江惠婷 楊延斌

【摘要】本文探討提高病歷疾病診斷及手術(shù)名稱ICD-10編碼使用的準(zhǔn)確性。通過對編碼人員及臨床醫(yī)生實(shí)施相關(guān)的培訓(xùn)工作，能夠明顯提高有關(guān)人員的工作質(zhì)量，從而提高病歷編碼使用的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】循環(huán)質(zhì)控;疾病編碼;手術(shù)編碼;培訓(xùn);工作質(zhì)量;準(zhǔn)確性

住院患者病例首頁ICD編碼包含了門診診斷、疾病影響因素、病理結(jié)果及手術(shù)編碼等，在對患者的各個(gè)診斷過程中選擇正確的主要診斷，對于降低醫(yī)療資源浪費(fèi)、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用。并且在醫(yī)療付款中疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）對于病歷首頁的主要診斷手段的選取、并發(fā)癥和伴發(fā)病、手術(shù)以及ICD編碼使用的準(zhǔn)確率提出了更高的要求。因此ICD質(zhì)量高低為影響DRGs的重要因素之一。但在臨床工作中ICD使用準(zhǔn)確率尚存在較多的缺陷，因此本研究就提高ICD編碼使用準(zhǔn)確性進(jìn)行分析。

一、資料與方法

（一）一般資料。隨機(jī)選取2018年6月至12月住院患者病歷100份，隨機(jī)選取2017年6月至12月住院患者病歷100份。

（二）提高ICD使用準(zhǔn)確性方式。1.強(qiáng)化編碼人員工作能力。定期對編碼人員進(jìn)行培訓(xùn)，支持編碼人員參加國內(nèi)ICD編碼培訓(xùn)會議，從而促進(jìn)編碼人員能夠及時(shí)掌握疾病分類方面的最新進(jìn)展。在進(jìn)行編碼時(shí)遇到的問題，組織科內(nèi)工作人員討論，從而加深對典型問題的理解程度。同時(shí)督促編碼人員學(xué)習(xí)有關(guān)的醫(yī)學(xué)和疾病編碼知識。2.建立完善的編碼管理制度。制定符合我院實(shí)際情況的編碼管理制度，定期對編碼人員進(jìn)行考核并且將考核結(jié)果作為績效評價(jià)之一，從而提高編碼人員工作的積極性。3.建立臨床醫(yī)生編碼使用培訓(xùn)制度。對臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病分類編碼的定期培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束后對臨床醫(yī)生進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與績效掛鉤，以提高臨床工作人員的積極性，從而提高臨床醫(yī)生對疾病分類編碼學(xué)習(xí)的積極性。4.強(qiáng)化編碼工作人員與臨床醫(yī)生的溝通。因大多數(shù)編碼工作人員無相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景，對臨床診斷、治療等方面的知識了解較少，疾病編碼過程中常對手術(shù)部位、疾病名詞等無法理解，從而發(fā)生編碼工作難以繼續(xù)，甚至出現(xiàn)模棱兩可的現(xiàn)象。工作人員與臨床醫(yī)生多進(jìn)行溝通，可提高自身對臨床知識的了解程度，確保疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。

二、結(jié)果

2017年6～12月門診診斷準(zhǔn)確性為62.00%，主要診斷準(zhǔn)確性67.00%，手術(shù)名稱準(zhǔn)確性76.00%;2018年6～12月門診診斷準(zhǔn)確性為94.00%，主要診斷準(zhǔn)確性89.00%，手術(shù)名稱準(zhǔn)確性91.00%;對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。結(jié)果見“表1”。

三、討論

健全管理制度是日常工作正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。通過建立完善編碼管理制度和臨床醫(yī)生編碼使用培訓(xùn)制度，2017年6～12月門診診斷準(zhǔn)確性為62.00%，主要診斷準(zhǔn)確性67.00%，手術(shù)名稱準(zhǔn)確性76.00%;2018年6～12月門診診斷準(zhǔn)確性為94.00%，主要診斷準(zhǔn)確性89.00%，手術(shù)名稱準(zhǔn)確性91.00%;對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=29.837、14.103、8.165，P=0.000、0.000、0.004）。由此說明建立完善的管理制度能夠有效提升編碼準(zhǔn)確率，同時(shí)，對臨床醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)則有利于臨床醫(yī)生在日常診治活動中正確使用ICD-10編碼，能夠明顯提高臨床醫(yī)生病歷首頁主要診斷選擇的準(zhǔn)確率。

編碼人員較高的業(yè)務(wù)能力是保證編碼準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)。醫(yī)院編碼工作人員需具備一定的醫(yī)學(xué)背景，方能夠?qū)膊≡\斷、手術(shù)入路等進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼。例如膽囊結(jié)石同時(shí)存在慢性膽囊炎時(shí)，編碼時(shí)則應(yīng)為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎（k80.1）;當(dāng)患者確診患有失血性休克、腎損傷、創(chuàng)傷性脾破裂等多種損傷時(shí)，主要診斷結(jié)果應(yīng)該選擇為創(chuàng)傷性脾破裂（s36.0）。而上述結(jié)果則要求編碼人員應(yīng)具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)治療及合理評估疾病嚴(yán)重性的能力。通過增加對編碼人員的培訓(xùn)，2018年編碼人員的編碼準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于2017年。

2018年診斷準(zhǔn)確率得到明顯的提升，其原因則是由于強(qiáng)化了對臨床醫(yī)生編碼使用知識的培訓(xùn)。病歷首頁有關(guān)疾病的診斷結(jié)果需要臨床醫(yī)生進(jìn)行填寫，疾病診斷結(jié)果與手術(shù)名稱填寫質(zhì)量的高低則會對編碼使用準(zhǔn)確率產(chǎn)生直接的影響。如患者診斷為腦梗死，在病歷首頁填寫時(shí)若未標(biāo)明發(fā)病血管，則編碼人員一般情況下只編碼至163.9;若表明為頸內(nèi)動脈發(fā)病，則編碼人員可準(zhǔn)確填寫編碼至163.2。比如冠心病患者實(shí)施PCI術(shù)時(shí)，若臨床醫(yī)生書寫病歷時(shí)在手術(shù)名稱中未標(biāo)明支架留置數(shù)量，則可對編碼工作造成諸多不便，編碼人員多需要查看患者的手術(shù)記錄，同時(shí)與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通方可確定具體編碼。

增加編碼人員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流，強(qiáng)化編碼工作人員對臨床知識的學(xué)習(xí)和臨床醫(yī)生對編碼知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，能夠有效增加工作人員編碼準(zhǔn)確率，同時(shí)也可增加臨床醫(yī)生對ICD-10編碼使用的準(zhǔn)確性。但由于兩者擁有不同的專業(yè)知識背景，因此在實(shí)際工作中不可避免地出現(xiàn)問題，因此要求編碼工作人員與臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷及手術(shù)名稱等問題進(jìn)行積極有效的溝通交流，使得編碼人員對疾病有關(guān)知識及治療措施了解更加詳細(xì)，也可促進(jìn)臨床醫(yī)生使用ICD-10編碼的準(zhǔn)確率。

綜上所述，病歷首頁ICD-10編碼使用準(zhǔn)確性的提升，需要編碼工作人員、臨床醫(yī)生及管理人員共同協(xié)作，不斷完善編碼制度管理，增強(qiáng)各方面人員工作的責(zé)任心，提高自己的專業(yè)知識水平，確保病歷首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不斷得到提升，為醫(yī)院管理人員提供更加科學(xué)、全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)。

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