魏凱，崔增利，韓永莉，路靜靜

河南省人民醫(yī)院/鄭州大學人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，鄭州4500030

肝癌主要通過手術(shù)切除，流行病學研究顯示，中國肝癌的發(fā)病率和病死率逐年升高，存在高齡的普遍表現(xiàn)[1]，患者免疫能力和消化吸收能力普遍下降，多需要給予營養(yǎng)支持。此外，肝癌外科手術(shù)后患者常合并嚴重的疼痛感，可明顯降低患者的生活質(zhì)量，影響預(yù)后[2]。

疼痛管理是降低患者術(shù)后的疼痛感，提高治療效果的重要方法，是利用神經(jīng)、認知、行為改變等，緩解慢性疼痛對個體的影響，使患者能夠在日常生活中的各種領(lǐng)域發(fā)揮自我功能的管理方法，但目前疼痛管理在肝癌手術(shù)患者中應(yīng)用的研究資料較少[3-4]。腫瘤患者多存在消化功能障礙導致的免疫功能低下，延長了術(shù)后恢復(fù)時間，此時，有效的營養(yǎng)支持至關(guān)重要，有助于提高自身免疫力并改善患者預(yù)后。本研究探討疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持在高齡肝癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月至2019年10月在河南省人民醫(yī)院胃腸外科接受手術(shù)治療的80例高齡肝癌患者。納入標準：①年齡≥80周歲；②病理檢查確診為肝癌，且接受手術(shù)治療；③未合并其他原發(fā)腫瘤。排除標準：①臨床資料不全；②合并精神病、聽力障礙；③納入前3個月參加其他研究。采用隨機數(shù)字表法將80例高齡肝癌患者分為對照組和觀察組，每組40例，對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，觀察組患者在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持。對照組中男28例，女12例；年齡80～85歲，平均年齡為（82.13±4.02）歲。觀察組中男30例，女10例，年齡80～87歲，平均年齡為（82.15±3.98）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者接受常規(guī)護理干預(yù)，包括術(shù)前宣教，常規(guī)禁食、禁飲，常規(guī)進行術(shù)前皮膚準備，術(shù)后禁食、禁飲，給予患者積極的心理輔導等。

觀察組患者在常規(guī)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持：患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，進行胃腸營養(yǎng)補充，每天3次，并給予低脂、高蛋白、高維生素、高熱量飲食。疼痛管理：①術(shù)前評估，引導患者放松，對患者進行放松訓練，如打哈欠、腹式呼吸、深呼吸等，使患者的肌肉處于放松狀態(tài)，放松后主動了解患者以往的疼痛經(jīng)歷和經(jīng)歷疼痛時有效的緩解措施，成立專業(yè)疼痛管理小組，構(gòu)建相關(guān)疼痛管理制度，將疼痛管理納入科室醫(yī)療護理質(zhì)量管理范圍。②疼痛評估，了解患者的疼痛程度，針對患者的癌痛情況制訂干預(yù)措施；在明確診斷和患者具體病情基礎(chǔ)上采取藥物與非藥物治療相結(jié)合的方法緩解疼痛，藥物治療時遵循主動預(yù)防給藥、按時給藥原則，根據(jù)生命體征的具體變化，給予合適、合理的鎮(zhèn)痛措施。③心理護理，術(shù)前主管醫(yī)師向患者介紹手術(shù)方案和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以消除患者的恐懼，根據(jù)患者心理特點，由專業(yè)心理醫(yī)師進行心理疏導，積極安慰和鼓勵患者，認真傾聽患者的傾訴，減輕患者的焦慮和抑郁的情緒，緩解疼痛；分散患者的注意力，放松患者的情緒。對極端疼痛不能控制的晚期肝癌患者給予充分的精神支持，緩解患者的疼痛程度。④病室環(huán)境，為患者提供舒適、安靜的病房，醫(yī)護人員走路、說話均保持低聲，保持環(huán)境的整潔舒適，并始終陪伴在患者身邊。⑤用藥管理，護理人員需將患者癌痛的情況告知醫(yī)師，并配合醫(yī)師優(yōu)化用藥方案，提高用藥的針對性與有效性；護理人員可以向患者強調(diào)醫(yī)師及藥物的權(quán)威性，使患者認識到治療的有效性。

1.3 觀察指標和評估標準

比較兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標，包括腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間和住院時間。干預(yù)前和干預(yù)后3個月，采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short form health survey，SF-36）[6]比較兩組患者生活質(zhì)量，評分越高表明生活質(zhì)量越好。手術(shù)前和術(shù)后4周，采用Piper疲乏修訂量表（revised Piper fatigue scale，PFS-R）[5]比較兩組患者的癌因性疲乏程度，包括4個維度，共22個條目和5個問題，各條目0～10分，評分越高表明疲乏程度越嚴重。采用自制滿意度量表[7]比較兩組患者的滿意度，總分100分，＞90分為滿意，80～90分為基本滿意，＜80分為不滿意，滿意率（%）=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對所>有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標的比較

觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間和住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標的比較

2.2 癌因性疲乏的比較

手術(shù)前，兩組患者行為、情感、軀體、認知疲乏和疲乏總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后4周，觀察組患者行為、情感、軀體、認知疲乏和疲乏總分均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色、精神健康評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色、精神健康評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情緒角色、精神健康評分均高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表2 手術(shù)前和術(shù)后 4周兩組患者PFS-R量表評分的比較

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者SF-36量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與觀察組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度軀體功能軀體角色肢體疼痛總體健康活力社會功能情緒角色精神健康時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=40）9.35±1.12 13.47±2.11a b 8.92±1.08 13.56±1.28a b 12.39±2.07 15.36±2.14ab 47.98±4.23 55.99±5.23a b 11.03±3.83 15.02±2.28a b 48.35±4.21 55.14±5.26a b 10.85±2.14 12.85±2.15a b 12.03±3.45 14.36±2.42a b觀察組（n=40）9.33±1.03 17.59±2.82a 8.95±1.11 16.96±2.24a 12.36±2.14 17.29±2.02a 48.02±3.46 60.17±5.07a 11.06±4.14 17.69±2.13a 48.39±3.59 62.95±7.65a 10.88±3.11 16.75±3.42a 12.05±4.17 17.88±3.17a

2.4 滿意度的比較

觀察組患者滿意率為97.5%（39/40），高于對照組患者的82.5%（33/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.000，P=0.025）。（表4）

表4 兩組患者的滿意度[n（%）]

3 討論

肝癌是多發(fā)且常見的消化系統(tǒng)腫瘤，手術(shù)治療是的主要治療方法，但仍有約25%的肝癌患者因自身病情和身體原因不適合進行手術(shù)切除，其中多數(shù)患者常合并慢性肝病或肝硬化，手術(shù)切除的風險較大，因此，圍手術(shù)期給予及時、恰當?shù)淖o理干預(yù)尤為重要[8-9]。研究顯示，肝癌術(shù)后疼痛可引起胃腸道功能紊亂，減弱尿道及膀胱運動力，引起惡心、嘔吐和尿潴留，還可能引起睡眠障礙等并發(fā)癥[10-12]。

疼痛管理是利用神經(jīng)、認知、行為改變等的方法，緩解慢性疼痛對患者的影響，使患者能夠在日常生活中的各種領(lǐng)域發(fā)揮其自我功能的管理方法，同時給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持，可有效改善患者的免疫力和營養(yǎng)狀況[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排便時間和住院時間均短于對照組患者。表明疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持有助于促進高齡肝癌手術(shù)患者相關(guān)功能的恢復(fù)，進而縮短住院時間。疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持可及時鎮(zhèn)痛，從而提高患者的舒適度，有利于增強患者對治療及康復(fù)的信心，使患者配合治療護理工作，進行早期活動，促進胃腸功能恢復(fù)。疼痛管理還可以明顯降低患者的緊張感，避免不良情緒對患者的影響，改善患者大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，調(diào)整機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，減弱交感神經(jīng)活動，降低茶酚胺水平，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，促進消化功能的恢復(fù)并縮短住院時間。

癌因性疲乏與腫瘤或抗腫瘤治療相關(guān)，與近期活動無關(guān)，是指干擾正常生活的一種持續(xù)性的主觀疲勞感，可貫穿疾病始終，長期困擾著腫瘤患者[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡肝癌患者給予疼痛管理和營養(yǎng)支持治療后，觀察組患者的PFS-R量表各維度評分均低于對照組患者。相關(guān)研究結(jié)果顯示，癌因性疲乏與心理因素密切相關(guān)，有效的疼痛管理有助于降低患者的疼痛感，提高患者依從性[17-18]。此外，給予患者營養(yǎng)支持后，可補充患者所需要的營養(yǎng)，增強機體免疫力和戰(zhàn)勝疾病的信心，降低患者的癌因性疲乏程度。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組患者，滿意率高于對照組患者，表明疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持可明顯提高患者的生活質(zhì)量和滿意度。術(shù)前及時給予準確的疼痛評估和圍手術(shù)期有效的疼痛管理，可減輕患者的疼痛程度，促進患護關(guān)系和諧，減少由于疼痛引發(fā)的誤解或糾紛，從而提高患者對疼痛治療滿意度和生活質(zhì)量。此外，圍手術(shù)期的疼痛管理是通過醫(yī)護患一對一的交流開展的，有助于消除患者心中的焦慮、抑郁等不良情緒，提高其心理承受能力；在護理過程中加強與患者家屬的溝通，使患者家屬能給患者創(chuàng)造一個良好環(huán)境，穩(wěn)定了患者的情緒，幫助患者做好各種護理工作。通過營養(yǎng)治支持，可改善患者的消化功能，增強食欲；為患者提供豐富的營養(yǎng)素，增強了患者機體的抵抗力，促進了肝細胞修復(fù)再生及肝功能的恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持在高齡肝癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果較好，可明顯改善患者癌因性疲乏程度和生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用價值，可為臨床高齡肝癌患者的圍手術(shù)期護理提供更多的數(shù)據(jù)參考。