李歡歡，王小平，徐琳娟

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病科，鄭州4500520

肝癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是肝癌重要的致病原因，HBV病毒侵犯肝細(xì)胞引起細(xì)胞損傷，影響基因的穩(wěn)定性，導(dǎo)致基因突變并形成肝癌。晚期肝癌合并HBV感染的患者病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。目前，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（trans-catheter arterial chemoembolization，TACE）是臨床晚期肝癌的常用治療方法，經(jīng)肝動(dòng)脈注入化療藥物和栓塞劑，從而達(dá)到化療栓塞治療的目的，但TACE術(shù)后患者可出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱、穿刺部位出血、皮下血腫等并發(fā)癥，患者常伴有焦慮、抑郁等不良情緒，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量[2]。

護(hù)理工作是臨床治療工作的重要補(bǔ)充，但常規(guī)的護(hù)理模式往往只重視治療操作時(shí)的護(hù)理，忽視對(duì)患者個(gè)人具體需求的護(hù)理[3]。個(gè)體化護(hù)理干預(yù)是近年來(lái)研究比較熱門的護(hù)理模式，根據(jù)患者的個(gè)體化需求實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念。個(gè)體化護(hù)理在多領(lǐng)域、多疾病的治療中發(fā)揮著良好的干預(yù)作用[4]。本研究探討個(gè)體化護(hù)理干預(yù)對(duì)晚期肝癌合并HBV感染的患者圍介入期生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的晚期肝癌合并HBV感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌符合《肝癌規(guī)范化指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)、病理組織及腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)確診；②HBV感染符合《慢性乙型肝炎防治指南》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HBV-DNA陽(yáng)性，HBV病毒載量＞103copy/ml；③年齡18～78歲；④生存期＞6個(gè)月；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并認(rèn)知功能障礙；③嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入100例晚期肝癌合并HBV感染患者，根據(jù)干預(yù)模式分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上接受個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組中男29例，女21例；年齡40～75歲，平均年齡為（57.26±11.03）歲；TNM分期：Ⅲ期30例，Ⅳ期20例；教育程度：初中及以下9例，高中12例，大專13例，本科及以上16例。觀察組中男26例，女24例；年齡40～75歲，平均年齡為（58.03±11.74）歲；TNM分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期23例；教育程度：初中及以下10例，高中10例，大專15例，本科及以上15例。兩組患者性別、年齡和TNM分期等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予TACE姑息治療及常規(guī)保肝、止吐及抗感染等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)：術(shù)前向患者講解TACE治療的原理、配合要點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備等。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理。囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，術(shù)后禁食2 h，然后逐漸過(guò)渡到流食、半流食、軟食，避免進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬、粗纖維食物。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化干預(yù)模式，入院宣教時(shí)了解患者的年齡、文化程度、職業(yè)、家庭狀況、性格特點(diǎn)，初步評(píng)估患者認(rèn)知功能、情緒狀態(tài)及對(duì)護(hù)理服務(wù)的期望值。根據(jù)患者的特點(diǎn)制訂個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃。術(shù)前針對(duì)患者的情緒狀態(tài)及對(duì)病情、介入治療相關(guān)知識(shí)的了解程度實(shí)施個(gè)體化健康宣教，采取口頭宣教、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等形式使患者掌握配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，并通過(guò)提問(wèn)的方式檢查患者的掌握情況。了解患者焦慮、抑郁的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后指導(dǎo)患者注意自我觀察，若發(fā)現(xiàn)穿刺部位出血、紅腫、疼痛等癥狀時(shí)及時(shí)報(bào)告。指導(dǎo)患者圍手術(shù)期合理使用抗病毒藥物，詳細(xì)講解不同藥物可引起的不良反應(yīng)，避免因相關(guān)知識(shí)缺乏導(dǎo)致的恐慌。結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，指導(dǎo)家屬為患者準(zhǔn)備清淡、易消化的食物。根據(jù)患者的體力指導(dǎo)患者進(jìn)行可耐受的運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)患者的機(jī)體抵抗力，不宜過(guò)度勞累，運(yùn)動(dòng)時(shí)囑家屬陪同，以防發(fā)生意外。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前后，比較兩組患者負(fù)性情緒、生活質(zhì)量及TACE術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[7]比較兩組患者的焦慮、抑郁情緒，SAS評(píng)分≥50分，表示有焦慮，SDS評(píng)分≥53分，表示有抑郁，評(píng)分越高，患者的焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。采用歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心問(wèn)卷（European Organization for Reasearch and Treatment of Cancer quality of life questionnaire-core 30，EORTC QLQ-C30）[8]比較兩組患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能及角色功能等5個(gè)功能領(lǐng)域，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。比較兩組患者TACE術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、乏力等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS SDS干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后62.25±5.02 54.85±4.12a b 65.89±5.23 57.12±4.17a b 62.56±4.95 49.23±3.63a 66.04±5.18 51.23±4.08a時(shí)間對(duì)照組（n=50）觀察組（n=50）

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者社會(huì)功能、情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能及角色功能評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者社會(huì)功能、情緒功能、軀體功能、認(rèn)知功能及角色功能評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C C30 30評(píng)分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C C30 30評(píng)分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度社會(huì)功能情緒功能軀體功能認(rèn)知功能角色功能時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=50）58.36±6.11 67.98±4.85a b 51.85±5.32 66.96±5.74a b 56.96±6.11 68.14±5.63a b 55.89±4.78 64.98±5.14a b 51.32±5.12 62.11±5.63a b觀察組（n=50）59.10±5.87 77.45±5.98a 52.51±5.45 77.23±5.44a 57.41±5.94 79.36±5.87a 54.89±5.23 76.56±5.87a 50.85±5.85 73.25±6.36a

2.3 TACE術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者TACE術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%（5/50），低于對(duì)照組患者的26.00%（13/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.336，P=0.037）。（表3）

表3 兩組患者TACE術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

晚期肝癌合并HBV感染患者的生存時(shí)間較短、生活質(zhì)量較差，如何在有限的生存時(shí)間內(nèi)盡可能提高患者的生活質(zhì)量是臨床研究的重點(diǎn)。晚期肝癌患者多已經(jīng)失去了最佳的手術(shù)切除機(jī)會(huì)，因此，多選擇TACE治療控制疾病進(jìn)展，通過(guò)向腫塊的供血血管注入化療藥物和栓塞劑，以起到局部化療及阻斷血供的作用[9]。由于病情本身的影響及TACE治療的不良反應(yīng)，患者承受著較大的身心痛苦，同時(shí)，由于對(duì)TACE治療相關(guān)知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期易產(chǎn)生不良情緒，且不利于自我管理[10]。

優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)有助于減輕患者的身心痛苦，有利于保障TACE治療效果。但由于常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的健康教育、基礎(chǔ)護(hù)理比較程式化，干預(yù)效果的個(gè)體差異較大，與患者的年齡、文化程度、職業(yè)、家庭狀況、性格特點(diǎn)等諸多因素有關(guān)[11]。根據(jù)每位患者的特點(diǎn)實(shí)施個(gè)體化護(hù)理干預(yù)有利于患者更好的掌握疾病及治療的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其自我管理能力，進(jìn)而獲得更好的治療效果[12]。個(gè)體化護(hù)理干預(yù)模式中實(shí)施個(gè)體化健康宣教，使患者更好地掌握TACE治療圍手術(shù)期的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，更有利于保證TACE的治療效果，同時(shí)可以使患者更科學(xué)合理的安排飲食、運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥可使患者獲得更好的治療效果，更有利于病情的控制。

焦慮、抑郁等是晚期肝癌合并HBV感染患者常見(jiàn)的不良情緒，疾病引起的軀體不適、治療手段引起的不良反應(yīng)或并發(fā)癥、對(duì)預(yù)后及治療費(fèi)用的擔(dān)憂等均可引起不良情緒。而不良情緒不僅影響患者的休息和睡眠，還會(huì)導(dǎo)致兒茶酚胺大量合成而抑制機(jī)體免疫力，進(jìn)一步抑制患者的免疫功能[13-14]。SAS、SDS量表是臨床評(píng)估患者情緒狀態(tài)的常用工具，信效度良好。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明個(gè)體化干預(yù)模式有助于改善晚期肝癌合并HBV感染患者的情緒狀態(tài)，與個(gè)體化干預(yù)模式下患者對(duì)疾病及TACE治療的相關(guān)知識(shí)掌握程度更好有關(guān)。

改善生活質(zhì)量是提高晚期肝癌合并HBV感染患者治療的首要目標(biāo)，患者生活質(zhì)量的下降與疾病及治療手段引起的痛苦、不良情緒、家庭和社會(huì)支持缺乏等有關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者EORTC QLQ-C30各維度評(píng)分均高于對(duì)照組患者，表明個(gè)體化干預(yù)模式有助于改善晚期肝癌合并HBV感染患者的生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)閭€(gè)體化干預(yù)模式下患者可更好地掌握疾病及TACE治療的相關(guān)知識(shí)，從而緩解不良情緒，并得到家屬更多的關(guān)愛(ài)，因此，生活質(zhì)量得到更好的改善。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用個(gè)體化干預(yù)模式的觀察組患者的TACE術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率10.00%，低于對(duì)照組患者的26.00%，這是由于個(gè)體化健康宣教可使患者更好地掌握TACE治療圍手術(shù)期的配合要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，更有利于提高患者圍術(shù)期自我管理能力，進(jìn)而降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，個(gè)體化干預(yù)模式可提高晚期肝癌合并HBV感染患者TACE圍手術(shù)期的生活質(zhì)量，減輕負(fù)性情緒，降低不良反應(yīng)。