郭建峰，王凱，許瑞彬，楊揚(yáng)

延安大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，陜西 延安7160000

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)每年食管鱗狀細(xì)胞癌新發(fā)病例約42萬(wàn)，而死亡病例達(dá)30萬(wàn)，發(fā)病率和病死率均居全部惡性腫瘤的前十位，且病死率一直居高不下[1]。食管鱗狀細(xì)胞癌的治療主要以手術(shù)為主，其中以Ivor-Lewis食管切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛[2]。與傳統(tǒng)的食管切除術(shù)相比，Ivor-Lewis手術(shù)視野更加開闊，手術(shù)操作更加方便，安全性更高，并且患者手術(shù)后的康復(fù)效果較好[3]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展推動(dòng)了胸腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)步，胸腹腔鏡也逐漸得到了術(shù)者的青睞，進(jìn)一步加快了胸腹腔鏡的臨床普及化[4]。胸腹腔鏡的使用提高了術(shù)中對(duì)臟器的保護(hù)，同時(shí)患者的手術(shù)創(chuàng)傷減小，患者的預(yù)后及康復(fù)情況得到了較大改善[5]。近年來(lái)三維（three dimension，3D）腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，3D腔鏡技術(shù)充分利用了光學(xué)和影像學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病灶的三維立體重建，立體感和景深感的增強(qiáng)有利于手術(shù)的高效進(jìn)行，但是其臨床療效仍需進(jìn)一步研究。本研究分析了3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管切除術(shù)治療中下段食管鱗狀細(xì)胞癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年12月至2013年12月延安大學(xué)附屬醫(yī)院收治的中下段食管鱗狀細(xì)胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；②食管鱗狀細(xì)胞癌病灶位于患者胸中下段；③未接受過(guò)新輔助治療和化療；④病歷資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腹部手術(shù)史；②肝腎功能異常；③存在精神障礙，無(wú)法按醫(yī)囑接受相應(yīng)治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入256例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對(duì)照組（接受開放Ivor-Lewis食管切除術(shù)）和觀察組（接受3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管切除術(shù)），每組128例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑、臨床分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

觀察組患者行3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-lewis食管切除術(shù)，患者全身麻醉后，雙腔氣管插管，維持側(cè)臥位，建立人工氣胸。術(shù)者佩戴3D視頻專用眼鏡，于腋中線第6肋間放置胸腔鏡，右肩胛下角外第6肋間、第9肋間偏前和右腋中線第3肋間作操作孔。切開覆蓋食管的縱隔胸膜，沿氣管和降主動(dòng)脈周圍環(huán)形分離中下段食管，從心包和降主動(dòng)脈分離出所有的脂肪組織，顯露出食管與周圍組織間疏松間隙，并用超聲刀作鈍性和銳性交替分離。盡可能充分游離奇靜脈弓后，用Hemo-o-lok雙重鉗夾后切斷奇靜脈弓。繼續(xù)向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游離至全胸段食管。清掃食管旁、隆凸下、氣管旁及左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，于右第6肋間置入胸腔引流管，恢復(fù)雙側(cè)肺通氣。將患者調(diào)整為平臥位，在臍下緣刺入氣腹針，充氣并維持壓力在14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于臍孔下緣穿刺留置套管作為觀察孔，右側(cè)腋前線肋緣下2～3 cm置入Trocar作為主操作孔，右鎖骨中線平臍上2～3 cm置入Trocar作為牽引孔，左側(cè)對(duì)應(yīng)處置入Trocar作為牽引孔，劍突下置入Trocar作為牽引孔，暴露肝臟。使用超聲刀沿大網(wǎng)膜游離胃，注意保護(hù)胃右和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈弓，清掃胃周、賁門、胃左血管旁淋巴結(jié)，用Hemo-o-lok夾分別鉗夾胃左動(dòng)、靜脈后切斷，作劍突下小切口，在腹腔外建管狀胃，于賁門下離斷胃底行食管全切除，于胃底處縫線牽引，擴(kuò)大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左側(cè)頸部游離食管，將管狀胃上提至頸部完成胃食管吻合。

對(duì)照組患者行開放Ivor-Lewis食管切除術(shù)，于上腹部正中部位做一個(gè)10 cm切口，胸部于第5肋間做一個(gè)15 cm的前外側(cè)切口。手術(shù)步驟、吻合方法和淋巴結(jié)清掃范圍與觀察組基本一致，術(shù)后留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者手術(shù)前后的肺功能指標(biāo)和血清免疫因子水平，并分析兩組患者的生存情況。肺功能指標(biāo)包括肺活量（vital capacity，VC）、用力呼氣量（forced expiratory volume，F(xiàn)EV）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）和最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），數(shù)據(jù)均采取實(shí)際值/預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行表示。手術(shù)前后均抽取患者血液3～5 ml，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)免疫因子水平，實(shí)驗(yàn)操作流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。免疫因子水平包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-2和 IL-4。采用電話和門診方式對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后2年內(nèi)，每2個(gè)月隨訪1次，2年以后每年隨訪1次，以患者死亡作為隨訪終點(diǎn)，隨訪截止時(shí)間為2019年2月10日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)>數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)的比較

手術(shù)前，兩組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，對(duì)照組患者的上述各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均低于手術(shù)前，觀察組患者的FVC水平低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前和手術(shù)后觀察組患者的VC、FEV、FEV1和MVV水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，觀察組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（%，±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者肺功能指標(biāo)的比較（%，±s）

注：a與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組手術(shù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)VC FEV FEV1 FVC MVV手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后81.37±4.68 64.17±4.19a 82.41±4.91 65.73±5.07a 83.86±5.67 57.84±6.10a 84.01±4.69 59.63±6.01a 81.59±4.26 62.41±4.86a 81.67±5.09 77.31±5.42b 82.99±4.65 77.49±5.16b 83.26±5.08 75.33±5.91b 84.95±4.78 74.98±4.18a b 81.44±5.31 75.96±5.03b時(shí)間對(duì)照組（n=128）觀察組（n=128）

2.2 血清免疫因子水平的比較

手術(shù)前，兩組患者的血清TGF-β、IL-6、TNF-α、IL-2和IL-4水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，對(duì)照組患者的血清TGF-β和IL-4水平均低于手術(shù)前，血清 IL-6、TNF-α和 IL-2 水平均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)后，觀察組患者的血清IL-6和TNF-α水平均高于手術(shù)前，血清IL-4水平低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前和手術(shù)后觀察組患者的血清TGF-β和IL-2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，觀察組患者的血清TGF-β、IL-4水平均高于對(duì)照組，血清IL-6、TNF-α、IL-2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清免疫因子水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清免疫因子水平的比較（±s）

注：a與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組手術(shù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)TGF-β（ng/ml）IL-6（pg/ml）TNF-α（mg/ml）IL-2（pg/ml）IL-4（pg/ml）手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)前手術(shù)后121.64±10.48 85.46±9.41a 235.49±38.69 574.38±59.27a 2.31±0.46 4.97±0.53a 6.55±0.87 9.93±1.02a 3.76±0.65 1.89±0.41a 122.09±9.89 118.37±9.64b 238.63±39.01 326.47±46.31a b 2.39±0.41 3.23±0.31a b 6.51±0.79 7.32±0.84b 3.79±0.64 3.02±0.57a b時(shí)間對(duì)照組（n=128）觀察組（n=128）

2.3 生存情況的比較

對(duì)照組患者術(shù)后1、3、5年生存率分別為78.91%、21.09%、19.53%，觀察組患者術(shù)后1、3、5年生存率分別為96.09%、52.34%、41.41%。觀察組患者的1、3、5年生存情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.286、26.898、14.456，P＜0.01）。（圖 1）

圖1 觀察組（n=128）和對(duì)照組（n=128）患者的生存曲線

3 討論

研究表明，3D腔鏡術(shù)能夠?qū)⒂跋駥W(xué)和光學(xué)技術(shù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者病灶的三維立體重塑，輔助術(shù)者完成手術(shù)[6]。目前將3D腔鏡術(shù)應(yīng)用于臨床的研究報(bào)道較少，有關(guān)3D腔鏡術(shù)應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)還十分欠缺[7]。Ivor-Lewis食管切除術(shù)對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床療效已經(jīng)得到廣泛驗(yàn)證[8]，但是該術(shù)式依然存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響了食管鱗狀細(xì)胞癌患者的生存率[9]。為進(jìn)一步改善Ivor-Lewis食管切除術(shù)，將3D腔鏡術(shù)與該術(shù)式聯(lián)合是一個(gè)很好的方向，對(duì)聯(lián)合術(shù)式的臨床效果及安全性也需要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[10-12]。

Ivor-Lewis食管切除術(shù)會(huì)對(duì)患者的肺功能造成一定影響，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)治療后患者的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)下降。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后，對(duì)照組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平均低于手術(shù)前（P＜0.05），觀察組患者的FVC水平低于手術(shù)前（P＜0.05）。手術(shù)前和手術(shù)后觀察組患者的VC、FEV、FEV1和MVV水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)后，觀察組患者的VC、FEV、FEV1、FVC和MVV水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管切除術(shù)對(duì)肺功能的影響低于單獨(dú)使用Ivor-Lewis食管切除術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)入路會(huì)經(jīng)過(guò)患者的肺部，因此會(huì)對(duì)患者的肺部組織結(jié)構(gòu)造成一定影響，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)后患者的肺部功能下降。胸腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，可將對(duì)患者肺部組織結(jié)構(gòu)的損傷降低到最小程度，使患者術(shù)后肺部功能能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-lewis食管切除術(shù)能夠顯著改善患者的炎癥反應(yīng)。手術(shù)會(huì)造成患者出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的組織器官損傷，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及手術(shù)治療效果[13]。同時(shí)炎癥反應(yīng)會(huì)抑制手術(shù)創(chuàng)口的愈合，導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后出血，并引起一系列并發(fā)癥，使患者預(yù)后變差，影響患者術(shù)后康復(fù)。研究報(bào)道顯示，手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)水平與患者出現(xiàn)手術(shù)感染的概率呈正相關(guān)，表明炎癥反應(yīng)水平與患者感染之間存在密切聯(lián)系。TNF-α、IL-2和IL-6是促炎因子[14-15]，而TGF-β和IL-4是抗炎因子[16-17]。本研究結(jié)果顯示，Ivor-Lewis食管切除術(shù)后患者體內(nèi)的促炎因子 IL-6、TNF-α和IL-2水平均上調(diào)，而抗炎因子TGF-β和IL-4水平均下調(diào)，表明手術(shù)后會(huì)引起患者劇烈的炎癥反應(yīng)；而手術(shù)后，觀察組患者的血清TGF-β、IL-4水平均高于對(duì)照組，血清IL-6、TNF-α、IL-2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管切除術(shù)能夠有效抵抗術(shù)后炎癥反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者預(yù)后的改善具有重要意義。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的1、3、5年生存情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說(shuō)明3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管切除術(shù)能夠提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，3D胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管切除術(shù)能夠減少手術(shù)對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌患者肺功能的損傷，改善手術(shù)造成的炎癥反應(yīng)，同時(shí)能夠提高患者的遠(yuǎn)期生存率。