鄧巖巖

作者單位：473000 河南 南陽，河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院燒傷科

燒傷患者創(chuàng)面大量漿液性液體滲出、滲透性利尿、毛細(xì)血管滲漏等均可導(dǎo)致低血容量性休克而危及患者生命，特別是燒傷合并膿毒性休克患者，心排血量明顯升高，外周阻力明顯降低，如不及時(shí)糾正，后期可出現(xiàn)嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血、微循環(huán)衰竭等而導(dǎo)致多器官功能障礙甚至死亡［1-2］。連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)不僅能夠動(dòng)態(tài)反應(yīng)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)變化情況，而且還可提示干預(yù)方法的作用和強(qiáng)度。然而，傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段無法全面反映機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，脈搏指示連續(xù)心排血量 （pulse index continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)全新的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段，不但能夠及時(shí)準(zhǔn)確反映患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心臟舒縮功能，而且還可精確監(jiān)測(cè)患者的肺生理變化，為危重?zé)齻颊叩呐R床治療提供了指導(dǎo)［3］。為進(jìn)一步證實(shí)PiCCO的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者于本研究中觀察了其在危重?zé)齻颊哐鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2018年5月至2019年5月河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院收治的20例危重?zé)齻颊咦鳛檠芯繉?duì)象，其中男性13例、女性7例，年齡 （37.24±19.68）歲，入院時(shí)間為 （3.54±4.12）h，燒傷面積為（60.56±9.89）%TBSA，均為Ⅱ ～Ⅲ度燒傷，火焰燒傷者12例、熱液燙傷者6例、電燒傷者2例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 治療方法

所有患者均予以補(bǔ)液抗休克、抗感染、改善微循環(huán)、積極治療原發(fā)病、營養(yǎng)支持等全身綜合治療以及負(fù)壓封閉引流聯(lián)合燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)等局部創(chuàng)面治療。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法

患者取仰臥位，碘伏常規(guī)消毒局部皮膚后，在超聲引導(dǎo)下于右側(cè)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀，并于股動(dòng)脈置入PiCCO容量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，連接壓力傳感器及監(jiān)測(cè)儀［4-5］。監(jiān)測(cè)過程中，通過股動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)量平均動(dòng)脈壓 （mean arterial pressure，MAP）；熱稀釋法測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)溫度 ［向留置的鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管內(nèi)快速推注冰鹽水 （＜8℃）10 mL，用PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)的溫度變化］，繪制溫度變化曲線，計(jì)算外周血管阻力指數(shù) （systemic vascular resistance index， SVRI）、 心功能指數(shù)（cardiac function index， CFI）、 心臟指數(shù) （cardiac index，CI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù) （intrathoracic blood volume index，ITBVI）、血管外肺水指數(shù) （extravascular lung water index， EVLWI）。

2.3 護(hù)理方法

告知患者及其家屬使用PiCCO監(jiān)測(cè)儀的必要性、安全性及注意事項(xiàng)，提高患者依從性；PiCCO導(dǎo)管壓力維持在300 mmHg左右，避免導(dǎo)管滑脫、泄漏、血液逆流及空氣栓塞，每小時(shí)用肝素鹽水（0.9%氯化鈉注射液500 mL+肝素鈉注射液12500 IU）沖洗1次；治療過程中，根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者生命體征及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液性質(zhì)、補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度；保持穿刺部位清潔干燥，每8 h更換1次穿刺部位敷料及三通導(dǎo)管與換能器連接處的無菌治療巾；若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，立即拔出導(dǎo)管，并做導(dǎo)管血培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素的用法及用量。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （x±s） 表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

因患者血容量不足，燒傷后 CFI、CI、ITBVI均顯著降低，而SVRI則顯著升高，隨著治療時(shí)間的延長，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸趨于正常，各時(shí)間點(diǎn)SVRI、CFI、CI、ITBVI組內(nèi)對(duì)比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；燒傷后及治療過程中MAP、EVLWI均未見明顯變化 （表1）。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者生命體征及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液性質(zhì)、補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，所有患者均順利度過休克期。

4 討論

危重?zé)齻颊咭蜓萘拷档?，組織器官灌注不足，極易出現(xiàn)臟器功能障礙［6］。液體復(fù)蘇有助于患者度過休克期，是危重?zé)齻颊咧委煹年P(guān)鍵。然而，過量輸入液體又可造成血容量過高而引發(fā)急性肺水腫，致使患者病情惡化［7］。因此，在危重?zé)齻委熤?，?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，可明顯提高患者預(yù)后。20世紀(jì)90年代末，Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管在燒傷患者液體復(fù)蘇的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及用藥指導(dǎo)中發(fā)揮了巨大作用［8］，然而，因其創(chuàng)傷較大，且無法進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測(cè)，故逐漸被PiCCO所取代。PiCCO導(dǎo)管置入相對(duì)簡便，無需進(jìn)行胸部X線定位，且其還可同時(shí)監(jiān)測(cè)EVLWI和ITBVI，與肺動(dòng)脈楔壓相比，不但能夠排除血管壁順應(yīng)性影響，而且還能夠直接反映燒傷患者的胸腔組織間隙含水量，快速診斷肺水腫［9］，在燒傷患者的用藥指導(dǎo)中發(fā)揮了積極作用。

燒傷患者除皮膚缺失外，部分創(chuàng)面還有痂皮形成，故多數(shù)有創(chuàng)及無創(chuàng)操作均較難實(shí)施，而PiCCO創(chuàng)傷較小，僅需合理置入動(dòng)脈導(dǎo)管與靜脈導(dǎo)管即可達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)監(jiān)測(cè)及整合CI、CFI、ITBVI等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的目的，不但能夠及時(shí)準(zhǔn)確了解患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及心臟舒縮功能，而且還可監(jiān)測(cè)肺生理變化，為患者的液體復(fù)蘇提供直接依據(jù)，從而更好地指導(dǎo)患者救治并及時(shí)根據(jù)患者狀況調(diào)整治療方案，改善患者血流狀況，減少肺水腫的發(fā)生［10］。特別是EVLWI的監(jiān)測(cè)能夠直接反應(yīng)胸腔組織間隙含水量以及心肺前負(fù)荷，有效避免以壓力代容積、以右心代全心以及機(jī)械通氣、胸腔內(nèi)壓力、心血管順應(yīng)性等因素對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響，有利于最佳液體管理的實(shí)施［11］。且第2代PiCCO監(jiān)測(cè)系統(tǒng)還引入了CeVOX光纖技術(shù)，能夠在不受外界因素影響的情況下監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度，進(jìn)而實(shí)時(shí)反映患者氧耗及氧供情況［12］。本研究筆者為進(jìn)一步證實(shí)PiCCO在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，觀察了其在危重?zé)齻颊哐鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用情況。結(jié)果顯示，因患者血容量不足，燒傷后CFI、CI、ITBVI均顯著降低，而SVRI則顯著升高，隨著治療時(shí)間的延長，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸趨于正常，且各時(shí)間點(diǎn)SVRI、CFI、CI、ITBVI組內(nèi)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；燒傷后及治療過程中，MAP、EVLWI均未見明顯變化。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合患者生命體征及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液性質(zhì)、補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，所有患者均順利度過休克期?？梢?，PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)敏感、可信，對(duì)判斷病情及指導(dǎo)治療具有重要意義。

表1 治療過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況 （±s）Table 1 Changes of hemodynamic indexes during the course of treatment（±s）

表1 治療過程中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況 （±s）Table 1 Changes of hemodynamic indexes during the course of treatment（±s）

注：血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)組內(nèi)兩兩對(duì)比，其中與燒傷后12 h對(duì)比，a P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與燒傷后24 h對(duì)比，b P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Note：Pairwise comparison of hemodynamic indexes within each group was conducted， of which the comparison with that at 12 h after burn showed statistically significant difference（a P＜0.05），and the comparison with that at 24 h after burn（b P＜0.05） also showed statistically significant difference

時(shí)間Time例數(shù)Number of cases MAP（mmHg）SVRI（d·s-1·m-2·cm-5）CFI（L/min）CI（mL·s-1·m-2）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）燒傷后12 h 12 h after burn 20 88.56±16.98 2166.30±398.45 3.75±1.98 2.05±1.97 671.85±111.58 6.48±1.07燒傷后24 h 24 h after burn 20 83.75±16.84 1698.64±369.87a 4.14±2.03 3.87±1.47a 761.98±118.99 6.06±2.56燒傷后36 h 36 h after burn 20 92.34±19.61 1385.74±304.55ab 5.69±1.74ab 4.41±1.82a 800.84±124.65a 5.98±2.04燒傷后48 h 48 h after burn 20 94.51±18.46 1456.88±389.76a 6.07±1.05ab 4.67±1.79a 848.69±108.46a 5.59±1.14 F值F value 1.373 18.420 8.528 8.890 8.329 0.810 P值P value 0.258 0.000 0.000 0.000 0.000 0.493

綜上所述，PiCCO可安全、及時(shí)、有效監(jiān)測(cè)危重?zé)齻颊叩难鲃?dòng)力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，進(jìn)而有效維持患者生命體征穩(wěn)定，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。