張涵 何斌 王云華 范磊 陸逸卿 魏新程 沈亞駿

肱骨外科頸骨折是指位于肱骨解剖頸2～3 cm處的骨折，該部位為松質(zhì)骨向皮質(zhì)骨過渡的移行部位，為力學(xué)薄弱區(qū)，此類骨折多由直接暴力引起，常發(fā)生于老年人群[1]。老年肱骨外科頸骨折的發(fā)生與骨質(zhì)疏松有明顯的相關(guān)性，其特點(diǎn)有骨松質(zhì)稀疏、骨皮質(zhì)較薄，低能量的創(chuàng)傷即可造成骨折，骨折類型常為粉碎性，骨折斷端常發(fā)生骨質(zhì)丟失，易伴有患側(cè)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，復(fù)位及固定困難，常損傷肱骨頭的血液供應(yīng)，影響骨折愈合，導(dǎo)致骨折不愈合，治療難度大[2-3]。PHLOS鎖定鋼板固定技術(shù)遵循了目前通用的彈性生物學(xué)內(nèi)固定的原則，適用于骨質(zhì)疏松性骨折，目前已在老年肱骨近端骨折治療中發(fā)揮了重要的作用，療效肯定[4-5]。本研究回顧分析了2014年1月至2018年1月我科采用傳統(tǒng)的手法復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)T型小切口PHLOS鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折62例病人的資料，旨在探究該方法治療老年肱骨外科頸骨折的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年1月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科收治的老年肱骨外科頸骨折病人62例，男24例，女38例，年齡60～85歲，平均(70.16±6.25)歲；低能量損傷(跌傷)43例，高能量損傷(高處墜落傷、交通傷)19例。所有病人術(shù)前均予以X線片及CT平掃+三維重建。入院后雙能X線骨密度檢測(cè)中，骨量減少12例、骨質(zhì)疏松50例。按Neer分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型[6]：二部分骨折39例，三部分骨折23例，并根據(jù)Neer分型將病人分為二部分組和三部分組。傷后1～3 d內(nèi)采用手法復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)T形小切口PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，入院后均予以抗骨質(zhì)疏松藥物口服等綜合治療。病人及其家屬對(duì)治療方案均知情同意。2組年齡、性別、隨訪時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組病人基本情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)手術(shù)指征，經(jīng)影像學(xué)檢查確診的老年(≥60歲)肱骨外科頸骨折，按Neer分型為二部分、三部分新鮮閉合骨折的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往肩部手術(shù)史、肩部疾病病人，不能配合康復(fù)鍛煉者；(2)合并顱腦、肝、脾、腎等臟器損傷、神經(jīng)損傷者；(3)嚴(yán)重影響麻醉與治療進(jìn)程的疾病，如嚴(yán)重DM,嚴(yán)重胃炎或胃出血,肺炎,裝有心臟起搏器、人工支架和瓣膜,嚴(yán)重心、肺、腎功能不全等。

1.2 治療方法 (1)采用臂叢麻醉或全麻，沙灘椅式半臥體位，在術(shù)側(cè)肩胛骨下方用巾單墊高。并常規(guī)消毒鋪巾。(2)麻醉起效后手法閉合復(fù)位：外展型予以三人復(fù)位法，即術(shù)者雙手握骨折處，兩拇指按于骨折近端外側(cè)，其余各指抱骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)向外捺正，助手沿肱骨縱軸方向牽引，糾正重疊移位及成角畸形，同時(shí)在牽引下內(nèi)收上臂，使錯(cuò)位的骨折斷端復(fù)位；內(nèi)收型骨折予以外展復(fù)位法，即助手沿肱骨縱軸方向牽引，漸漸將上臂轉(zhuǎn)為外展位繼續(xù)拔伸，糾正重疊移位及成角畸形，術(shù)者一手置于患肢腋下，另一手按壓于肩部，采用端、擠、提、按手法，復(fù)位骨折斷端。予以C型臂X線機(jī)透視，復(fù)位滿意后助手維持牽引。(3)取肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下1～2橫指橫行切口，長(zhǎng)度為4～5 cm，橫行切開皮膚及皮下組織，鈍性縱向分離三角肌暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，并注意保留肩關(guān)節(jié)囊；依據(jù)鎖定鋼板的長(zhǎng)度于骨折遠(yuǎn)端行長(zhǎng)約3～4 cm縱行切口，上下切口呈T形。對(duì)于三部分骨折(Neer分型)移位明顯的大結(jié)節(jié)骨塊難以通過手法解剖復(fù)位時(shí)，需予以愛惜邦縫線(強(qiáng)生)固定于移位的大結(jié)節(jié)骨塊，通過下切口牽拉復(fù)位；予以X線透視，確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好后，克氏針臨時(shí)固定；選用長(zhǎng)度合適的PHILOS鎖定鋼板(AO)，用骨剝緊貼骨面做隧道插入鎖定鋼板，鋼板遠(yuǎn)端盡量不要超過肱骨全長(zhǎng)的40%，以防止損傷神經(jīng)，并放置于結(jié)節(jié)間溝后約5 mm及大結(jié)節(jié)下方約5 mm處，以防止術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊征；依照各鎖定孔的不同方向依次鉆孔，擰入適合長(zhǎng)度的鎖定螺釘固定骨折兩端；被動(dòng)外展、上舉肩關(guān)節(jié)無絞鎖感及松動(dòng)感，清點(diǎn)敷料、器械無誤后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3 康復(fù)及隨訪 患肢術(shù)后用前臂吊帶懸吊固定；術(shù)后第2天在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行肢體各關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，如肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，肘、腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)伸屈鍛煉，肩關(guān)節(jié)鐘擺、劃圓運(yùn)動(dòng)，以及被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)外展、后伸、前屈及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；術(shù)后2周拆線，術(shù)后3周后患側(cè)肩關(guān)節(jié)逐漸進(jìn)行正常的主動(dòng)活動(dòng)。所有病人術(shù)后每月門診復(fù)查X線片，并評(píng)估療效直至骨性愈合，定期骨科隨訪。

1.4 評(píng)估方法 療效評(píng)定采用Neer評(píng)分方法[6]。其中解剖位置10分，活動(dòng)度25分，功能30分，疼痛35分；優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：70分以下。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前術(shù)后及隨訪的X射線片。手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。術(shù)后12周及末次隨訪的Neer評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 病人術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間為18～36個(gè)月，平均(27.01±5.22)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間為40～85 min，平均(63.23±10.45)min；住院時(shí)間為6～12 d，平均(8.69±1.49)d；無骨折延遲愈合及不愈合，愈合時(shí)間為8～12周，平均(9.65±1.32)周。術(shù)后均未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷及內(nèi)固定失效。

2.2 術(shù)后12周療效 依據(jù)Neer評(píng)分方法，二部分骨折組術(shù)后12周療效：優(yōu)29例，良9例，可1例；三部分骨折組：優(yōu)8例，良8例，可7例。末次隨訪的療效評(píng)定，二部分骨折組：優(yōu)31例，良8例，可0例；三部分骨折組：優(yōu)10例，良8例，可5例。術(shù)后12周及末次隨訪的療效評(píng)定中，二部分骨折病人療效均優(yōu)于三部分骨折病人(P<0.05)。

2.3 典型病例 病人賈某某，女，60歲，因外傷致左肱骨外科頸粉碎骨折，Neer分型為三部分骨折，病人入院后在使用手法復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)T型小切口PHLOS鎖定鋼板治療，術(shù)后骨折愈合佳，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可，Neer評(píng)分為優(yōu)。附手術(shù)前后及隨訪影像學(xué)資料(包括術(shù)中切口圖)，見圖1。

注：圖中A、B、C為術(shù)前X射線片及CT三維重建；D為T形手術(shù)小切口；E～F為術(shù)后1 d復(fù)查的X射線片；G～H為術(shù)后4周復(fù)查的X射線片；I～J為術(shù)后8周復(fù)查的X射線片；K～L為術(shù)后12周復(fù)查的X射線片；M～N為術(shù)后1年復(fù)查的X射線片；O～P為內(nèi)固定取出1 d復(fù)查的X射線片。

3 討論

老年肱骨外科頸二、三、四部分骨折(Neer分型)屬于不穩(wěn)定骨折，治療時(shí)如果處理不當(dāng)，易發(fā)生較多的并發(fā)癥，如缺血性壞死、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)炎、凍結(jié)肩、肩峰撞擊征等，從而影響肩關(guān)節(jié)的功能及生活質(zhì)量[7]。

PHILOS鎖定加壓接鋼板的形狀與肱骨近端局部解剖學(xué)形態(tài)相符合，適用于絕大多數(shù)分型的肱骨近端骨折，尤其適用于伴骨質(zhì)疏松的老年病人；鋼板無須預(yù)折彎及強(qiáng)行貼附，可以減少術(shù)中軟組織剝離，減少肩峰下侵犯，也可以通過該鎖定鋼板進(jìn)行骨折的復(fù)位，還可在術(shù)中縫合軟組織及修復(fù)肩袖，降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)半脫位的風(fēng)險(xiǎn)。與傳統(tǒng)的加壓鋼板相比，鎖定鋼板可以提供良好的角度穩(wěn)定性、側(cè)壁支撐以及良好的應(yīng)力分散[8-9]。使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)，不需過度地去剝離軟組織及骨膜，從而避免了肱骨頭血供的進(jìn)一步破壞，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生率[10]。

本研究在麻醉下先予以手法復(fù)位骨折處，然后通過肩峰前外側(cè)T形小切口入路插入鎖定鋼板固定，避免了傳統(tǒng)的經(jīng)三角肌胸大肌入路顯露的弊端，保護(hù)了肩關(guān)節(jié)囊的完整性，減少了軟組織的剝離，同時(shí)減少了腋神經(jīng)、旋肱前血管及其升支的損傷機(jī)會(huì)，為骨折的愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境，降低了術(shù)后骨折畸形愈合或不愈合、肱骨頭壞死的發(fā)生率。這與相關(guān)報(bào)道相似[11-12]。但小切口的近端術(shù)野暴露欠充分，對(duì)復(fù)雜類型的骨折難以復(fù)位，若復(fù)位失敗，則常需改為傳統(tǒng)經(jīng)三角肌胸大肌入路手術(shù)[13]。故本研究的治療方法適用于肱骨外科頸二、三部分骨折(Neer分型)病人，對(duì)血供破壞較多、復(fù)位更加困難的四部分骨折(Neer分型)病人能否采用此方法治療，仍需要進(jìn)一步探討。武京偉等[14]報(bào)道指出，為防止內(nèi)固定失效，對(duì)四部分骨折同時(shí)伴有重度骨質(zhì)疏松的病例行鎖定鋼板內(nèi)固定治療時(shí)，需在術(shù)中使用縫線輔助固定，小心操作，注意保護(hù)血供，術(shù)后需使用相應(yīng)支具固定、功能鍛煉時(shí)間應(yīng)推遲等，必要時(shí)需以肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療代替內(nèi)固定手術(shù)。

綜上所述，麻醉后手法復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)T形小切口PHILOS鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨外科頸二、三部分骨折(Neer分型)的療效肯定，其中二部分骨折病人的療效更佳。本研究仍有不足之處，主要在于病例數(shù)相對(duì)較少，且未與傳統(tǒng)入路的鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，但是本研究結(jié)果仍有一定的臨床意義。