許輝 陶晶

冠心病是因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化病變?cè)斐裳芮华M窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。我國(guó)冠心病患者已超過(guò)1100萬(wàn)，平均發(fā)病率約為6.5%，且多發(fā)于40歲以上的男性群體[1]。冠心病病因復(fù)雜，所涉影響因素有年齡、家族史、高血壓、血脂異常、不良生活方式、社會(huì)心理因素等，患者多伴有胸痛癥狀，且1/3的患者首次發(fā)病表現(xiàn)為猝死[2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI術(shù))是臨床治療冠心病的重要方法，經(jīng)心臟康復(fù)的PCI術(shù)患者5年病死率約下降25%～46%[3]。本研究采用多因素logistic回歸分析篩選PCI術(shù)后生活質(zhì)量獨(dú)立影響因素，探討針對(duì)性延續(xù)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1—12月收治的冠心病PCI術(shù)后患者200例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT等檢查確診為冠心??；符合PCI術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)順利，且術(shù)后康復(fù)良好；無(wú)其他心血管系統(tǒng)疾??；無(wú)凝血功能障礙；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾病；伴有精神異?；驕贤ㄕ系K；殘余病變未能全部處理。

1.2 方法 本研究借助一般資料調(diào)查量表獲取基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付、文化水平、合并癥、吸煙與否、支架數(shù)量、服藥依從性、疲乏狀況等。

1.2.1 自護(hù)能力評(píng)價(jià) 自護(hù)能力評(píng)價(jià)選擇“自我護(hù)理能力量表(ESCA)”，包括42個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別為非常相像、一些相像、沒(méi)感覺(jué)、一些不像、非常不像，對(duì)應(yīng)分值為4，3，2，1，0分，總分168分，如評(píng)分<100分，則自我護(hù)理能力較差，≥100分，則自我護(hù)理能力良好，且評(píng)分越高，則自護(hù)能力越強(qiáng)[4]。

1.2.2 社會(huì)支持評(píng)估 社會(huì)支持評(píng)估選“社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)”，包括3個(gè)分量表、10個(gè)條目，分別為主觀支持(3條目)、客觀支持(4條目)、社會(huì)支持利用度(3條目)；其中第1～4條目、第8～10條目均有4個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)分值為1～4分，第5條目包括5個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)4個(gè)項(xiàng)目，分別為無(wú)、極少、一般、權(quán)利支持，分值為1～4分，第6,7條目對(duì)應(yīng)“無(wú)來(lái)源”“下列來(lái)源”2選型，每個(gè)“來(lái)源”計(jì)1分，“無(wú)來(lái)源”則0分；主觀支持分量表共32分，客觀支持分量表共18分，社會(huì)支持利用度12分，總分62分，評(píng)分高低即支持度大小[5]。

1.2.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)選西雅圖心絞痛量表(SAQ)，包括5維度，分別為物體活動(dòng)受限度(9條目)、心絞痛發(fā)作(2條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認(rèn)知度(3條目)，共11個(gè)問(wèn)題、19條目，問(wèn)題1～5共6個(gè)選項(xiàng)(1～6分)，問(wèn)題6～11共5個(gè)選項(xiàng)(1～5分)，累計(jì)條目得分即可得到SAQ總分，按公式“標(biāo)準(zhǔn)分=(實(shí)際得分-該方面最低分)/(該方面最高分-該方面最低分)”轉(zhuǎn)化即可得到標(biāo)準(zhǔn)分，如SAQ<38分，則生活一般，SAQ≥38分，則生活良好[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，PCI術(shù)后生活質(zhì)量影響因素采取多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的一般狀況 結(jié)合西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)價(jià)結(jié)果，將患者分為“生活良好”組“生活一般”組，“生活良好”組共158例，其中男112例，女46例；年齡：<50歲98例，≥50歲60例；婚姻狀況：已婚87例，未婚(包括離異、喪偶)71例。文化水平：大專及以上88例，高中及以下70例；醫(yī)療費(fèi)用支付：公費(fèi)113例，自費(fèi)45例；吸煙與否：是65例，否93例；合并癥：無(wú)121例，≥1種37例；支架數(shù)：<2枚114例，≥2枚44例。服藥依從性：依從108例，不依從50例；疲乏：是48例，否110例；自護(hù)能力：<100分47例，≥100分111例；社會(huì)支持：<22分48例，≥22分110例?！吧钜话恪苯M42例，其中男31例，女11例；年齡：<50歲10例，≥50歲32例；婚姻狀況：已婚12例，未婚(包括離異、喪偶)30例；文化水平：大專及以上16例，高中及以下26例；醫(yī)療費(fèi)用支付：公費(fèi)17例，自費(fèi)25例；吸煙與否：是33例，否9例；合并癥：無(wú)10例，≥1種32例；支架數(shù)：<2枚8例，≥2枚34例；服藥依從性：依從13例，不依從29例；疲乏：是31例，否11例；自護(hù)能力：<100分30例，≥100分12例；社會(huì)支持：<22分33例，≥22分9例。

2.2 變量賦值表 本研究中，因變量為冠心病PCI術(shù)后生活質(zhì)量，自變量為年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付、文化水平、合并癥、吸煙與否、自護(hù)能力、社會(huì)支持、支架數(shù)量、服藥依從性、疲乏比較，變量賦值見(jiàn)表1。

表1 變量賦值

2.3 冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量影響因素logistic回歸分析 結(jié)果顯示,年齡≥50歲、高中及以下學(xué)歷、疲乏、合并癥≥1種、吸煙、自護(hù)能力<100分、社會(huì)支持<22分、服藥不依從為影響冠心病PCI術(shù)后患者生活質(zhì)量的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 冠心病PCI術(shù)后生活質(zhì)量多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 冠心病PCI術(shù)后生活質(zhì)量影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，冠心病PCI術(shù)后生活質(zhì)量影響因素有年齡≥50歲、高中及以下學(xué)歷、疲乏、合并癥≥1種、吸煙、自護(hù)能力<100分、社會(huì)支持<22分、服藥不依從。研究顯示，高齡、合并癥患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量偏低；糖尿病、高血壓、高血脂等合并癥屬于冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且年齡偏大患者手術(shù)耐受性較差、術(shù)后恢復(fù)緩慢，PCI術(shù)后更易發(fā)生心臟不良事件，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低[7]。文化水平是個(gè)人認(rèn)知能力的重要體現(xiàn)之一，文化水平偏低者難以理解并掌握疾病、治療及自護(hù)知識(shí)，且對(duì)冠心病PCI術(shù)后康復(fù)知識(shí)缺乏需求，自護(hù)能力明顯偏低，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢[8]。相關(guān)研究顯示[9]，吸煙是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的促進(jìn)因素，吸煙患者病死率約為不吸煙人群的1.5倍；煙草燃燒物中包含有尼古丁、一氧化碳等物質(zhì)，其中尼古丁可激活交感神經(jīng)，引起呼吸興奮、血壓升高，導(dǎo)致心率加快，而一氧化碳可與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，使術(shù)后冠心病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增大[10]。冠心病PCI術(shù)后不明原因疲乏是心肌缺血的又一表現(xiàn)，是心血管再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。冠心病患者PCI術(shù)后需遵醫(yī)囑服用抗血小板凝集藥物，如阿司匹林等，以擴(kuò)張冠狀血管、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，具有輕度抗凝作用，可增加心肌供氧量[11-12]。自護(hù)能力是患者健康知識(shí)水平、自護(hù)技能水平及自護(hù)責(zé)任感的集中體現(xiàn)，自護(hù)能力偏低者多表現(xiàn)為健康認(rèn)知水平低且自護(hù)技能掌握欠佳，難以實(shí)現(xiàn)良好自我照護(hù)，加之社會(huì)支持不足，患者缺乏精神、物質(zhì)層面的支持及援助，術(shù)后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[13]。

3.2 冠心病PCI術(shù)后延續(xù)護(hù)理對(duì)策

3.2.1 Teach-back延續(xù)教育 (1)模擬演示式自護(hù)指導(dǎo)。出院前1 d，護(hù)理人員開(kāi)展模擬演示式自護(hù)指導(dǎo)，介紹院外自護(hù)項(xiàng)目，包括飲食自護(hù)、遵醫(yī)囑服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，并現(xiàn)場(chǎng)模擬演示康復(fù)運(yùn)動(dòng)，明確康復(fù)運(yùn)動(dòng)步驟及注意事項(xiàng)，包括彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)、站位心臟訓(xùn)練操作、柔韌性訓(xùn)練等；以彈力帶阻抗運(yùn)動(dòng)為例，護(hù)理人員說(shuō)明彈性阻力等級(jí)評(píng)估，即借助主觀疲勞度量表(RPE)實(shí)施評(píng)價(jià)，開(kāi)展最大負(fù)荷測(cè)試(1-RM)，初期訓(xùn)練強(qiáng)度需<30%的1-RM，后期訓(xùn)練強(qiáng)度為30%～50%的1-RM，護(hù)理人員借助彈力帶逐一演示阻抗運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，包括“彈力帶肩外旋”“彈力帶半蹲”“彈力帶提膝”“彈力帶腿外展”“彈力帶肘屈曲”“彈力帶直臂前舉”“彈力帶側(cè)平舉”“彈力帶直臂外展上舉”8個(gè)動(dòng)作，各階段訓(xùn)練安排，初期2組/訓(xùn)練單元，每周3單元，后期5組/訓(xùn)練單元，每周4單元，指導(dǎo)練習(xí)數(shù)組至基本掌握訓(xùn)練技巧[14-15]。(2)院外自護(hù)反饋調(diào)節(jié)。出院后第2周，護(hù)理人員通過(guò)微信交流群推送“冠心病PCI術(shù)后院外自護(hù)調(diào)查問(wèn)卷”，問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.835，共5個(gè)條目，分別為“院外是否出現(xiàn)胸痛胸悶等不適癥狀”“院外是否堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用藥物”“院外是否遵醫(yī)囑飲食”“院外是否堅(jiān)持定期開(kāi)展康復(fù)運(yùn)動(dòng)”“院外是否保持良好情緒”，每條目對(duì)應(yīng)“從未”“極少”“有時(shí)”“總是”，分值為0～3分，其中條目1為采取方向計(jì)分，統(tǒng)計(jì)各條目平均值，了解評(píng)分最低條目，并通過(guò)微信視頻實(shí)施強(qiáng)化宣教。

3.2.2 同伴支持協(xié)同護(hù)理 (1)組建同伴支持圈。選擇我院近1～2年收治且心臟康復(fù)良好的冠心病PCI術(shù)患者10例為同伴支持成員，基于微信平臺(tái)構(gòu)建同伴支持圈，每圈1名同伴支持成員，10名冠心病PCI術(shù)患者，護(hù)理人員借助成員復(fù)查機(jī)會(huì)進(jìn)行簡(jiǎn)單培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括冠心病PCI術(shù)知識(shí)、心理疏導(dǎo)技巧等。(2)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)交流。同伴支持成員通過(guò)微信群發(fā)起視頻通話，以開(kāi)展康復(fù)經(jīng)驗(yàn)交流，交流內(nèi)容包括“冠心病PCI后并發(fā)癥”“心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)”“術(shù)后康復(fù)飲食”等，介紹術(shù)后服用藥物，如抗血小板凝集藥物，說(shuō)明服藥后自感及復(fù)查情況，強(qiáng)調(diào)服藥依從重要性；向同伴展示術(shù)后康復(fù)食譜，說(shuō)明康復(fù)期飲食注意事項(xiàng)，如低脂少鹽、永久戒煙等，并以文字形式總結(jié)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)“冠心病PCI術(shù)康復(fù)飲食經(jīng)驗(yàn)帖”“冠心病PCI術(shù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)帖”等，發(fā)送至微信群，每周1帖，每周1次微信視頻交流。(3)自護(hù)技巧教學(xué)。同伴支持成員根據(jù)患者需求確定線下交流頻次及時(shí)間，借機(jī)開(kāi)展自護(hù)技巧線下教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)習(xí)強(qiáng)心保健操，包括熱身運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、穴位拍打、抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練及平衡功能訓(xùn)練；以柔韌性訓(xùn)練為例，說(shuō)明訓(xùn)練頻次及強(qiáng)度，每天1次，每次20 min，逐一演示訓(xùn)練動(dòng)作，如上肢牽張訓(xùn)練、軀干牽張訓(xùn)練、下肢牽張訓(xùn)練，包括肩前屈、肩外展、肩后伸、體后伸、體前屈、抱膝、4字牽伸、前壓腿8個(gè)，指導(dǎo)患者現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)并糾正。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量受多因素影響，有年齡≥50歲、高中及以下學(xué)歷、疲乏、合并癥≥1種、吸煙、自護(hù)能力<100分、社會(huì)支持<22分、服藥不依從，采用針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能提高其生活質(zhì)量。