郭夢寒，李伯陽，3，郝 模，李程躍，徐 娟，馮占春，3

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030；2.復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；3.健康相關重大社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032)

公共衛(wèi)生是以保障公眾健康與健康公平為導向的公共事業(yè)，維護公共衛(wèi)生體系有效運行是政府的責任。在目前政府必須關注的公共衛(wèi)生問題中，慢性病預防控制是其中極其重要的問題領域[1]。長期以來，各級政府出臺了諸多慢性病防控相關的政策并依據(jù)公眾需要設置了相應的工作目標[2，3]?？茖W合理的目標有助于政府更好地發(fā)揮主導作用[4]。本研究旨在了解魯豫兩地慢性病防控工作目標設置的科學合理程度，對比兩者差異并分析其產(chǎn)生的原因。同時以高血壓為例，采用定量方法分析目標設置科學合理程度對高血壓患病率的影響，并針對如何設置更加科學合理的目標提出對策建議。

1 資料與方法

1.1 慢性病防控工作的類型界定

項目組前期借鑒邊界分析思路并結合多重論證，確認了慢性病防控領域(主要包括WHO重點強調的慢性病、WHO建議關注的慢性病和其他慢性病3個問題類型)。其中，WHO重點強調的慢性病中包含惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、高血脂癥、哮喘、慢性阻塞性肺疾病8個問題[1]。

1.2 資料來源

本研究以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型為理論指導[5，6]，窮盡收集魯豫兩省公開發(fā)布的慢性病防控政策文件及法律法規(guī)中有關“目標”“宗旨”“目的”“發(fā)展方向”等所有表述的條目。判斷政府設置的一級、二級、三級預防指標是否敏感。其中，一級預防敏感指標主要包括發(fā)病率、患病率等；二級預防敏感指標主要包括檢出率、篩查率、確診率等；三級預防敏感指標主要包括死亡率、生存率、治愈率、控制率等。統(tǒng)計敏感指標的數(shù)量，并進一步明確敏感指標是否定量、可考核、設置是否有依據(jù)。本研究選擇高血壓患病率作為健康結果變量，山東省和河南省2007-2017年間戶籍人口高血壓患病率數(shù)據(jù)主要來自各省衛(wèi)生計生數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

1.3.1 目標設置科學合理程度量化方法

針對某一慢性病防控問題，在逐步判斷其目標是否敏感、可考核、定量和有依據(jù)4個方面的基礎上，依據(jù)各問題類型的權重，加權計算得到慢性病防控體系中目標設置的科學合理程度[7]。為確保數(shù)據(jù)收集和摘錄的一致性，課題組采用不同成員分別閱讀和摘錄同一批政策文件的方式進行重復測量，魯豫兩省的重測信度分別為0.897和0.912，說明收集的資料具有良好的可信度。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析方法

本研究使用Excel 2010進行數(shù)據(jù)的摘錄、整理、建庫。運用統(tǒng)計軟件SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)的分析和處理，采用Spearman相關分析和單因素回歸分析驗證目標設置科學合理程度與高血壓患病率之間的關系。

2 結果

2.1 魯豫兩省慢性病防控工作目標設置科學合理程度分析

魯豫兩省2007-2017年慢性病領域目標設置的科學合理程度具體情況見表1。由表可見，魯豫兩省慢性病防控領域中目標設置的科學合理程度起點較低，分別為5.4%和1.85%，截至2017年，兩省慢性病防控領域中目標設置的科學合理程度分別上升至37.35%和20.81%。其中，在2007-2015年間增長緩慢，2016年后增長速度處于較高水平。河南省慢性病防控目標設置的科學的合理程度與山東省仍存在較大差距，且差異顯著(P<0.01)。在山東省慢性病防控領域中，“WHO強調的慢性病”的目標設置科學合理程度較高(68.28%)，帶動了整體水平的提升。河南省雖在部分疾病防控中開展早于山東省，但早期偏離了“WHO強調的慢性病”這一重心，且近年來目標設置的科學合理程度提升幅度較小，截至2017年，河南省“WHO強調的慢性病”中目標設置科學合理程度僅為35%。此外，魯豫兩省在“WHO關注的慢性病”中目標設置的科學合理程度均處于較低水平(4.5%VS 6.3%)，而在“其他慢性病”中該指標11年以來所有數(shù)值均為0。

表1 2007-2017年魯豫兩省慢性病目標設置的科學合理程度及高血壓患病率

圖1和圖2更直觀展示了魯豫兩地慢性病防控領域中目標設置的科學合理程度和高血壓患病率的變化趨勢?？梢钥闯?，隨著慢性病目標設置的科學合理程度的上升，高血壓患病率不斷下降。

圖1 山東省慢性病目標設置的科學合理程度和高血患病率變化趨勢

圖2 河南省慢性病目標設置的科學合理程度和高血患病率變化趨勢

2.2 慢性病目標設置的科學合理程度與高血壓患病率相關性及線性回歸分析

Spearman相關性分析結果見表2。結果顯示，魯豫兩省目標設置的科學合理程度與高血壓患病率之間存在顯著負相關，相關系數(shù)分別為-0.629(P<0.05)和-0.749(P<0.01)。除“其他慢性病”外，“WHO強調的慢性病”和“WHO關注的慢性病”與高血壓患病率均成顯著負相關(P<0.05)。單因素回歸分析結果顯示，魯豫兩省目標設置科學合理程度與高血壓患病率的回歸系數(shù)分別為-0.377(P<0.05)和-0.629(P<0.01)，模型可解釋程度分別為32.9%和51.2%。相關和回歸分析的結果提示目標設置科學合理程度的提升能夠對慢性病防控領域健康結果的改善起到積極作用，能更好地滿足公眾的需要，見表3。

表2 魯豫兩省慢性病防控工作目標設置科學合理程度與高血壓患病率相關分析

表3 魯豫兩省慢性病防控工作目標設置科學合理程度與高血壓患病率回歸分析

3 討論

3.1 魯豫兩省慢性病防控領域目標設置的科學合理程度逐步提高

魯豫兩省慢性病防控工作目標設置的科學合理程度水平較低，但在不斷提高。原衛(wèi)生部先后頒布了《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導方案》(2010年)和《全國慢性病預防控制工作規(guī)范》(2011年)，主要側重于慢性病防控規(guī)劃性綱要和組織體系建設，并出臺了一系列慢性病防治工作指南，如《中國2型糖尿病防治指南》《中國高血壓防治指南》《中國成人超重和肥胖癥預防和控制指南》等。在此大背景下，魯豫兩省開始積極創(chuàng)建慢性病防控示范區(qū)，加強慢性病防控工作規(guī)范化、體系化建設。山東省的預防敏感性指標體系建設主要側重于惡性腫瘤的防控，該領域目標設置的科學合理程度一直保持在83%的高水平，但對其余慢性病領域預防敏感性指標體系建設重視程度不高，因此總體目標設置的科學合理程度仍處于較低水平。河南省的預防敏感性指標體系建設則主要側重于三級預防，但一級、二級預防敏感性指標仍不完善，部分指標個數(shù)為0，因此總體目標設置的科學合理程度也處于較低水平。近年來，兩省政府愈來愈重視對慢性病防控工作設置定量、敏感的工作目標。2016年，魯豫兩省政府辦公廳分別印發(fā)了《山東省防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》和《河南省防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》，分別對高血壓、惡性腫瘤、糖尿病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、超重與肥胖等“WHO強調的慢性病”設置了敏感、定量、可考核且有依據(jù)的指標，與本研究結果相呼應：2015-2017年，魯豫兩省的慢性病防控工作目標設置的科學合理程度均有較大幅度增長，分別由8.97%、5.91%上升至37.35%、20.81%。其中，魯豫兩省“WHO強調的慢性病”目標設置科學合理程度分別由13.69%、6.34%上升至68.28%、35%。

3.2 慢性病目標設置的科學合理程度的提升有助于慢性病患者健康結果的改善

研究結果顯示，魯豫兩省高血壓患病率隨著目標設置科學合理程度的提升而逐漸下降，特別是在2010-2011年和2016-2017年這兩個加強干預的節(jié)點，兩地高血壓患病率均有大幅下降，與前文目標設置的科學合理程度的上升節(jié)點相呼應，表明科學合理的目標對健康結果的改善起到了積極作用。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型揭示了目標的決定性作用，它決定著衛(wèi)生系統(tǒng)的功能，決定著衛(wèi)生系統(tǒng)提供的服務是否能夠滿足公眾需要?？茖W合理的目標能夠對衛(wèi)生服務體系的運行起到正向引領作用，優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)運行結果，進而提升公眾健康水平。這一點在課題組并行研究結果中也得到證實：伴隨婦幼保健領域目標設置科學合理程度的提升，京滬兩地組織架構的健全程度、各類資源配置的適宜程度以及功能服務的健全程度均得到了較大幅度的提升[8，9]。因此，可以認為科學合理的目標帶動了慢性病防控體系功能和服務的完善與落實，進而提升了公眾健康水平。因此，本研究認為，適宜的慢性病防控體系應當從公眾的健康需求出發(fā)，設置“科學合理且具有先進性的目標”。

3.3 魯豫兩省慢性病防控領域目標設置的科學合理程度亟待提高

課題組并行研究顯示，2017年京滬兩地在婦女保健體系中目標設置的科學合理程度分別達到了75%和91.9%，甚至在“孕產(chǎn)期保健”中目標設置的科學合理程度已經(jīng)達到100%[7]。相比而言，魯豫兩省政府對慢性病防控領域目標設置的重視程度嚴重不足。研究結果顯示，魯豫兩省政府未能根據(jù)公眾健康需求及時對慢性病領域目標設置的科學合理程度進行完善：第一，慢性病領域問題關注范圍有限，許多“WHO關注的慢性病”和“其他慢性病”的問題還未涉足；第二，兩省指標設定多集中于三級預防，一級、二級預防中敏感性指標個數(shù)較少，忽視了“守門人”的作用[10，11]；第三，目標考核落實存在不到位的情況。此外，結果顯示，魯豫兩省可考核的目標分別占敏感目標的69.4%、78.3%。這提示，目標設置的可考核程度仍然不夠，與相關文獻吻合[12-14]。

4 對策和建議

國內外研究經(jīng)驗表明，慢性病是可防可控的，但是國家在宏觀層面上的慢性病防控框架設計決定了衛(wèi)生系統(tǒng)運作的質量。因此，更好的防控效果有賴于政府合理的引導和有效的支持[15]。對此，建議政府提高對公眾健康需求和慢性病防控領域的重視程度，推進國家層面慢性病防控工作規(guī)劃的完善和落實，將長期規(guī)劃與階段性目標、國家政策引導與地方能動性有機結合，有助于慢性病防控工作的可持續(xù)性開展。其次，一級預防是慢性病防控的首層關卡，慢性病的有效防控依賴于居民共同參與初級衛(wèi)生保健[16]。政府應當在了解居民健康情況的基礎上設定相應的目標，合理引導健康普查、健康檔案管理、健康教育等，加強慢性病的預防和早期治療，從而降低慢性病的患病率。最后，要加強目標考核的可操作性。政府相關部門應針對慢性病防控項目，建立有效的評價指標體系，對實施的結構、過程和結果指標進行全面評價。其中，應當更加重視過程關鍵指標的考核[17]，為提升考核的公平性和真實性，還可以進行第三方考核，以提高目標的考核和落實程度，更好地發(fā)揮其對慢性病防控體系完善引領作用，進而有益公眾健康。

本研究通過探討慢性病防控工作目標設置的科學合理程度與高血壓患病率的關系，證實了科學合理的目標對慢性病防控體系的完善和健康結果的改善具有引領作用，既符合衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的邏輯關系，也具有現(xiàn)實意義。因此，可以推測本研究所采用的量化評價方法是科學可行的，亦可用于評價諸如傳染病防治等其他公共衛(wèi)生領域的相關指標。但本研究只圍繞目標設置的科學合理程度這一因素進行了分析，未來可進一步探討組織體系、功能服務等其他模塊中多因素指標與健康結果的關系。