楊天婷 張戈 刁姝 施萍萍 董靖德

PD臨床上主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩、行走不穩(wěn)、靜止性震顫和肌張力增高，是老年人最常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病和運(yùn)動(dòng)障礙疾病。PD的病理特點(diǎn)是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失和路易小體形成。在PD的治療方面，目前國內(nèi)、外均以藥物治療為主，藥物主要有左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑、單胺氧化酶抑制劑等。除了藥物治療，其他治療方法還包括手術(shù)治療、物理治療等。PD病人大多數(shù)需長期、甚至終身服藥。PD的藥物治療方法是滴定療法，通過逐漸提高藥物劑量，從而逐步提高藥物在病人體內(nèi)的濃度，達(dá)到應(yīng)用最少劑量藥物取得最佳療效的目的。由于PD藥物在治療上存在“蜜月期”，所以PD病人的服藥依從性在治療中尤為關(guān)鍵[1-2]。健康促進(jìn)行為是指個(gè)體為了維持和增進(jìn)安寧、幸福及實(shí)現(xiàn)健康而實(shí)施的所有行為[3]。Pender認(rèn)為，健康促進(jìn)行為包括健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)和鍛煉、人際關(guān)系、壓力管理、自我實(shí)現(xiàn)、適當(dāng)營養(yǎng)6個(gè)方面的行為。本研究通過問卷調(diào)查PD病人的健康促進(jìn)行為，以期明確該行為對PD病人服藥依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2017～2018年在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院就診的178例原發(fā)性PD病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合英國帕金森病學(xué)會(huì)腦庫帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人無其他精神或軀體疾??；目前接受藥物治療且用藥時(shí)間>3個(gè)月，知情同意后，愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頭部外傷史的病人；(2)腦實(shí)質(zhì)病變病人；(3)癲癇發(fā)作者；(4)有濫用藥物史者；(5)有酗酒史者；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)暈厥發(fā)作者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的問卷調(diào)查：該問卷主要包括性別、年齡、民族、文化程度、有無配偶、家庭收入情況、取藥付費(fèi)方式、PD的嚴(yán)重程度分級(H-Y分級)、PD病程、有無家族史、身高、體質(zhì)量等。

1.2.2 Morisky服藥依從性量表：該問卷由Morisky于1986年編制，其中文版在國內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，具有良好的信效度[4]。在我國運(yùn)用時(shí)譯為以下4個(gè)條目[5]：(1)您是否有忘記服藥經(jīng)歷？(2)您是否有時(shí)不注意服藥？(3)當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？(4)當(dāng)您服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？回答“是”者計(jì)0分，回答“否”者計(jì)1分，得分越高，表明服藥依從性越好。根據(jù)Morisky評分標(biāo)準(zhǔn)，得分=4分者為服藥依從性“好”，得分≤3分者為服藥依從性“差”。

1.2.3 健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ：該量表由美國護(hù)理學(xué)家Walker于1996年修訂，作為健康促進(jìn)行為的測量工具，用于評價(jià)人群的生活方式水平。量表由6個(gè)分量表組成，分別為：健康責(zé)任(9個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉(8個(gè)條目)、人際關(guān)系(9個(gè)條目)、壓力管理(8個(gè)條目)、自我實(shí)現(xiàn)(9個(gè)條目)、適當(dāng)營養(yǎng)(9個(gè)條目)。量表的每個(gè)條目均采用4級評分法：1=從不，2=有時(shí)，3=經(jīng)常，4=總是。健康促進(jìn)生活方式總分分為4個(gè)等級：52～90分為差，91～129分為一般，130～168分為良好，169～208分為優(yōu)。

1.3 質(zhì)量控制 當(dāng)PD病人就診時(shí)，由該項(xiàng)目的研究人員向其說明研究目的及意義，在取得PD病人知情同意的基礎(chǔ)上，研究人員向PD病人講解問卷的填寫要求并現(xiàn)場發(fā)放問卷，指導(dǎo)PD病人根據(jù)自己實(shí)際情況仔細(xì)、認(rèn)真、如實(shí)填寫，問卷填寫完成后當(dāng)場予以收回，以提高問卷的回收率。問卷收回后進(jìn)行審核，如問卷存在漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、回答模糊項(xiàng)等情況均視為無效問卷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組對象年齡60～85歲，平均(73.57±7.84)歲；男100例(56.2%)，女78例(43.8%)；漢族168例(94.4%)，少數(shù)民族10例(5.6%)；小學(xué)及以下文化76例(42.7%)，初中或中專文化58例(32.6%)，高中或大專28例(15.7%)，本科及以上16例(9.0%)；有配偶者166例(93.3%)，無配偶者12例(6.7%)；家庭人均月收入<2000元者50例(28.1%)，2000～5000元者100例(56.2%)，>5000元者28例(15.7%)；醫(yī)保病人140例(78.7%)，自費(fèi)病人28例(15.7%)，完全公費(fèi)病人10例(5.6%)。

2.2 PD病人疾病相關(guān)資料 本研究所調(diào)查PD病人中，根據(jù)H-Y分級對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，Ⅰ～Ⅱ級者82例(46.1%)，Ⅲ～Ⅳ級者85例(47.7%)，Ⅴ級者11例(6.2%)；病程<1年38例(21.4%)，病程1～5年52例(29.2%)，病程6～10年60例(33.7%)，病程>10年28例(15.7%)；有家族史者12例(6.7%)，無家族史者166例(93.3%)；BMI<18者62例(34.8%)，18～23者112例(62.9%)，BMI>23者4例(2.3%)。

2.3 PD病人服藥依從性現(xiàn)狀 178例病人中，服藥依從性“好”者26例，占14.6%；“差”者152例，占85.4%。對服藥依從性的回答情況顯示：忘記服藥138例(77.5%)，不注意服藥158例(88.8%)，癥狀改善停藥150例(84.3%)，癥狀加重停藥154例(86.5%)。

2.4 PD病人健康促進(jìn)行為現(xiàn)況 PD病人健康促進(jìn)行為總評分為(129.20±11.90)分。其中自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系、營養(yǎng)、壓力管理、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)和鍛煉得分分別為(22.10±4.72)分、(21.74±5.27)分、(22.54±4.86)分、(20.08±4.30)分、(20.47±4.02)分、(22.82±4.81)分。經(jīng)標(biāo)化后，各維度得分由高至低依次為自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系、營養(yǎng)、`壓力管理、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)和鍛煉。對病人各維度得分按照等級進(jìn)行分組，結(jié)果見表1。

表1 PD病人健康促進(jìn)行為各維度得分分組(n，%，n=178)

2.5 PD病人健康促進(jìn)行為與服藥依從性的關(guān)系 健康促進(jìn)行為優(yōu)秀者服藥依從性好的6例，占85.7%；良好者服藥依從性好的共15例，占17.4%；一般者服藥依從性好的7例，占8.5%；差者服藥依從性好的為0例。提示病人健康促進(jìn)行為越好，病人的服藥依從性越高(P<0.001)。

3 討論

3.1 PD病人服藥依從性現(xiàn)狀 服藥依從性是治療依從性的重要組成部分，包括遵守醫(yī)療約定和采納健康促進(jìn)行為，主要表現(xiàn)在按照醫(yī)生的要求定時(shí)服藥、服藥次數(shù)正確、服藥劑量準(zhǔn)確、堅(jiān)持長期不間斷服藥4個(gè)方面。研究表明，PD病人的服藥依從性越好，其運(yùn)動(dòng)癥狀就越輕，非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥就越少[1]，因此提高PD病人服藥依從性對延緩病程、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究顯示，參與調(diào)查的PD病人服藥依從性“好”者僅占14%，“差”者占86%。提示老年P(guān)D病人服藥依從性總體處于較低水平。服藥依從性的四個(gè)條目中，“你是否有時(shí)不注意服藥”的病人最多，為158例(88.8%)。排除記憶力明顯減退以及經(jīng)濟(jì)水平影響，分析原因大部分可能與其服藥觀念有關(guān)。服藥觀念正確的PD病人其依從性狀況要遠(yuǎn)好于那些不正確的，該結(jié)論已得到證實(shí)[6]。服藥觀念是內(nèi)在動(dòng)機(jī)的一部分，保證病人從自我要求角度出發(fā)，做到行為上的依從，正確觀念促使病人嚴(yán)格按照服藥方案進(jìn)行治療。同時(shí)，病人對疾病的認(rèn)知可能會(huì)影響其服藥依從性。病人對PD的疾病特點(diǎn)認(rèn)識不清，缺乏相關(guān)知識，對其危害程度認(rèn)識不夠，特別是H-Y分級Ⅰ～Ⅱ級的病人，由于臨床癥狀較輕，從而不重視藥物治療，導(dǎo)致服藥依從性下降，影響體內(nèi)藥物水平。另外，部分病人害怕病情，急于求成，出現(xiàn)私自服藥、過量服藥等情況，導(dǎo)致依從性下降。因此，醫(yī)務(wù)人員需重視對PD病人的服藥依從性教育，幫助其建立正確的服藥觀念和對疾病的正確認(rèn)識，提高病人對服藥依從性的認(rèn)識、養(yǎng)成良好的服藥行為和意識是我們臨床工作中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

3.2 PD病人健康促進(jìn)行為及與服藥依從性的關(guān)系 健康促進(jìn)行為受多方面因素的影響，人們是否執(zhí)行健康促進(jìn)行為不僅在于自我的意愿，更與個(gè)體的認(rèn)知、經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)行健康狀況及需求有關(guān)[7]。在本研究中，PD病人健康促進(jìn)行為總分為(129.20±11.90)分，條目均分為(2.54±0.63)分，經(jīng)標(biāo)化后，各維度得分由高至低依次為自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系、營養(yǎng)、壓力管理、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)和鍛煉，其中較高的自我實(shí)現(xiàn)得分說明內(nèi)在健康管理可以增強(qiáng)個(gè)人自信心，成為堅(jiān)持做事的始動(dòng)力，而運(yùn)動(dòng)和鍛煉改變體內(nèi)生產(chǎn)代謝，是一個(gè)長期過程，病人的堅(jiān)持度影響評價(jià)效果。將健康促進(jìn)行為總分按照等級進(jìn)行分組，其中優(yōu)秀7例，占3.9%，良好86例，占48.3%，一般82例，占46.1%，差3例，占1.7%。表明大部分PD病人健康促進(jìn)方式處于良好和一般水平，且健康促進(jìn)行為方式越好，PD病人的服藥依從性越高。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取相應(yīng)的健康促進(jìn)措施，提高病人對健康及健康促進(jìn)行為的感知、認(rèn)知，充分利用病人內(nèi)在、外在因素及周圍人際關(guān)系的影響作用，協(xié)助病人樹立正確的健康觀念，形成良好的健康行為和生活習(xí)慣，從而加強(qiáng)病人的服藥依從性。

綜上所述，PD病人的服藥依從性總體處于較低水平。健康促進(jìn)行為方式可以改善PD病人的服藥依從性。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員除了客觀監(jiān)測病人用藥數(shù)量及用藥濃度外，更應(yīng)重視對PD病人服藥依從性的教育，通過宣傳、心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)護(hù)理及運(yùn)動(dòng)鍛煉等相應(yīng)措施提高PD病人的健康促進(jìn)行為，最終達(dá)到提高PD病人服藥依從性的目的，進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。