俞冬梅

良性前列腺增生(BPH)是指前列腺的非癌性增生變大,以中老年男性多見,其危害性在于引起下尿路梗阻后產(chǎn)生的病理生理改變[1]。經(jīng)尿道汽化電切術(shù)(TURP)是一種利用電切鏡器械,經(jīng)尿道并在直視狀態(tài)下切除前列腺增生組織的術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、不復(fù)發(fā)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,已被臨床公認(rèn)為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。膀胱頸攣縮(BNC)是TURP術(shù)后最常見的并發(fā)癥。一旦發(fā)生BNC會導(dǎo)致術(shù)后排尿困難,延緩術(shù)口愈合,不利于術(shù)后恢復(fù)[4]。研究表明,TURP術(shù)后患者BNC的發(fā)生與前列腺自身病變程度及術(shù)中操作密切相關(guān)[5]。本研究探討B(tài)PH術(shù)后BNC發(fā)生的危險因素及預(yù)防措施?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2018年12月在我院泌尿外科行TURP治療的108例BPH 作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH臨床癥狀,且經(jīng)特征診斷及影像學(xué)檢查確診；首次行TURP治療；知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為前列腺癌；合并膀胱結(jié)石、尿道狹窄等其他泌尿系統(tǒng)疾??；合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙,不能配合治療者。108例BPH患者中,年齡51～84歲,平均(63.26±3.14)歲。病程5～14年,平均(8.05±1.26)年。

1.2 BNC診斷標(biāo)準(zhǔn) BNC診斷標(biāo)準(zhǔn),包括臨床癥狀、排尿動力學(xué)及內(nèi)鏡檢查。臨床癥狀：術(shù)后排尿困難,排尿延遲或發(fā)生尿潴留；排尿動力學(xué)檢查：最大尿流率(Qmax)<10 ml/s；內(nèi)鏡檢查：膀胱頸抬高,膀胱頸口狹窄、瓣膜形成或呈現(xiàn)針尖樣改變,屏氣排尿時膀胱頸無松弛或收縮。

1.3 方法 回顧性調(diào)查分析BPH的臨床資料,采用我科自制的TURP術(shù)后BNC影響因素調(diào)查表,納入信息嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院許可、知情同意。收集資料包括年齡、心理狀態(tài)、術(shù)前高血壓、術(shù)前糖尿病、術(shù)前前列腺重量、術(shù)前尿潴留、術(shù)前前列腺炎、術(shù)者資歷、術(shù)中電凝次數(shù)、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管堵塞、導(dǎo)尿管氣囊注水量。

2 結(jié) 果

2.1 影響B(tài)PH術(shù)后發(fā)生BNC的單因素分析 納入的108例BPH中,TURP術(shù)后發(fā)生BNC11例,發(fā)生率為10.19%。經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示,兩組術(shù)前前列腺炎、術(shù)者資歷、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管堵塞和導(dǎo)尿管氣囊注水量比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 影響B(tài)PH術(shù)后發(fā)生BNC的單因素分析

2.2 影響B(tài)PH術(shù)后患者發(fā)生BNC的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,術(shù)前前列腺炎、術(shù)者資歷、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管堵塞和導(dǎo)尿管氣囊注水量為影響TURP術(shù)后發(fā)生BNC的危險因素。見表2。

表2 影響B(tài)PH術(shù)后發(fā)生BNC的多因素logistic回歸分析

3 討 論

BNC是TURP術(shù)后常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致TURP手術(shù)效果不佳的主要原因[6]。近年來,隨著外科技術(shù)及臨床護理方面的不斷進步,TURP術(shù)后BNC的發(fā)生率逐漸降低,但仍有較高的發(fā)生率。國內(nèi)文獻報道,TURP術(shù)后BNC的發(fā)生率為2.7%～10.0%,在TURP術(shù)后所有并發(fā)癥中占21.6%[7]。本研究結(jié)果顯示,108例BPH中,TURP術(shù)后發(fā)生BNC 11例,發(fā)生率為10.19%,與文獻報道結(jié)果一致。因此,探討TURP術(shù)后BNC發(fā)生的影響因素,并給予針對性預(yù)防措施尤為重要。

結(jié)果顯示,術(shù)前前列腺炎、術(shù)者資歷、膀胱沖洗液溫度、導(dǎo)尿管堵塞和導(dǎo)尿管氣囊注水量為影響B(tài)PH發(fā)生BNC的危險因素。持續(xù)的炎癥會增加前列腺組織的缺氧程度,產(chǎn)生低水平活性氧,促進新生血管的形成,同時前列腺周圍淋巴細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì),導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤及瘢痕形成,引起B(yǎng)NC[8-9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前合并前列腺炎的TURP術(shù)后發(fā)BNC的發(fā)生風(fēng)險較無前列腺癥患者高,提示術(shù)前前列腺炎是影響B(tài)PH術(shù)后BNC的危險因素。若術(shù)者手術(shù)中操作不熟練,或術(shù)中過于追求視野清晰而頻繁電凝止血,就會增加器械與膀胱頸組織接觸頻率,增加術(shù)中感染風(fēng)險或電切、電凝造成的熱損傷,從而增加膀胱頸纖維化及BNC的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示,低年資術(shù)者操作TURP術(shù)后BNC的發(fā)生風(fēng)險高于高年資術(shù)者,提示術(shù)者資歷是影響B(tài)PH術(shù)后BNC的危險因素。TURP術(shù)后會常規(guī)給予大量沖洗液進行膀胱沖洗,目的是將創(chuàng)面出血及時稀釋沖出,避免凝血塊堵塞導(dǎo)管。若沖洗液溫度過低會導(dǎo)致機體凝血功能紊亂,引發(fā)出血,而血凝塊又會刺激膀胱、堵塞導(dǎo)尿管進而發(fā)生BNC[11-12]。本研究結(jié)果顯示,膀胱沖洗液溫度<34 ℃的中BNC發(fā)生率高于溫度為34～37 ℃中BNC發(fā)生率,提示膀胱沖洗液溫度過低是影響B(tài)PH術(shù)后BNC的危險因素。TURP術(shù)后因體位變換會牽拉、刺激導(dǎo)尿管,導(dǎo)致前列腺窩滲血,滲血形成的血凝塊堵塞導(dǎo)尿管,使尿液、沖洗液因引流不暢而滯留于膀胱內(nèi),膀胱充盈及內(nèi)壓升高,引起膀胱出口梗阻,從而誘發(fā)BNC[13]。本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)尿管堵塞BNC發(fā)生率明顯高于導(dǎo)尿管未堵塞,提示導(dǎo)尿管堵塞是BPH術(shù)后發(fā)生BNC的重要危險因素。導(dǎo)尿管氣囊注水量過多會持續(xù)壓迫尿道,導(dǎo)致尿道水腫、組織缺血壞死。此外,膀胱區(qū)交感神經(jīng)分布較多,若氣囊注水過多,會對膀胱頸、膀胱三角區(qū)交感神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)壓迫、刺激,進而誘發(fā)BNC[14]。本研究結(jié)果顯示,導(dǎo)尿管氣囊注水量≥40 ml術(shù)后BNC發(fā)生率高于導(dǎo)尿管氣囊注水量<40 ml術(shù)后BNC發(fā)生率,提示導(dǎo)尿管氣囊注水量≥40 ml是BPH術(shù)后發(fā)生BNC的危險因素。

手術(shù)是一種應(yīng)激源,可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),影響回血量及微循環(huán),完善術(shù)前訪視制度,加強心理干預(yù),通過向患者解釋手術(shù)目的、操作流程及注意事項,以消除其緊張、焦慮等負(fù)面情緒,充分調(diào)動其主觀能動性,降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng),以提高其手術(shù)耐受性和配合度。術(shù)后密切觀察病情,若出現(xiàn)BNC癥狀,應(yīng)立即進行心理疏導(dǎo)和臨床治療[15-16]。術(shù)后去枕6 h,防止因體位變換引起血壓下降,待生命體征平穩(wěn)后,囑咐其取半臥位并在床上做適量活動,術(shù)后2 d在醫(yī)護人員或家屬陪同下,于床邊或病房內(nèi)適量行走,活動時妥善固定導(dǎo)尿管,防止氣囊移位導(dǎo)致出血。術(shù)后1 d給予流質(zhì)飲食,逐漸增加高纖維、高蛋白質(zhì)等營養(yǎng)食物入量,以促進胃腸道蠕動[17-18]。 術(shù)后應(yīng)用沖洗液持續(xù)沖洗膀胱,采用與人體體溫相近的沖洗液沖洗膀胱(34～37 ℃),以減少刺激,增加舒適度。護理人員做好床頭交接工作,定時檢查膀胱沖洗情況并擠壓尿管,根據(jù)流出液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度。導(dǎo)尿管氣囊注水量應(yīng)保證有效止血最佳,不宜過多,以減少對交感神經(jīng)的刺激[19]。 術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后,囑咐患者進行憋尿訓(xùn)練,每次排尿尿量≥300 ml,以保證膀胱頸口張開不至形成粘連。

綜上所述,術(shù)前前列腺炎、低年資術(shù)者、膀胱沖洗液溫度過低(<34℃)、導(dǎo)尿管堵塞和導(dǎo)尿管氣囊注水量過多(>40 ml)是TURP術(shù)后發(fā)生BNC的危險因素,加強臨床護理工作,能減少BNC的發(fā)生。