張遠(yuǎn)妮，姜 虹

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.汕頭大學(xué)，廣東 汕頭 515063)

健康中國戰(zhàn)略是全面提高人民健康水平，加強(qiáng)和創(chuàng)新健康治理的重要決策部署，核心是健康治理，構(gòu)建一個(gè)全內(nèi)涵、全領(lǐng)域、全層次、全主體、全過程的五維互動(dòng)的國家健康治理新體系[1]。而公共衛(wèi)生體系和服務(wù)能力現(xiàn)代化是健康中國建設(shè)的重要支撐[2]。2020年初，我國爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情，截至6月初，累計(jì)報(bào)告的確診患者人數(shù)已超過8萬人，政府的治理能力和應(yīng)急能力受到巨大考驗(yàn)。面對(duì)這次疫情“大考”，人民性、集中性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性和有效性等我國國家制度和治理體系的突出優(yōu)勢(shì)得到全面彰顯。切實(shí)做好疫情防控，堅(jiān)持應(yīng)收盡收、應(yīng)治盡治，最大限度提高治愈率、降低病亡率，充分詮釋和展現(xiàn)了“生命至上”“以人民健康為中心”的核心價(jià)值理念。然而，既有經(jīng)驗(yàn)，也有教訓(xùn)。公共衛(wèi)生涉及的疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督和婦幼保健等子領(lǐng)域，由于衛(wèi)生組織的命令與控制機(jī)制的僵硬性，以及對(duì)市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的排斥性和抑制性，存在治理不良甚至治理失靈[3]。表現(xiàn)為公共衛(wèi)生體系發(fā)展不充足、不合理、不平衡，重大傳染性疾病的預(yù)警機(jī)制和應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制有待完善，資源配置缺乏統(tǒng)籌性，體系運(yùn)作低效率化，服務(wù)體系碎片化。本研究擬以新冠肺炎疫情防治為切入點(diǎn)，從宏觀、中觀、微觀層面出發(fā)，分析公共衛(wèi)生體系的整體性運(yùn)行機(jī)制。

1 公共衛(wèi)生體系發(fā)展現(xiàn)狀與問題

新中國成立以來，我國已初步建立覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生體系，以疾控體系為龍頭，整合公共衛(wèi)生監(jiān)管部門、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體[4]。各級(jí)政府加大財(cái)政投入，給予政策傾斜，進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生體系建設(shè)。公共衛(wèi)生治理的法治化水平不斷提升，由政策指引逐步轉(zhuǎn)換為法律治理，《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律陸續(xù)出臺(tái)。此次疫情防治，一是網(wǎng)格化管控，進(jìn)行隔離，遏制疫情蔓延；二是通過疾控體系，以流行病學(xué)調(diào)查為核心的排查、檢測(cè)和監(jiān)測(cè)，切斷病毒傳播鏈條；三是分級(jí)設(shè)置醫(yī)院和按病情分類分流救治輕、中、重癥患者，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合，大幅度降低了感染率、病亡率，提升了治愈率；四是制度優(yōu)勢(shì)。探索出一套行之有效的疫情防控的“中國實(shí)踐”和“中國方法”。但是公共衛(wèi)生體系仍存在一些結(jié)構(gòu)性、制度性的突出矛盾，具體表現(xiàn)在以下4個(gè)方面。

1.1 公共衛(wèi)生管理體制和運(yùn)行機(jī)制還不健全

雖然我國已經(jīng)基本建立了公共衛(wèi)生體系運(yùn)行框架，但是仍然存在公共衛(wèi)生管理碎片化、資源分散化的問題。例如，公共衛(wèi)生資源分散在公共衛(wèi)生部門、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等部門，部門間未形成有效的整合機(jī)制。

1.2 公共衛(wèi)生投入不足、人才隊(duì)伍建設(shè)不完善

公共衛(wèi)生投入不足，公共衛(wèi)生支出占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比例逐年下降。2018年，我國專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助收入分別為 1243億元和1977 億元，兩者分別占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入(6065 億元)的 21%和 32.6%，而各類醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入占比高達(dá) 44.47%[5]。公共衛(wèi)生專業(yè)人才短缺，疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員占全國衛(wèi)生人員總量的比例由2009年的2.53%降至今天的1.53%[6]。由于經(jīng)費(fèi)不足等因素，公共衛(wèi)生領(lǐng)域未啟動(dòng)相應(yīng)的人才培養(yǎng)的長遠(yuǎn)計(jì)劃，特別是有關(guān)新型傳染病研究、疾病預(yù)測(cè)、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)管理等領(lǐng)域的高素質(zhì)人才缺乏。此次疫情也暴露了一些領(lǐng)導(dǎo)干部的專業(yè)應(yīng)對(duì)能力不足，基層疾控人員及衛(wèi)生系統(tǒng)管理人員的專業(yè)性缺乏。

1.3 公共衛(wèi)生法律體系不系統(tǒng)、信息化水平不高

目前，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域有13部法律，但主要側(cè)重微觀技術(shù)層面，部門立法和管理型立法特征明顯，立法碎片化問題突出。衛(wèi)生信息化不完善，公共衛(wèi)生資源沒有完全有效共享。

2 健康中國戰(zhàn)略與公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化目標(biāo)

《健康中國2030規(guī)劃綱要》提出了以“預(yù)防為主、防治結(jié)合、關(guān)口前移、促進(jìn)資源下沉”的指導(dǎo)性意見，為新時(shí)代公共衛(wèi)生整體建設(shè)提供了設(shè)計(jì)思路。本研究將公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化內(nèi)涵總結(jié)為公共衛(wèi)生服務(wù)一體化、公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公共衛(wèi)生服務(wù)供給多元化。

2.1 公共衛(wèi)生服務(wù)一體化

構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的一體化的、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是新時(shí)代下健康中國的醫(yī)改目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織(WHO)也提出以人為本的一體化衛(wèi)生服務(wù)，整合各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[7]。本次疫情防控涉及多元主體參與，但專業(yè)化水平和整合能力較弱，迫切要一體化建設(shè)，重構(gòu)信息、決策和執(zhí)行機(jī)制。特別是目前疾控中心只有技術(shù)建議權(quán)，沒有決策權(quán)和執(zhí)法權(quán)，導(dǎo)致技術(shù)與管理、決策脫節(jié)。例如，此次新冠疫情防控，疾控中心主要負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)，沒有疫情發(fā)布權(quán)力，只能逐級(jí)上報(bào)。各類公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，需要進(jìn)行協(xié)調(diào)整合，提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力，基于衛(wèi)生服務(wù)一體化，形成“醫(yī)防結(jié)合”“醫(yī)防融合”的服務(wù)模式。而實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)一體化，需要框架性、集成化頂層設(shè)計(jì)，基于宏觀框架，實(shí)現(xiàn)各級(jí)組織機(jī)構(gòu)的縱向、橫向整合，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)各服務(wù)環(huán)節(jié)有效銜接，形成有機(jī)整合、運(yùn)轉(zhuǎn)有效的公共衛(wèi)生系統(tǒng)。

2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策核心在于保證人民群眾擁有最基本的健康生存權(quán)和發(fā)展權(quán)，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)均衡發(fā)展的重要體現(xiàn)，也是增強(qiáng)民生獲得感的重要手段。公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平的提高，對(duì)民生獲得感的提升表現(xiàn)出較為明顯的正向影響[8]?；竟残l(wèi)生服務(wù)不均等涉及宏觀的經(jīng)濟(jì)體制、微觀的具體實(shí)施、以及利益相關(guān)者訴求不一致[9]，主要源于政府在公共衛(wèi)生服務(wù)供給與分配層面制度和責(zé)任缺失、公共財(cái)政支付能力的局限性、市場(chǎng)協(xié)同機(jī)制上缺乏一定彈性等[10]。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重點(diǎn)是實(shí)施基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，特點(diǎn)是全覆蓋、有重點(diǎn)、分階段、有計(jì)劃長期實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)以人民健康為中心的的公共衛(wèi)生內(nèi)涵建設(shè)[11]。

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)供給多元化

多元化發(fā)展的理念，公共衛(wèi)生服務(wù)供給多元主體協(xié)同機(jī)制，大大提高了公共衛(wèi)生服務(wù)供給的效率與質(zhì)量，優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)。深化和細(xì)化公共服務(wù)供給中各種參與方尤其是政府的角色定位與職能分工，強(qiáng)化政府對(duì)市場(chǎng)機(jī)制與伙伴關(guān)系的規(guī)制，大力培育社會(huì)組織，形成“社會(huì)力量協(xié)同、人民群眾參與”的供給新格局，積極推動(dòng)復(fù)合式公共服務(wù)供給方式創(chuàng)新[12]。公共衛(wèi)生服務(wù)資源供給的主體多元化是解決供給不足的重要方式。特別是涉及突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，政府、社會(huì)組織、企業(yè)等任何單一主體都難以獨(dú)立承擔(dān)危機(jī)處置的所有成本。應(yīng)建立責(zé)任共擔(dān)、多層次風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，對(duì)于參與應(yīng)急處置的利益相關(guān)方的成本支出及額外損失進(jìn)行合理補(bǔ)償，更好應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)。

3 構(gòu)建公共衛(wèi)生體系“宏觀—中觀—微觀”的整體性運(yùn)行機(jī)制

整體性治理(Holistic Governance)最早是由希克斯寫的《整體政府》[13]一書中整體性政府不斷延伸發(fā)展而來，已成為一種新的治理范式。整體性治理契合公眾需求多元化、治理現(xiàn)代化、技術(shù)信息化的時(shí)代要求，可以有效應(yīng)對(duì)治理危機(jī)[14]。而整體性治理的前提是需要建立有效的整體性協(xié)同機(jī)制，充分發(fā)揮多元主體的整體優(yōu)勢(shì)，提供無縫隙的公共產(chǎn)品和服務(wù)。

現(xiàn)行的公共衛(wèi)生治理機(jī)制邏輯鏈?zhǔn)亲陨隙聜鲗?dǎo)，缺乏自下而上的反饋。新時(shí)代下服務(wù)型政府必須改變其決策過程、透明度以及對(duì)社會(huì)的開放性，構(gòu)建有效的協(xié)同機(jī)制，確認(rèn)治理目標(biāo)，從宏觀層面、中觀層面和微觀層面實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生體系路徑整合，以解決主體多元化、投入分散化以及利益復(fù)雜化等公共衛(wèi)生碎片化困境。學(xué)者馬雪松[15]從結(jié)構(gòu)、資源、主體3個(gè)維度構(gòu)建基本公共服務(wù)體系協(xié)同治理的路徑。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家胡善聯(lián)[16]從醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥3個(gè)領(lǐng)域建議加強(qiáng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的治理能力建設(shè)，但沒有涉及公共衛(wèi)生體系。本研究將從宏觀、中觀、微觀出發(fā)，涵蓋結(jié)構(gòu)、資源、主體，圍繞公共衛(wèi)生組織所構(gòu)建的公共衛(wèi)生服務(wù)一體化、均等化、多元化相互耦合的整體性協(xié)同機(jī)制，如圖1所示。

圖1 公共衛(wèi)生體系整體性運(yùn)行機(jī)制

3.1 宏觀層面

治理的宏觀層面涉及公共衛(wèi)生體系多元主體之間的組織結(jié)構(gòu)與運(yùn)作邏輯，確定體制層面要素。主體包括政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、公眾等利益相關(guān)者。

此次新冠疫情暴露的問題包括疾病預(yù)防控制系統(tǒng)內(nèi)部職能劃分欠明確。目前各級(jí)負(fù)責(zé)疾病預(yù)防行政部門之間是行政隸屬關(guān)系，并且各級(jí)疾病預(yù)防控制中心之間是業(yè)務(wù)指導(dǎo)關(guān)系。負(fù)責(zé)疾病預(yù)防行政部門只有疾病防控的規(guī)劃職能，缺少體系發(fā)展規(guī)劃和戰(zhàn)略制定職能。公共衛(wèi)生治理的宏觀層面必須統(tǒng)籌頂層設(shè)計(jì)，是實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給均等化和多元化的基本前提和客觀要求，包括完善公共衛(wèi)生法制體系、公共衛(wèi)生設(shè)施、公共衛(wèi)生投入、人員配置及培養(yǎng)，明確各主體間服務(wù)供給職責(zé)，充分發(fā)揮縱橫融合的協(xié)調(diào)作用。我國應(yīng)對(duì)疫情最具決定性的因素是決定將其提升為一項(xiàng)國家協(xié)調(diào)機(jī)制的宏觀政策，確保了政令如一，貫徹到位。而且，同步出臺(tái)的其他政策也有效地將公眾恐慌和經(jīng)濟(jì)損失降到了最低[6]。但是，此次新冠肺炎疫情防控也反映出法律的漏洞問題，需要加強(qiáng)公共衛(wèi)生法制建設(shè)并提供相應(yīng)配套保障。應(yīng)進(jìn)一步修訂完善《傳染病防治法》《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《野生動(dòng)物保護(hù)法》等，統(tǒng)籌規(guī)劃公共衛(wèi)生保障體系，提升公共衛(wèi)生制度的權(quán)威性，用立法手段保障健康中國建設(shè)。

3.2 中觀層面

治理的中觀層面更多的是反映公共衛(wèi)生服務(wù)供給過程中以區(qū)域公共資源配置為主的動(dòng)態(tài)結(jié)果和目標(biāo)，是政策反饋的中間環(huán)節(jié)，確定機(jī)制層面要素。此次疫情集中全國資源，動(dòng)員了全國近4萬多醫(yī)務(wù)人員馳援湖北，以“一省包一市”的方式，對(duì)口支援，有效解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和救治需求之間的突出矛盾。并且，通過聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，在醫(yī)療設(shè)備、耗材、試劑、藥物等資源調(diào)度方面給予強(qiáng)有力保障。但是，因疾控與醫(yī)院之間長期的缺少對(duì)關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息的溝通和共享，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理缺少高效的縱向協(xié)調(diào)和橫向協(xié)同運(yùn)作機(jī)制。因此中觀層面也需要加強(qiáng)體現(xiàn)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、公眾實(shí)際需求、公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施水平等變化而調(diào)整的，是頂層一體化制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等的實(shí)施中間載體。中間機(jī)制由“決策—監(jiān)督—考核—補(bǔ)償”的治理邏輯鏈條組成。例如，整合行政部門(衛(wèi)生、財(cái)政、人社等)作為決策機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)組織管理，財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌資經(jīng)費(fèi)投入，人社部門負(fù)責(zé)配套保障。由疾控等機(jī)構(gòu)作為監(jiān)督考核實(shí)施主體，負(fù)責(zé)技術(shù)支撐。同時(shí)，公共衛(wèi)生服務(wù)是滿足經(jīng)濟(jì)學(xué)里關(guān)于公共品的非排他性、非競(jìng)爭(zhēng)性、外部性特點(diǎn)的，對(duì)公共品屬性形成共識(shí)，并且以合理的補(bǔ)償機(jī)制以保障公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。

3.3 微觀層面

治理的微觀層面是具體化的內(nèi)部的結(jié)構(gòu)與運(yùn)作關(guān)系，包括落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)清單、改善各級(jí)各類公共衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、明確公共衛(wèi)生服務(wù)的需求導(dǎo)向等的具體途徑。同時(shí)，微觀層次在政策執(zhí)行的過程中所產(chǎn)生的公共衛(wèi)生服務(wù)訴求也通過中觀的反應(yīng)傳導(dǎo)到宏觀頂層的一體化設(shè)計(jì)，提供了治理改革的方向。公共衛(wèi)生服務(wù)由行政部門、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織、公眾等多元主體，從項(xiàng)目設(shè)置、具體實(shí)施、循環(huán)反饋、扎實(shí)推進(jìn)，全過程全環(huán)節(jié)共同參與，整合各自的價(jià)值取向與協(xié)調(diào)利益訴求，實(shí)現(xiàn)整體性治理。例如，此次新冠疫情防控，處于基層的社區(qū)和居委會(huì)在新冠疫情排查、初診篩查、患者上報(bào)、出入管理以及物資配送等方面發(fā)揮了重要的作用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生管理的重心下移與扁平化。

4 政策建議

國家治理變革應(yīng)從“以政府運(yùn)行為中心”轉(zhuǎn)向“以社會(huì)和公眾的需求為中心”。國家治理的核心是輸出——回應(yīng)式框架，通過內(nèi)外關(guān)系的重新塑造，優(yōu)化國家的組織結(jié)構(gòu)和制度設(shè)計(jì)，有效地回應(yīng)公民的需求，提高國家治理的責(zé)任與績效[17]。同樣地，公共衛(wèi)生治理體系和治理能力現(xiàn)代化的要素也需要回應(yīng)社會(huì)健康需求、提高公共衛(wèi)生體系效率?；谥卫碛行院突貞?yīng)性的維度，并結(jié)合公共衛(wèi)生體系的發(fā)展現(xiàn)狀，公共衛(wèi)生體系整體性頂層設(shè)計(jì)能否實(shí)現(xiàn)一體化、均等化、多元化，關(guān)鍵在于通過結(jié)構(gòu)與運(yùn)作的優(yōu)化設(shè)計(jì)，促進(jìn)多元主體之間的有效協(xié)作，從而達(dá)到協(xié)同效能。

重大疫情的發(fā)生也是對(duì)國家治理體系和能力的考驗(yàn)，亟待加快公共衛(wèi)生體系治理能力建設(shè)。具體建議包括：一是目標(biāo)治理。確立以人民健康為中心的公共衛(wèi)生體系核心價(jià)值，把提高全民健康水平作為公共衛(wèi)生體系和服務(wù)能力建設(shè)的根本要求，為人們提供整合型公共衛(wèi)生服務(wù)。二是協(xié)同治理。明確一體化、均等化、多元化的公共衛(wèi)生治理體系和能力現(xiàn)代化的目標(biāo)，在平衡成本與質(zhì)量的基礎(chǔ)上，提高績效。三是機(jī)制治理。建立整體規(guī)劃、統(tǒng)一協(xié)調(diào)、多部門參與的公共衛(wèi)生工作機(jī)制。將公共衛(wèi)生相關(guān)機(jī)構(gòu)整合，“大部制”的構(gòu)建條塊協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)的區(qū)域聯(lián)防聯(lián)控，推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)高效協(xié)同、無縫銜接，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的現(xiàn)代協(xié)同治理能力。四是技術(shù)治理。以科技創(chuàng)新助力智能化治理，充分依托生物技術(shù)、5G、大數(shù)據(jù)分析等現(xiàn)代科技手段推進(jìn)智能化治理，加大支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等新興行業(yè)發(fā)展，建立智慧化預(yù)警多點(diǎn)觸發(fā)機(jī)制，切實(shí)做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。建立公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)共享機(jī)制和信息綜合服務(wù)平臺(tái)，提高公共衛(wèi)生體系和服務(wù)管理水平與效率。