張涵 何斌 王云華 范磊 陸逸卿 魏新程 沈亞駿

肱骨外科頸骨折是指位于肱骨解剖頸2～3 cm處的骨折，該部位為松質骨向皮質骨過渡的移行部位，為力學薄弱區(qū)，此類骨折多由直接暴力引起，常發(fā)生于老年人群[1]。老年肱骨外科頸骨折的發(fā)生與骨質疏松有明顯的相關性，其特點有骨松質稀疏、骨皮質較薄，低能量的創(chuàng)傷即可造成骨折，骨折類型常為粉碎性，骨折斷端常發(fā)生骨質丟失，易伴有患側肩關節(jié)不穩(wěn)定，復位及固定困難，常損傷肱骨頭的血液供應，影響骨折愈合，導致骨折不愈合，治療難度大[2-3]。PHLOS鎖定鋼板固定技術遵循了目前通用的彈性生物學內固定的原則，適用于骨質疏松性骨折，目前已在老年肱骨近端骨折治療中發(fā)揮了重要的作用，療效肯定[4-5]。本研究回顧分析了2014年1月至2018年1月我科采用傳統(tǒng)的手法復位結合微創(chuàng)T型小切口PHLOS鎖定鋼板治療老年肱骨外科頸骨折62例病人的資料，旨在探究該方法治療老年肱骨外科頸骨折的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月至2018年1月南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科收治的老年肱骨外科頸骨折病人62例，男24例，女38例，年齡60～85歲，平均(70.16±6.25)歲；低能量損傷(跌傷)43例，高能量損傷(高處墜落傷、交通傷)19例。所有病人術前均予以X線片及CT平掃+三維重建。入院后雙能X線骨密度檢測中，骨量減少12例、骨質疏松50例。按Neer分類標準進行分型[6]：二部分骨折39例，三部分骨折23例，并根據Neer分型將病人分為二部分組和三部分組。傷后1～3 d內采用手法復位結合微創(chuàng)T形小切口PHILOS鎖定鋼板內固定術治療，入院后均予以抗骨質疏松藥物口服等綜合治療。病人及其家屬對治療方案均知情同意。2組年齡、性別、隨訪時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2組病人基本情況比較

納入標準：符合臨床診斷標準及相關手術指征，經影像學檢查確診的老年(≥60歲)肱骨外科頸骨折，按Neer分型為二部分、三部分新鮮閉合骨折的病人。

排除標準：(1)既往肩部手術史、肩部疾病病人，不能配合康復鍛煉者；(2)合并顱腦、肝、脾、腎等臟器損傷、神經損傷者；(3)嚴重影響麻醉與治療進程的疾病，如嚴重DM,嚴重胃炎或胃出血,肺炎,裝有心臟起搏器、人工支架和瓣膜,嚴重心、肺、腎功能不全等。

1.2 治療方法 (1)采用臂叢麻醉或全麻，沙灘椅式半臥體位，在術側肩胛骨下方用巾單墊高。并常規(guī)消毒鋪巾。(2)麻醉起效后手法閉合復位：外展型予以三人復位法，即術者雙手握骨折處，兩拇指按于骨折近端外側，其余各指抱骨折遠端內側向外捺正，助手沿肱骨縱軸方向牽引，糾正重疊移位及成角畸形，同時在牽引下內收上臂，使錯位的骨折斷端復位；內收型骨折予以外展復位法，即助手沿肱骨縱軸方向牽引，漸漸將上臂轉為外展位繼續(xù)拔伸，糾正重疊移位及成角畸形，術者一手置于患肢腋下，另一手按壓于肩部，采用端、擠、提、按手法，復位骨折斷端。予以C型臂X線機透視，復位滿意后助手維持牽引。(3)取肩關節(jié)外側肩峰下1～2橫指橫行切口，長度為4～5 cm，橫行切開皮膚及皮下組織，鈍性縱向分離三角肌暴露肱骨大結節(jié)及骨折端，并注意保留肩關節(jié)囊；依據鎖定鋼板的長度于骨折遠端行長約3～4 cm縱行切口，上下切口呈T形。對于三部分骨折(Neer分型)移位明顯的大結節(jié)骨塊難以通過手法解剖復位時，需予以愛惜邦縫線(強生)固定于移位的大結節(jié)骨塊，通過下切口牽拉復位；予以X線透視，確認骨折端對位對線良好后，克氏針臨時固定；選用長度合適的PHILOS鎖定鋼板(AO)，用骨剝緊貼骨面做隧道插入鎖定鋼板，鋼板遠端盡量不要超過肱骨全長的40%，以防止損傷神經，并放置于結節(jié)間溝后約5 mm及大結節(jié)下方約5 mm處，以防止術后出現(xiàn)肩峰撞擊征；依照各鎖定孔的不同方向依次鉆孔，擰入適合長度的鎖定螺釘固定骨折兩端；被動外展、上舉肩關節(jié)無絞鎖感及松動感，清點敷料、器械無誤后，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，逐層縫合切口，術畢。

1.3 康復及隨訪 患肢術后用前臂吊帶懸吊固定；術后第2天在康復師的指導下進行肢體各關節(jié)的康復訓練，如肌肉等長收縮鍛煉，肘、腕關節(jié)主被動伸屈鍛煉，肩關節(jié)鐘擺、劃圓運動，以及被動的肩關節(jié)外展、后伸、前屈及內外旋轉活動；術后2周拆線，術后3周后患側肩關節(jié)逐漸進行正常的主動活動。所有病人術后每月門診復查X線片，并評估療效直至骨性愈合，定期骨科隨訪。

1.4 評估方法 療效評定采用Neer評分方法[6]。其中解剖位置10分，活動度25分，功能30分，疼痛35分；優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：70分以下。

1.5 觀察指標 術前術后及隨訪的X射線片。手術時間、住院時間及骨折愈合時間。術后12周及末次隨訪的Neer評分。

2 結果

2.1 一般情況 病人術后均得到隨訪，隨訪時間為18～36個月，平均(27.01±5.22)個月。手術時間為40～85 min，平均(63.23±10.45)min；住院時間為6～12 d，平均(8.69±1.49)d；無骨折延遲愈合及不愈合，愈合時間為8～12周，平均(9.65±1.32)周。術后均未發(fā)生感染、神經損傷及內固定失效。

2.2 術后12周療效 依據Neer評分方法，二部分骨折組術后12周療效：優(yōu)29例，良9例，可1例；三部分骨折組：優(yōu)8例，良8例，可7例。末次隨訪的療效評定，二部分骨折組：優(yōu)31例，良8例，可0例；三部分骨折組：優(yōu)10例，良8例，可5例。術后12周及末次隨訪的療效評定中，二部分骨折病人療效均優(yōu)于三部分骨折病人(P<0.05)。

2.3 典型病例 病人賈某某，女，60歲，因外傷致左肱骨外科頸粉碎骨折，Neer分型為三部分骨折，病人入院后在使用手法復位結合微創(chuàng)T型小切口PHLOS鎖定鋼板治療，術后骨折愈合佳，肩關節(jié)功能恢復可，Neer評分為優(yōu)。附手術前后及隨訪影像學資料(包括術中切口圖)，見圖1。

注：圖中A、B、C為術前X射線片及CT三維重建；D為T形手術小切口；E～F為術后1 d復查的X射線片；G～H為術后4周復查的X射線片；I～J為術后8周復查的X射線片；K～L為術后12周復查的X射線片；M～N為術后1年復查的X射線片；O～P為內固定取出1 d復查的X射線片。

3 討論

老年肱骨外科頸二、三、四部分骨折(Neer分型)屬于不穩(wěn)定骨折，治療時如果處理不當，易發(fā)生較多的并發(fā)癥，如缺血性壞死、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性肩關節(jié)炎、凍結肩、肩峰撞擊征等，從而影響肩關節(jié)的功能及生活質量[7]。

PHILOS鎖定加壓接鋼板的形狀與肱骨近端局部解剖學形態(tài)相符合，適用于絕大多數分型的肱骨近端骨折，尤其適用于伴骨質疏松的老年病人；鋼板無須預折彎及強行貼附，可以減少術中軟組織剝離，減少肩峰下侵犯，也可以通過該鎖定鋼板進行骨折的復位，還可在術中縫合軟組織及修復肩袖，降低術后肩關節(jié)半脫位的風險。與傳統(tǒng)的加壓鋼板相比，鎖定鋼板可以提供良好的角度穩(wěn)定性、側壁支撐以及良好的應力分散[8-9]。使用PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折時，不需過度地去剝離軟組織及骨膜，從而避免了肱骨頭血供的進一步破壞，降低了肱骨頭壞死的發(fā)生率[10]。

本研究在麻醉下先予以手法復位骨折處，然后通過肩峰前外側T形小切口入路插入鎖定鋼板固定，避免了傳統(tǒng)的經三角肌胸大肌入路顯露的弊端，保護了肩關節(jié)囊的完整性，減少了軟組織的剝離，同時減少了腋神經、旋肱前血管及其升支的損傷機會，為骨折的愈合提供了良好的生物學環(huán)境，降低了術后骨折畸形愈合或不愈合、肱骨頭壞死的發(fā)生率。這與相關報道相似[11-12]。但小切口的近端術野暴露欠充分，對復雜類型的骨折難以復位，若復位失敗，則常需改為傳統(tǒng)經三角肌胸大肌入路手術[13]。故本研究的治療方法適用于肱骨外科頸二、三部分骨折(Neer分型)病人，對血供破壞較多、復位更加困難的四部分骨折(Neer分型)病人能否采用此方法治療，仍需要進一步探討。武京偉等[14]報道指出，為防止內固定失效，對四部分骨折同時伴有重度骨質疏松的病例行鎖定鋼板內固定治療時，需在術中使用縫線輔助固定，小心操作，注意保護血供，術后需使用相應支具固定、功能鍛煉時間應推遲等，必要時需以肩關節(jié)置換術治療代替內固定手術。

綜上所述，麻醉后手法復位結合微創(chuàng)T形小切口PHILOS鎖定鋼板內固定術治療老年肱骨外科頸二、三部分骨折(Neer分型)的療效肯定，其中二部分骨折病人的療效更佳。本研究仍有不足之處，主要在于病例數相對較少，且未與傳統(tǒng)入路的鋼板內固定手術方式進行對比，但是本研究結果仍有一定的臨床意義。