(jié)束后喉腔水腫消退再適時拔管,經(jīng)驗性干預(yù)遠(yuǎn)達不到滿意的預(yù)防作用[10]。術(shù)后放療者需要用硅膠氣管套管代替金屬氣管套管,因金屬對放射線存在反射作用,易造成局部放射劑量不均勻,而硅膠氣管套管對周圍軟組織刺激較輕,能減少軟組織潰瘍出現(xiàn)?？蛇M行持續(xù)氣道內(nèi)霧化,降低痰液黏稠度,有助于排痰,預(yù)防痰痂形成[11]。

3.2 胃食管反流 因術(shù)后氣管套管對食管產(chǎn)生了一定壓迫,插入胃管抑制了食管下段括約肌的收縮關(guān)閉,影響咽部運動。而發(fā)生胃食管反流時,喉保護性反射下降,胃內(nèi)容物反流至喉腔,胃酸腐蝕性以及致病菌等可能引起喉腔腐蝕性或炎癥瘢痕[12]。預(yù)防胃食管反流包括以下幾個方面：患者調(diào)整為半臥位,尤其在胃管進食時最好將床頭抬高約30°～45°,通過正常重力作用減輕反流,還可使吞咽相關(guān)分泌物向咽部聚積便于刺激正常吞咽動作。進食時注意少食多餐,以減少胃內(nèi)食物殘留及膨脹度。鼻飼后喝適量溫開水,以減輕食物刺激食管。進食后慢走或靜坐20～30 min,幫助胃排空,盡量少做彎腰、低頭、下蹲等動作。正常飲食恢復(fù)后,建議選擇低脂、無刺激飲食[13]。

3.3 肺部感染 肺部感染是喉部分切除術(shù)后常見并發(fā)癥,咳嗽頻繁、痰液增多,若發(fā)生過早,喉部創(chuàng)面因不斷咳嗽動作而出現(xiàn)開張閉合位移,容易引起縫合肌瓣松解或重建喉支架錯位；喉咽腔分布的大量痰液里經(jīng)常附帶一些致病菌,喉腔創(chuàng)面若受到細(xì)菌的炎癥刺激會加重水腫充血,局部出現(xiàn)大量肉芽組織,瘢痕性喉狹窄風(fēng)險上升[14]?？蛇x擇碳酸氫鈉及雙氧水溶液進行口腔擦拭,減少口咽部細(xì)菌因誤吸進入氣道,降低吸入性肺部感染的發(fā)生率。徹底清除氣管套氣囊與重建喉腔間隙的污染積液,通過連續(xù)或定時吸引減少氣管套管旁分泌物,以降低肺部發(fā)生感染風(fēng)險[15]。吸痰、口腔護理注意無菌性操作,口腔、氣道吸引時應(yīng)按“先氣道、后口腔”的操作順序[6]。避免長時間臥床,根據(jù)患者年齡、耐受情況制訂輕度適宜的身體活動,老年人進行“八段錦”“太極拳”鍛煉,青中年開展頸肩部康復(fù)鍛煉操,提高食管下段括約肌功能,改善體質(zhì),降低肺部感染率[17]。

綜上所述,術(shù)后放療、胃食管反流、并發(fā)肺部感染會增加原發(fā)性喉癌喉部分切除術(shù)后并發(fā)瘢痕性喉狹窄的風(fēng)險,需根據(jù)個體差異,采取針對性預(yù)防護理措施,降低瘢痕性喉狹窄發(fā)生率,改善手術(shù)預(yù)后。