許輝 陶晶

冠心病是因冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化病變造成血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。我國冠心病患者已超過1100萬，平均發(fā)病率約為6.5%，且多發(fā)于40歲以上的男性群體[1]。冠心病病因復雜，所涉影響因素有年齡、家族史、高血壓、血脂異常、不良生活方式、社會心理因素等，患者多伴有胸痛癥狀，且1/3的患者首次發(fā)病表現(xiàn)為猝死[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI術)是臨床治療冠心病的重要方法，經(jīng)心臟康復的PCI術患者5年病死率約下降25%～46%[3]。本研究采用多因素logistic回歸分析篩選PCI術后生活質量獨立影響因素，探討針對性延續(xù)護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1—12月收治的冠心病PCI術后患者200例作為研究對象，納入標準：經(jīng)心電圖、冠狀動脈CT等檢查確診為冠心病；符合PCI術適應證；手術順利，且術后康復良好；無其他心血管系統(tǒng)疾病；無凝血功能障礙；簽署知情同意書。排除標準：合并有惡性腫瘤或自身免疫系統(tǒng)疾??；伴有精神異常或溝通障礙；殘余病變未能全部處理。

1.2 方法 本研究借助一般資料調查量表獲取基礎信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付、文化水平、合并癥、吸煙與否、支架數(shù)量、服藥依從性、疲乏狀況等。

1.2.1 自護能力評價 自護能力評價選擇“自我護理能力量表(ESCA)”，包括42個條目，條目評價采用Likert 5級評分法，分別為非常相像、一些相像、沒感覺、一些不像、非常不像，對應分值為4，3，2，1，0分，總分168分，如評分<100分，則自我護理能力較差，≥100分，則自我護理能力良好，且評分越高，則自護能力越強[4]。

1.2.2 社會支持評估 社會支持評估選“社會支持評定量表(SSRS)”，包括3個分量表、10個條目，分別為主觀支持(3條目)、客觀支持(4條目)、社會支持利用度(3條目)；其中第1～4條目、第8～10條目均有4個選項，對應分值為1～4分，第5條目包括5個評價項目，每個項目對應4個項目，分別為無、極少、一般、權利支持，分值為1～4分，第6,7條目對應“無來源”“下列來源”2選型，每個“來源”計1分，“無來源”則0分；主觀支持分量表共32分，客觀支持分量表共18分，社會支持利用度12分，總分62分，評分高低即支持度大小[5]。

1.2.3 生活質量評價 冠心病PCI術后患者生活質量評價選西雅圖心絞痛量表(SAQ)，包括5維度，分別為物體活動受限度(9條目)、心絞痛發(fā)作(2條目)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(1條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認知度(3條目)，共11個問題、19條目，問題1～5共6個選項(1～6分)，問題6～11共5個選項(1～5分)，累計條目得分即可得到SAQ總分，按公式“標準分=(實際得分-該方面最低分)/(該方面最高分-該方面最低分)”轉化即可得到標準分，如SAQ<38分，則生活一般，SAQ≥38分，則生活良好[6]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采取SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用χ2檢驗，PCI術后生活質量影響因素采取多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 冠心病PCI術后患者生活質量的一般狀況 結合西雅圖心絞痛量表(SAQ)評價結果，將患者分為“生活良好”組“生活一般”組，“生活良好”組共158例，其中男112例，女46例；年齡：<50歲98例，≥50歲60例；婚姻狀況：已婚87例，未婚(包括離異、喪偶)71例。文化水平：大專及以上88例，高中及以下70例；醫(yī)療費用支付：公費113例，自費45例；吸煙與否：是65例，否93例；合并癥：無121例，≥1種37例；支架數(shù)：<2枚114例，≥2枚44例。服藥依從性：依從108例，不依從50例；疲乏：是48例，否110例；自護能力：<100分47例，≥100分111例；社會支持：<22分48例，≥22分110例?！吧钜话恪苯M42例，其中男31例，女11例；年齡：<50歲10例，≥50歲32例；婚姻狀況：已婚12例，未婚(包括離異、喪偶)30例；文化水平：大專及以上16例，高中及以下26例；醫(yī)療費用支付：公費17例，自費25例；吸煙與否：是33例，否9例；合并癥：無10例，≥1種32例；支架數(shù)：<2枚8例，≥2枚34例；服藥依從性：依從13例，不依從29例；疲乏：是31例，否11例；自護能力：<100分30例，≥100分12例；社會支持：<22分33例，≥22分9例。

2.2 變量賦值表 本研究中，因變量為冠心病PCI術后生活質量，自變量為年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付、文化水平、合并癥、吸煙與否、自護能力、社會支持、支架數(shù)量、服藥依從性、疲乏比較，變量賦值見表1。

表1 變量賦值

2.3 冠心病PCI術后患者生活質量影響因素logistic回歸分析 結果顯示,年齡≥50歲、高中及以下學歷、疲乏、合并癥≥1種、吸煙、自護能力<100分、社會支持<22分、服藥不依從為影響冠心病PCI術后患者生活質量的危險因素,見表2。

表2 冠心病PCI術后生活質量多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 冠心病PCI術后生活質量影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，冠心病PCI術后生活質量影響因素有年齡≥50歲、高中及以下學歷、疲乏、合并癥≥1種、吸煙、自護能力<100分、社會支持<22分、服藥不依從。研究顯示，高齡、合并癥患者PCI術后生活質量偏低；糖尿病、高血壓、高血脂等合并癥屬于冠心病發(fā)生的危險因素，且年齡偏大患者手術耐受性較差、術后恢復緩慢，PCI術后更易發(fā)生心臟不良事件，導致生活質量降低[7]。文化水平是個人認知能力的重要體現(xiàn)之一，文化水平偏低者難以理解并掌握疾病、治療及自護知識，且對冠心病PCI術后康復知識缺乏需求，自護能力明顯偏低，術后恢復進程緩慢[8]。相關研究顯示[9]，吸煙是冠狀動脈粥樣硬化的促進因素，吸煙患者病死率約為不吸煙人群的1.5倍；煙草燃燒物中包含有尼古丁、一氧化碳等物質，其中尼古丁可激活交感神經(jīng)，引起呼吸興奮、血壓升高，導致心率加快，而一氧化碳可與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，使術后冠心病再發(fā)風險增大[10]。冠心病PCI術后不明原因疲乏是心肌缺血的又一表現(xiàn)，是心血管再狹窄的獨立危險因素，導致其生活質量明顯下降。冠心病患者PCI術后需遵醫(yī)囑服用抗血小板凝集藥物，如阿司匹林等，以擴張冠狀血管、促進側支循環(huán)形成，具有輕度抗凝作用，可增加心肌供氧量[11-12]。自護能力是患者健康知識水平、自護技能水平及自護責任感的集中體現(xiàn)，自護能力偏低者多表現(xiàn)為健康認知水平低且自護技能掌握欠佳，難以實現(xiàn)良好自我照護，加之社會支持不足，患者缺乏精神、物質層面的支持及援助，術后再發(fā)風險明顯上升[13]。

3.2 冠心病PCI術后延續(xù)護理對策

3.2.1 Teach-back延續(xù)教育 (1)模擬演示式自護指導。出院前1 d，護理人員開展模擬演示式自護指導，介紹院外自護項目，包括飲食自護、遵醫(yī)囑服藥、康復運動等，并現(xiàn)場模擬演示康復運動，明確康復運動步驟及注意事項，包括彈力帶抗阻運動、站位心臟訓練操作、柔韌性訓練等；以彈力帶阻抗運動為例，護理人員說明彈性阻力等級評估，即借助主觀疲勞度量表(RPE)實施評價，開展最大負荷測試(1-RM)，初期訓練強度需<30%的1-RM，后期訓練強度為30%～50%的1-RM，護理人員借助彈力帶逐一演示阻抗運動動作，包括“彈力帶肩外旋”“彈力帶半蹲”“彈力帶提膝”“彈力帶腿外展”“彈力帶肘屈曲”“彈力帶直臂前舉”“彈力帶側平舉”“彈力帶直臂外展上舉”8個動作，各階段訓練安排，初期2組/訓練單元，每周3單元，后期5組/訓練單元，每周4單元，指導練習數(shù)組至基本掌握訓練技巧[14-15]。(2)院外自護反饋調節(jié)。出院后第2周，護理人員通過微信交流群推送“冠心病PCI術后院外自護調查問卷”，問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.835，共5個條目，分別為“院外是否出現(xiàn)胸痛胸悶等不適癥狀”“院外是否堅持遵醫(yī)囑服用藥物”“院外是否遵醫(yī)囑飲食”“院外是否堅持定期開展康復運動”“院外是否保持良好情緒”，每條目對應“從未”“極少”“有時”“總是”，分值為0～3分，其中條目1為采取方向計分，統(tǒng)計各條目平均值，了解評分最低條目，并通過微信視頻實施強化宣教。

3.2.2 同伴支持協(xié)同護理 (1)組建同伴支持圈。選擇我院近1～2年收治且心臟康復良好的冠心病PCI術患者10例為同伴支持成員，基于微信平臺構建同伴支持圈，每圈1名同伴支持成員，10名冠心病PCI術患者，護理人員借助成員復查機會進行簡單培訓，培訓內容包括冠心病PCI術知識、心理疏導技巧等。(2)康復經(jīng)驗交流。同伴支持成員通過微信群發(fā)起視頻通話，以開展康復經(jīng)驗交流，交流內容包括“冠心病PCI后并發(fā)癥”“心臟康復運動”“術后康復飲食”等，介紹術后服用藥物，如抗血小板凝集藥物，說明服藥后自感及復查情況，強調服藥依從重要性；向同伴展示術后康復食譜，說明康復期飲食注意事項，如低脂少鹽、永久戒煙等，并以文字形式總結康復經(jīng)驗，編寫“冠心病PCI術康復飲食經(jīng)驗帖”“冠心病PCI術康復運動經(jīng)驗帖”等，發(fā)送至微信群，每周1帖，每周1次微信視頻交流。(3)自護技巧教學。同伴支持成員根據(jù)患者需求確定線下交流頻次及時間，借機開展自護技巧線下教學，指導學習強心保健操，包括熱身運動、有氧運動、穴位拍打、抗阻訓練、柔韌性訓練及平衡功能訓練；以柔韌性訓練為例，說明訓練頻次及強度，每天1次，每次20 min，逐一演示訓練動作，如上肢牽張訓練、軀干牽張訓練、下肢牽張訓練，包括肩前屈、肩外展、肩后伸、體后伸、體前屈、抱膝、4字牽伸、前壓腿8個，指導患者現(xiàn)場練習并糾正。

綜上所述，冠心病PCI術患者術后生活質量受多因素影響，有年齡≥50歲、高中及以下學歷、疲乏、合并癥≥1種、吸煙、自護能力<100分、社會支持<22分、服藥不依從，采用針對性延續(xù)性護理干預能提高其生活質量。