侯利莎 王艷艷 岳冀蓉 謝冬梅 高浪麗 葛寧

譫妄是一種常見的老年綜合征，病程數(shù)小時(shí)到數(shù)周，表現(xiàn)為精神狀態(tài)較基礎(chǔ)時(shí)有改變或波動(dòng)、注意力渙散、認(rèn)知功能障礙、思維混亂或意識(shí)水平改變[1]。由于隨增齡出現(xiàn)的大腦儲(chǔ)備功能下降，譫妄在老年人群中高發(fā)[2]。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，譫妄在ICU發(fā)生率最高，高達(dá)82%，其次是外科(11%～51%)、內(nèi)科(20%～29%)、養(yǎng)老院和亞急性照護(hù)病人中(20%～22%)[3]。目前譫妄干預(yù)推薦使用非藥物干預(yù)方案，可以有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生[4]。老年人發(fā)生譫妄后更容易出現(xiàn)各種不良預(yù)后，包括跌倒、失能、住院時(shí)間延長、再入院率增加、長期入住護(hù)理院、死亡風(fēng)險(xiǎn)增高等，極大地增加了醫(yī)療費(fèi)用，給家庭及社會(huì)帶來沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

但長期以來，醫(yī)護(hù)人員普遍忽視老年譫妄的發(fā)生，導(dǎo)致漏診率較高[6]。Steis等[7]對(duì)1991～2007年關(guān)于護(hù)士譫妄識(shí)別的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)譫妄的識(shí)別率為26%～83%。由于譫妄的非典型表現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)譫妄識(shí)別困難，因此對(duì)譫妄的早期干預(yù)也提出了挑戰(zhàn)。作為老年?？婆嘤?xùn)學(xué)員，掌握譫妄早期識(shí)別和干預(yù)至關(guān)重要。本研究旨在通過對(duì)老年?？婆嘤?xùn)學(xué)員的調(diào)查，了解老年專科培訓(xùn)人員對(duì)老年病人譫妄相關(guān)的知識(shí)與技能的掌握程度，為開展針對(duì)性的譫妄知識(shí)與技能的培訓(xùn)及進(jìn)一步的干預(yù)研究提供基線參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018～2019年參加老年專科培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)學(xué)員360名。

1.2 研究方法 采用橫斷面調(diào)查方法。

1.2.1 調(diào)查工具：采用自行設(shè)計(jì)的《老年?？婆嘤?xùn)人員對(duì)老年患者譫妄認(rèn)知問卷》。該問卷通過專家咨詢修改，按10%比例進(jìn)行預(yù)調(diào)查。預(yù)調(diào)查測(cè)得問卷各部分的內(nèi)部一致性系數(shù)在0.65～0.78之間，總體內(nèi)部一致性系數(shù)為0.83，說明問卷的內(nèi)部一致性信度較好。計(jì)算可得譫妄相關(guān)知識(shí)/技能、態(tài)度和現(xiàn)行管理方式各條目得分與總分均呈正相關(guān)，具有較好的內(nèi)容效度。調(diào)查問卷內(nèi)容包括：一般人口學(xué)資料,目前老年譫妄的發(fā)生情況及管理方式,老年病人譫妄相關(guān)知識(shí)、技能及需求和來源。

1.2.2 資料收集方法：采用當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問卷并當(dāng)場(chǎng)收回的方式。調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)對(duì)收回的問卷進(jìn)行全面仔細(xì)的檢查，包括填寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性，如有疑問或矛盾重新詢問核實(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正，有遺漏項(xiàng)目及時(shí)補(bǔ)填。問卷回收當(dāng)天調(diào)查者相互交叉檢查，研究者本人最后對(duì)全部問卷進(jìn)行核查，檢查其準(zhǔn)確性，嚴(yán)格控制質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用Epidata 3.1軟件雙人雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)核查，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示。服從正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)和單因素ANOVA，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)(Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料 問卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放360份，填完后立即收回360份，回收率為100%。調(diào)查對(duì)象年齡20～52歲，平均(29.9±0.5)歲，工作年限0～32年，平均(7.6±0.6)年。超過一半以上為本科學(xué)歷及以上，本科學(xué)歷占54.0%，碩士學(xué)歷占11.0%，博士學(xué)歷占12.5%，大專及以下學(xué)歷僅占22.5%。具有初級(jí)職稱(護(hù)師、住院醫(yī)師)的占57.5%，中級(jí)職稱(主管護(hù)師、主治醫(yī)師)占20.3%，初級(jí)職稱(護(hù)士)占19.4%，副高級(jí)職稱及高級(jí)職稱占2.8%。在老年科輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)過的人員僅占18.9%，大部分人員(81.1%)不具備此經(jīng)歷；在精神科輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)過的人員占29.4%，大部分人員(70.6%)不具備此經(jīng)歷。所有調(diào)查對(duì)象在其日常工作中，73.9%的人員每日多次接觸≥65歲老年病人，3.9%的人員至少每日接觸1次，9.4%的人員每2～3 d接觸1次；每月接觸1次的僅占3.9%。見表1。

2.2 醫(yī)護(hù)學(xué)員對(duì)老年譫妄發(fā)生情況及管理現(xiàn)狀分析 據(jù)調(diào)查對(duì)象估計(jì)，91.8%的醫(yī)護(hù)學(xué)員認(rèn)為老年病人譫妄發(fā)生率不到10%，5.6%的人認(rèn)為發(fā)生率超過20%，2.6%的人認(rèn)為發(fā)生率為10%～20%；老年病人發(fā)生譫妄的年齡中位數(shù)為65歲(最小55歲，最大85歲)。

在他們所在的科室，31.9%的醫(yī)護(hù)人員從不在入院后行老年病人認(rèn)知功能評(píng)估，33.1%偶爾評(píng)估，35.0%時(shí)常評(píng)估；50.0%的工作人員從不進(jìn)行老年譫妄評(píng)估，35.6%偶爾評(píng)估，14.4%時(shí)常評(píng)估。對(duì)常用的評(píng)估工具的調(diào)查顯示：大部分人根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或簡單問題評(píng)估，未使用任何專業(yè)評(píng)估量表，僅2人提及使用譫妄評(píng)定方法(CAM)量表進(jìn)行老年譫妄評(píng)估。關(guān)于是否對(duì)老年譫妄開展相關(guān)預(yù)防工作：56.9%從不采取預(yù)防措施。關(guān)于譫妄發(fā)生情況的醫(yī)療護(hù)理記錄：約一半人員(49.2%)視譫妄發(fā)生情況而進(jìn)行記錄，常規(guī)記錄者僅28.9%，6.1%從不記錄。對(duì)譫妄發(fā)生時(shí)間的調(diào)查顯示：絕大多數(shù)(71.9%)工作人員認(rèn)為譫妄發(fā)生于住院2～3 d，且夜間多發(fā)；也有部分人員(20.6%)認(rèn)為發(fā)生于入院當(dāng)天。

2.3 老年譫妄相關(guān)技能得分 將問卷中關(guān)于老年譫妄評(píng)估和處理技能的條目進(jìn)行分值統(tǒng)計(jì)(總分計(jì)為30分)，結(jié)果顯示，所調(diào)查的老年?？婆嘤?xùn)人員個(gè)人感知的老年譫妄評(píng)估和處理技能得分，因工齡不同、是否具有老年科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；工作10年以上較工作10年以下的人員得分顯著增加；具有老年科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷者得分顯著高于不具備此經(jīng)歷者。而職業(yè)、學(xué)歷、職稱、是否具有精神科實(shí)習(xí)/輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷、接觸老年病人頻率這幾個(gè)因素，組間得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 個(gè)人感知的老年譫妄相關(guān)技能得分分析(分)

2.4 老年譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的來源及需求分析 從所調(diào)查的研究對(duì)象來看，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)學(xué)員譫妄相關(guān)的知識(shí)與技能來源于在校期間學(xué)習(xí)所獲(76.1%)；其次來源于工作經(jīng)驗(yàn)的積累(65.4%)及與同事間的溝通交流(53.5%)；少數(shù)因個(gè)人興趣或需要自學(xué)，或?qū)W術(shù)會(huì)議、科室小講課學(xué)習(xí)等獲得；81.1%否定工作后參加過老年譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。

總的來說，83.6%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，在校期間所學(xué)的譫妄相關(guān)知識(shí)和技能不能滿足于當(dāng)前臨床工作的需要。絕大多數(shù)人員想學(xué)習(xí)譫妄的預(yù)防和處理(84.3%)、譫妄的識(shí)別和評(píng)估(83.6%)、譫妄的危險(xiǎn)因素(83.0%)、譫妄的定義和分類(62.9%)。

3 討論

由于譫妄癥狀本身具有急性、波動(dòng)性變化的特點(diǎn)，其識(shí)別和診斷有一定難度；另外，認(rèn)知功能缺損病人或癡呆病人發(fā)生譫妄后，由于癥狀重疊，難以鑒別[8]。因此大部分老年?？婆嘤?xùn)人員對(duì)老年譫妄的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)老年病人出現(xiàn)的譫妄急性精神癥狀無法給予正確的判斷和解釋，缺乏評(píng)估和預(yù)防的相關(guān)知識(shí)、技能。本研究發(fā)現(xiàn)，老年?？婆嘤?xùn)人員老年譫妄相關(guān)的知識(shí)和技能普遍缺乏，老年譫妄相關(guān)知識(shí)的得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同工作年限譫妄相關(guān)知識(shí)得分中，工作4年以上者，尤其是超過10年的工作人員，其得分顯著高于工齡不滿4年的新近人員。這可能與工作時(shí)間越長、臨床經(jīng)驗(yàn)積累越豐富有關(guān)。而老年科輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷不同者，譫妄相關(guān)知識(shí)得分也有差異，有老年科輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)經(jīng)歷者得分較高，這和輪轉(zhuǎn)或?qū)嵙?xí)接受了譫妄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)有關(guān)。

絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員譫妄相關(guān)的知識(shí)與技能來源于在校期間學(xué)習(xí)和工作經(jīng)驗(yàn)積累。而目前我國醫(yī)學(xué)院校的課程中除極少數(shù)開設(shè)了《老年醫(yī)學(xué)》課程的院校會(huì)有譫妄相關(guān)知識(shí)的講解，其他課程幾乎不會(huì)涉及此內(nèi)容，這就導(dǎo)致了以在校學(xué)習(xí)為主要來源的醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年譫妄相關(guān)的知識(shí)和技能欠缺，在實(shí)際工作中不能滿足需求。本研究中81.1%的對(duì)象否定工作后參加過老年譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，這也是為什么靠工作經(jīng)驗(yàn)積累也無法客觀、準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)和處理譫妄。另一方面結(jié)果顯示，絕大對(duì)數(shù)醫(yī)護(hù)人員希望得到譫妄的預(yù)防和處理、識(shí)別與評(píng)估及危險(xiǎn)因素的知識(shí)培訓(xùn)。因此，建議相關(guān)院校在開設(shè)課程和醫(yī)院的繼續(xù)教育培訓(xùn)中，應(yīng)考慮增加老年譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的內(nèi)容，特別是如何準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)預(yù)防譫妄。

本研究結(jié)果提示，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為自我掌握譫妄相關(guān)知識(shí)不足，因此需要對(duì)老年專科培訓(xùn)人員加強(qiáng)譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)。重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)年輕醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括如何正確選用譫妄評(píng)估量表、如何解釋評(píng)估結(jié)果、如何采取相應(yīng)的干預(yù)方案等；而建立標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估流程和干預(yù)路徑是強(qiáng)化譫妄管理的關(guān)鍵。輪轉(zhuǎn)/實(shí)習(xí)過老年科的學(xué)員普遍譫妄知識(shí)掌握度高，提示我們將來在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)和規(guī)范化培訓(xùn)中，應(yīng)該將老年科納入輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。本研究為今后開展老年譫妄相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)提供參考，也為今后進(jìn)一步探索并優(yōu)化教學(xué)模式，國內(nèi)老年醫(yī)學(xué)發(fā)展和實(shí)現(xiàn)我國養(yǎng)老事業(yè)規(guī)劃起到積極的推動(dòng)作用。