郭夢(mèng)寒，李伯陽(yáng)，3，郝 模，李程躍，徐 娟，馮占春，3

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030；2.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；3.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

公共衛(wèi)生是以保障公眾健康與健康公平為導(dǎo)向的公共事業(yè)，維護(hù)公共衛(wèi)生體系有效運(yùn)行是政府的責(zé)任。在目前政府必須關(guān)注的公共衛(wèi)生問題中，慢性病預(yù)防控制是其中極其重要的問題領(lǐng)域[1]。長(zhǎng)期以來，各級(jí)政府出臺(tái)了諸多慢性病防控相關(guān)的政策并依據(jù)公眾需要設(shè)置了相應(yīng)的工作目標(biāo)[2，3]。科學(xué)合理的目標(biāo)有助于政府更好地發(fā)揮主導(dǎo)作用[4]。本研究旨在了解魯豫兩地慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度，對(duì)比兩者差異并分析其產(chǎn)生的原因。同時(shí)以高血壓為例，采用定量方法分析目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度對(duì)高血壓患病率的影響，并針對(duì)如何設(shè)置更加科學(xué)合理的目標(biāo)提出對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 慢性病防控工作的類型界定

項(xiàng)目組前期借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，確認(rèn)了慢性病防控領(lǐng)域(主要包括WHO重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的慢性病、WHO建議關(guān)注的慢性病和其他慢性病3個(gè)問題類型)。其中，WHO重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的慢性病中包含惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、高血脂癥、哮喘、慢性阻塞性肺疾病8個(gè)問題[1]。

1.2 資料來源

本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型為理論指導(dǎo)[5，6]，窮盡收集魯豫兩省公開發(fā)布的慢性病防控政策文件及法律法規(guī)中有關(guān)“目標(biāo)”“宗旨”“目的”“發(fā)展方向”等所有表述的條目。判斷政府設(shè)置的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防指標(biāo)是否敏感。其中，一級(jí)預(yù)防敏感指標(biāo)主要包括發(fā)病率、患病率等；二級(jí)預(yù)防敏感指標(biāo)主要包括檢出率、篩查率、確診率等；三級(jí)預(yù)防敏感指標(biāo)主要包括死亡率、生存率、治愈率、控制率等。統(tǒng)計(jì)敏感指標(biāo)的數(shù)量，并進(jìn)一步明確敏感指標(biāo)是否定量、可考核、設(shè)置是否有依據(jù)。本研究選擇高血壓患病率作為健康結(jié)果變量，山東省和河南省2007-2017年間戶籍人口高血壓患病率數(shù)據(jù)主要來自各省衛(wèi)生計(jì)生數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度量化方法

針對(duì)某一慢性病防控問題，在逐步判斷其目標(biāo)是否敏感、可考核、定量和有依據(jù)4個(gè)方面的基礎(chǔ)上，依據(jù)各問題類型的權(quán)重，加權(quán)計(jì)算得到慢性病防控體系中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度[7]。為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，魯豫兩省的重測(cè)信度分別為0.897和0.912，說明收集的資料具有良好的可信度。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析方法

本研究使用Excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)的摘錄、整理、建庫(kù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，采用Spearman相關(guān)分析和單因素回歸分析驗(yàn)證目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度與高血壓患病率之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 魯豫兩省慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度分析

魯豫兩省2007-2017年慢性病領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度具體情況見表1。由表可見，魯豫兩省慢性病防控領(lǐng)域中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度起點(diǎn)較低，分別為5.4%和1.85%，截至2017年，兩省慢性病防控領(lǐng)域中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度分別上升至37.35%和20.81%。其中，在2007-2015年間增長(zhǎng)緩慢，2016年后增長(zhǎng)速度處于較高水平。河南省慢性病防控目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)的合理程度與山東省仍存在較大差距，且差異顯著(P<0.01)。在山東省慢性病防控領(lǐng)域中，“WHO強(qiáng)調(diào)的慢性病”的目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度較高(68.28%)，帶動(dòng)了整體水平的提升。河南省雖在部分疾病防控中開展早于山東省，但早期偏離了“WHO強(qiáng)調(diào)的慢性病”這一重心，且近年來目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度提升幅度較小，截至2017年，河南省“WHO強(qiáng)調(diào)的慢性病”中目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度僅為35%。此外，魯豫兩省在“WHO關(guān)注的慢性病”中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度均處于較低水平(4.5%VS 6.3%)，而在“其他慢性病”中該指標(biāo)11年以來所有數(shù)值均為0。

表1 2007-2017年魯豫兩省慢性病目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度及高血壓患病率

圖1和圖2更直觀展示了魯豫兩地慢性病防控領(lǐng)域中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度和高血壓患病率的變化趨勢(shì)。可以看出，隨著慢性病目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度的上升，高血壓患病率不斷下降。

圖1 山東省慢性病目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度和高血患病率變化趨勢(shì)

圖2 河南省慢性病目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度和高血患病率變化趨勢(shì)

2.2 慢性病目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度與高血壓患病率相關(guān)性及線性回歸分析

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，魯豫兩省目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度與高血壓患病率之間存在顯著負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.629(P<0.05)和-0.749(P<0.01)。除“其他慢性病”外，“WHO強(qiáng)調(diào)的慢性病”和“WHO關(guān)注的慢性病”與高血壓患病率均成顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。單因素回歸分析結(jié)果顯示，魯豫兩省目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度與高血壓患病率的回歸系數(shù)分別為-0.377(P<0.05)和-0.629(P<0.01)，模型可解釋程度分別為32.9%和51.2%。相關(guān)和回歸分析的結(jié)果提示目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度的提升能夠?qū)β圆》揽仡I(lǐng)域健康結(jié)果的改善起到積極作用，能更好地滿足公眾的需要，見表3。

表2 魯豫兩省慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度與高血壓患病率相關(guān)分析

表3 魯豫兩省慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度與高血壓患病率回歸分析

3 討論

3.1 魯豫兩省慢性病防控領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度逐步提高

魯豫兩省慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度水平較低，但在不斷提高。原衛(wèi)生部先后頒布了《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》(2010年)和《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》(2011年)，主要側(cè)重于慢性病防控規(guī)劃性綱要和組織體系建設(shè)，并出臺(tái)了一系列慢性病防治工作指南，如《中國(guó)2型糖尿病防治指南》《中國(guó)高血壓防治指南》《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防和控制指南》等。在此大背景下，魯豫兩省開始積極創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)，加強(qiáng)慢性病防控工作規(guī)范化、體系化建設(shè)。山東省的預(yù)防敏感性指標(biāo)體系建設(shè)主要側(cè)重于惡性腫瘤的防控，該領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度一直保持在83%的高水平，但對(duì)其余慢性病領(lǐng)域預(yù)防敏感性指標(biāo)體系建設(shè)重視程度不高，因此總體目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度仍處于較低水平。河南省的預(yù)防敏感性指標(biāo)體系建設(shè)則主要側(cè)重于三級(jí)預(yù)防，但一級(jí)、二級(jí)預(yù)防敏感性指標(biāo)仍不完善，部分指標(biāo)個(gè)數(shù)為0，因此總體目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度也處于較低水平。近年來，兩省政府愈來愈重視對(duì)慢性病防控工作設(shè)置定量、敏感的工作目標(biāo)。2016年，魯豫兩省政府辦公廳分別印發(fā)了《山東省防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)》和《河南省防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025年)》，分別對(duì)高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、超重與肥胖等“WHO強(qiáng)調(diào)的慢性病”設(shè)置了敏感、定量、可考核且有依據(jù)的指標(biāo)，與本研究結(jié)果相呼應(yīng)：2015-2017年，魯豫兩省的慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度均有較大幅度增長(zhǎng)，分別由8.97%、5.91%上升至37.35%、20.81%。其中，魯豫兩省“WHO強(qiáng)調(diào)的慢性病”目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度分別由13.69%、6.34%上升至68.28%、35%。

3.2 慢性病目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度的提升有助于慢性病患者健康結(jié)果的改善

研究結(jié)果顯示，魯豫兩省高血壓患病率隨著目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度的提升而逐漸下降，特別是在2010-2011年和2016-2017年這兩個(gè)加強(qiáng)干預(yù)的節(jié)點(diǎn)，兩地高血壓患病率均有大幅下降，與前文目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度的上升節(jié)點(diǎn)相呼應(yīng)，表明科學(xué)合理的目標(biāo)對(duì)健康結(jié)果的改善起到了積極作用。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型揭示了目標(biāo)的決定性作用，它決定著衛(wèi)生系統(tǒng)的功能，決定著衛(wèi)生系統(tǒng)提供的服務(wù)是否能夠滿足公眾需要。科學(xué)合理的目標(biāo)能夠?qū)πl(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行起到正向引領(lǐng)作用，優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行結(jié)果，進(jìn)而提升公眾健康水平。這一點(diǎn)在課題組并行研究結(jié)果中也得到證實(shí)：伴隨婦幼保健領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置科學(xué)合理程度的提升，京滬兩地組織架構(gòu)的健全程度、各類資源配置的適宜程度以及功能服務(wù)的健全程度均得到了較大幅度的提升[8，9]。因此，可以認(rèn)為科學(xué)合理的目標(biāo)帶動(dòng)了慢性病防控體系功能和服務(wù)的完善與落實(shí)，進(jìn)而提升了公眾健康水平。因此，本研究認(rèn)為，適宜的慢性病防控體系應(yīng)當(dāng)從公眾的健康需求出發(fā)，設(shè)置“科學(xué)合理且具有先進(jìn)性的目標(biāo)”。

3.3 魯豫兩省慢性病防控領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度亟待提高

課題組并行研究顯示，2017年京滬兩地在婦女保健體系中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度分別達(dá)到了75%和91.9%，甚至在“孕產(chǎn)期保健”中目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度已經(jīng)達(dá)到100%[7]。相比而言，魯豫兩省政府對(duì)慢性病防控領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置的重視程度嚴(yán)重不足。研究結(jié)果顯示，魯豫兩省政府未能根據(jù)公眾健康需求及時(shí)對(duì)慢性病領(lǐng)域目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度進(jìn)行完善：第一，慢性病領(lǐng)域問題關(guān)注范圍有限，許多“WHO關(guān)注的慢性病”和“其他慢性病”的問題還未涉足；第二，兩省指標(biāo)設(shè)定多集中于三級(jí)預(yù)防，一級(jí)、二級(jí)預(yù)防中敏感性指標(biāo)個(gè)數(shù)較少，忽視了“守門人”的作用[10，11]；第三，目標(biāo)考核落實(shí)存在不到位的情況。此外，結(jié)果顯示，魯豫兩省可考核的目標(biāo)分別占敏感目標(biāo)的69.4%、78.3%。這提示，目標(biāo)設(shè)置的可考核程度仍然不夠，與相關(guān)文獻(xiàn)吻合[12-14]。

4 對(duì)策和建議

國(guó)內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)表明，慢性病是可防可控的，但是國(guó)家在宏觀層面上的慢性病防控框架設(shè)計(jì)決定了衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)作的質(zhì)量。因此，更好的防控效果有賴于政府合理的引導(dǎo)和有效的支持[15]。對(duì)此，建議政府提高對(duì)公眾健康需求和慢性病防控領(lǐng)域的重視程度，推進(jìn)國(guó)家層面慢性病防控工作規(guī)劃的完善和落實(shí)，將長(zhǎng)期規(guī)劃與階段性目標(biāo)、國(guó)家政策引導(dǎo)與地方能動(dòng)性有機(jī)結(jié)合，有助于慢性病防控工作的可持續(xù)性開展。其次，一級(jí)預(yù)防是慢性病防控的首層關(guān)卡，慢性病的有效防控依賴于居民共同參與初級(jí)衛(wèi)生保健[16]。政府應(yīng)當(dāng)在了解居民健康情況的基礎(chǔ)上設(shè)定相應(yīng)的目標(biāo)，合理引導(dǎo)健康普查、健康檔案管理、健康教育等，加強(qiáng)慢性病的預(yù)防和早期治療，從而降低慢性病的患病率。最后，要加強(qiáng)目標(biāo)考核的可操作性。政府相關(guān)部門應(yīng)針對(duì)慢性病防控項(xiàng)目，建立有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)實(shí)施的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。其中，應(yīng)當(dāng)更加重視過程關(guān)鍵指標(biāo)的考核[17]，為提升考核的公平性和真實(shí)性，還可以進(jìn)行第三方考核，以提高目標(biāo)的考核和落實(shí)程度，更好地發(fā)揮其對(duì)慢性病防控體系完善引領(lǐng)作用，進(jìn)而有益公眾健康。

本研究通過探討慢性病防控工作目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度與高血壓患病率的關(guān)系，證實(shí)了科學(xué)合理的目標(biāo)對(duì)慢性病防控體系的完善和健康結(jié)果的改善具有引領(lǐng)作用，既符合衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的邏輯關(guān)系，也具有現(xiàn)實(shí)意義。因此，可以推測(cè)本研究所采用的量化評(píng)價(jià)方法是科學(xué)可行的，亦可用于評(píng)價(jià)諸如傳染病防治等其他公共衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)指標(biāo)。但本研究只圍繞目標(biāo)設(shè)置的科學(xué)合理程度這一因素進(jìn)行了分析，未來可進(jìn)一步探討組織體系、功能服務(wù)等其他模塊中多因素指標(biāo)與健康結(jié)果的關(guān)系。