秦海峰，游繼軍，丁海兵，王熠

泰州市第二人民醫(yī)院胸外科，江蘇 泰州2255000

食管癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，預(yù)后較差，臨床報道食管癌患者的5年生存率僅為20%[1]。目前對于可切除食管癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式可分為開放食管癌切除術(shù)和微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，開放食管癌切除術(shù)需根據(jù)腫瘤位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及臨床分期等綜合考慮入路方式，開放手術(shù)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高，具有一定的圍手術(shù)期死亡率，不利于患者預(yù)后[2-3]。胸腹腔鏡聯(lián)合頸胸腹三切口食管切除及頸部吻合術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，近年來逐漸在食管癌手術(shù)中得到應(yīng)用[4]。目前，微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌尚處于早期應(yīng)用階段，其淋巴結(jié)清掃效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況仍需探索。本研究通過比較微創(chuàng)食管癌切除術(shù)和開放食管癌切除術(shù)治療食管鱗狀細胞癌的淋巴結(jié)清掃效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在評估這兩種方法的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2017年12月于泰州市第二人民醫(yī)院接受治療的食管鱗狀細胞癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子胃鏡檢查及病理活檢診斷為原發(fā)性食管鱗狀細胞癌；②經(jīng)胸腹部增強計算機斷層掃描（CT）、超聲內(nèi)鏡、正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）等影像學(xué)檢查排除頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③可耐受手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT評估存在外侵或融合成團的腫大淋巴結(jié)；②合并全身性感染或肝腎功能不全；③術(shù)前行放療、化療或其他抗腫瘤治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入92例患者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為開放組（n=42）和微創(chuàng)組（n=50），開放組患者行開放食管癌切除術(shù)，微創(chuàng)組患者行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、臨床分期、分化程度、術(shù)前合并癥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行經(jīng)右胸外側(cè)、上腹部及左頸部常規(guī)三切口食管癌切除術(shù)及縱隔、腹部兩野淋巴結(jié)清掃術(shù)。

開放組患者行開放食管癌切除術(shù)。常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，氣管雙腔插管后于鎖骨上靜脈置入導(dǎo)管用于手術(shù)期補液。患者取左側(cè)位，經(jīng)右胸外側(cè)切口進入胸腔，采用開胸器撐開肋間，探查胸腔、肺臟、心包、膈肌等情況，明確腫瘤位置，于食管下三角位置打開縱隔胸膜，游離食管并結(jié)扎胸導(dǎo)管，切開膈肌，探查腹腔臟器情況，確定無轉(zhuǎn)移后延長切口，固定膈肌及胸壁以暴露手術(shù)視野。結(jié)扎切斷胃韌帶及動靜脈，游離賁門，分離胃網(wǎng)膜血管，近心端結(jié)扎并切斷，于胃后壁將胃翻起，分離胃動靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)，距離腫瘤下緣5 cm處切斷胃，近端食管向上牽拉并清掃心膈角淋巴結(jié)，向上游離食管上段拉至擬行吻合術(shù)上方，腫瘤邊緣5 cm以上，于吻合術(shù)處切斷食管，置入吻合器抵釘座，食管殘端結(jié)扎后應(yīng)用保險套保護。于胃與食管近端行器械式吻合，吻合口加強縫合，胃頂部與胸膜頂縫合固定，胃管送至吻合口下方固定，營養(yǎng)管送至空腸。檢查腹腔出血情況，采用生理鹽水及藥物沖洗，置入胸腔引流管及引流瓶。

微創(chuàng)組患者行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)?；颊邌吻粴夤懿骞?，先取左側(cè)俯臥位，取第7肋間右腋后線為胸腔鏡觀察孔，第4肋間為主操作孔，右肩胛骨第7、9肋間為輔助操作孔，建立CO2氣腹后置入胸腔鏡進行探查，游離食管，在正常食管處套管固定，清掃上縱隔、喉返神經(jīng)、食管旁等部位的淋巴結(jié)。游離胸導(dǎo)管，沖洗胸腔并止血后置入胸腔引流管，固定于胸部，檢查無出血后退出胸腔鏡，縫合穿刺孔。然后患者取平臥位，于臍下部穿刺建立氣腹，放置腹腔鏡探查腹腔情況，在腔鏡監(jiān)視下于腹腔刺孔，切開胃結(jié)腸韌帶，切斷胃網(wǎng)膜血管、韌帶，分離至幽門下，切斷肝胃韌帶，清掃淋巴結(jié)。沿左頸部胸鎖乳突胸骨連接處上方作弧形切口，選擇性清掃頸部淋巴結(jié)，游離頸段食管，置入吻合器抵釘座，固定。于上腹部作縱行切口，于劍突下作小切口，將胃延伸至腹腔外作管狀胃，將管狀胃延伸至頸部行胃食管吻合，并留置胃腸減壓管及鼻飼營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及院內(nèi)30天死亡率；比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間長于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的院內(nèi)30天死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較

微創(chuàng)組患者上縱隔、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隆突下、腫瘤旁、賁門旁、胃旁動脈旁、腹腔動脈旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組患者的淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)不同區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)不同區(qū)域淋巴結(jié)清掃數(shù)目的比較（±s）

注：*與開放組比較，P＜0.05

區(qū)域上縱隔隆突下腫瘤旁左右喉返神經(jīng)旁賁門旁胃旁動脈旁腹腔動脈旁合計開放組（n=42）3.12±1.51 3.16±0.89 2.89±1.04 2.41±0.64 2.64±1.23 2.17±1.04 2.56±2.14 15.95±1.01微創(chuàng)組（n=50）5.58±2.14*3.27±1.04 3.24±1.20 3.33±1.07*2.67±0.85 2.56±0.95 2.96±1.74 21.61±0.41*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)后肺部感染、吻合口瘺、心律失常、喉返神經(jīng)損傷、呼吸衰竭的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)因具有較小的創(chuàng)口、較少的并發(fā)癥逐漸在食管癌手術(shù)中得到應(yīng)用，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腔鏡下胃、食管的切除已不再是手術(shù)的難點，淋巴結(jié)清掃程度是目前廣泛關(guān)注的問題[5-6]。食管癌作為一種區(qū)域性疾病，其擴散和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可累及周圍血管和器官，降低患者的遠期生存率，理論上淋巴結(jié)清掃數(shù)目與患者術(shù)后的無瘤生存時間密切相關(guān)[7]。探討不同手術(shù)術(shù)式對淋巴結(jié)的清掃效果對于選擇合適的手術(shù)方式、提高患者預(yù)后意義重大。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者的手術(shù)時間長于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)文獻報道的結(jié)果一致[8-9]。微創(chuàng)手術(shù)依賴于腹腔鏡操作，可提供全方位、放大的視野，清晰顯示術(shù)中肉眼難以辨認的小血管，減少對小血管的誤傷，減少出血。淋巴結(jié)清掃情況直接關(guān)系著患者術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后，因此，淋巴結(jié)徹底清掃是提高食管癌患者生存率及預(yù)后的重要手段[10]。關(guān)于食管癌的淋巴結(jié)清掃數(shù)量目前尚無統(tǒng)一定論，2009年食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)推薦清掃淋巴結(jié)數(shù)量至少需達12枚[11]。也有學(xué)者指出，淋巴結(jié)徹底清掃要求達到18枚以上[12]。臨床實踐證明，手術(shù)視野是淋巴結(jié)清掃效果的重要影響因素，諸多學(xué)者認為微創(chuàng)手術(shù)無法達到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)一致的淋巴結(jié)清掃效果[13-14]。本研究對兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者淋巴結(jié)清掃總數(shù)多于采用開放手術(shù)治療的患者（P＜0.05），具體表現(xiàn)在上縱隔、左右喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，提示微創(chuàng)手術(shù)可較為全面地清除淋巴結(jié)，降低復(fù)發(fā)率。微創(chuàng)手術(shù)中腔鏡的使用可更清晰地顯示腫瘤及淋巴結(jié)情況，也能較好地發(fā)現(xiàn)微小病灶；同時，微創(chuàng)手術(shù)的出血量較少，可減少出血引起的手術(shù)視野不佳，保證術(shù)中淋巴結(jié)的清掃效果。既往關(guān)于兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃效果的研究較多，但結(jié)論不盡相同。臧豹等[15]研究證實，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開放食管癌切除術(shù)；但陳成等[16]研究認為，兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃效果相當(dāng)。結(jié)論不同的原因可能與術(shù)中體位、切口選擇及患者術(shù)中分期不同有關(guān)。值得注意的是，微創(chuàng)手術(shù)在上縱隔、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃中具有一定的優(yōu)勢，部分研究認為，左側(cè)喉返神經(jīng)始于主動脈弓迷走神經(jīng)，經(jīng)主動脈弓下方食管、氣管，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉管，結(jié)構(gòu)相對較為復(fù)雜，胸腔鏡在操作時具有一定的難度，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，在此區(qū)域的淋巴結(jié)清掃率較低[17]。但本研究中微創(chuàng)手術(shù)的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于開放手術(shù)，可能是因為術(shù)中人工氣胸的使用增加了組織間隙，使組織解剖結(jié)構(gòu)更清晰，有利于淋巴結(jié)的清掃。既往研究建議，在保證淋巴結(jié)清掃數(shù)目的情況下，也要綜合考慮淋巴結(jié)清掃所致的并發(fā)癥[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后肺部感染、吻合口瘺、心律失常、喉返神經(jīng)損傷、呼吸衰竭的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其中喉返神經(jīng)損傷為喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)清掃所致的并發(fā)癥，微創(chuàng)組患者喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率略高于開放組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能與本研究納入的病例數(shù)較少有關(guān)。即便如此，在清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)時應(yīng)保護喉返神經(jīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥。淋巴結(jié)清掃對腫瘤分期及指導(dǎo)術(shù)后治療、預(yù)后評估具有重要作用，微創(chuàng)手術(shù)具有較高的淋巴結(jié)清掃率，可能會在降低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、延長患者生存時間方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，對于食管鱗狀細胞癌患者，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果優(yōu)于開放食管癌切除術(shù)，主要體現(xiàn)在上縱隔及喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃方面，值得臨床推廣。但微創(chuàng)手術(shù)操作復(fù)雜，對外科醫(yī)師的經(jīng)驗及操作均提出較高的要求，臨床醫(yī)師需提高手術(shù)技術(shù)。