張興安，張?zhí)m芳，譚小堯，明華偉，韓新生，袁宗毅，王華東，李婷

南充市中心醫(yī)院1口腔頜面外科，2燒傷整形外科，四川 南充6370000

頜面部組織具有器官多和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)，生理功能比較重要，患者該部位因手術(shù)或外傷造成組織缺損會(huì)嚴(yán)重影響其身心健康和生活質(zhì)量[1]。早中期口腔癌多為局部發(fā)生病變，具有低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和高生存率的特點(diǎn)，中晚期口腔癌病灶較大，患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高，且5年生存率不佳[2]。臨床上對(duì)口腔癌一般采用外科手術(shù)治療，但治療后手術(shù)所致頜面部大面積軟組織缺損急需修復(fù)[3]。常用的修復(fù)方法為肌皮瓣修復(fù)法，包括帶蒂肌皮瓣法和游離組織瓣法，游離組織瓣法一般為游離背闊肌肌皮瓣、前臂皮瓣等，帶蒂肌皮瓣法則主要應(yīng)用頦下島狀皮瓣、額部島狀瓣等[4]。皮瓣修復(fù)必須具備以下要求：手術(shù)持續(xù)時(shí)間短，修復(fù)效果好，對(duì)患者組織的損傷小，因此，在實(shí)際臨床工作中，選擇何種皮瓣進(jìn)行修復(fù)常常困擾很多醫(yī)師[5]。本研究分析并比較了頦下島狀皮瓣和吻合血管游離前臂皮瓣兩種皮瓣修復(fù)法治療口腔癌術(shù)后軟組織缺損的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月至2018年6月南充市中心醫(yī)院收治的口腔癌根治術(shù)后軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為口腔癌；②接受口腔癌根治術(shù)；③采用頦下島狀皮瓣修復(fù)法或吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)法進(jìn)行缺損部位修復(fù)；④年齡為30～80歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部淋巴結(jié)分級(jí)為N2級(jí)以上；②腫瘤向腹腔等其他部位轉(zhuǎn)移；③合并嚴(yán)重精神疾??；④術(shù)前接受過頭頸部放射治療。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入99例患者。根據(jù)移植部位的不同將患者分為頦下島狀皮瓣組（n=52）和前臂皮瓣組（n=47），頦下島狀皮瓣組患者接受頦下島狀皮瓣修復(fù)法治療，前臂皮瓣組患者接受吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)法治療。頦下島狀皮瓣組患者中，女24例，男28例；年齡為30～78歲，平均年齡為（54.29±3.78）歲；病變部位：口底16例，舌部23例，口頰13例；皮瓣面積為4.6 cm×5.6 cm～7.9 cm×8.4 cm。前臂皮瓣組中，女20例，男27例；年齡為31～80歲，平均年齡為（54.63±3.84）歲；病變部位：口底13例，舌部20例，口頰14例；皮瓣面積為4.4 cm×5.2 cm～7.5 cm×8.6 cm。兩組患者的性別、年齡、病變部位、皮瓣面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

頦下島狀皮瓣組患者接受頦下島狀皮瓣修復(fù)法進(jìn)行術(shù)后組織修復(fù)，患者取平臥位，抬高肩膀，頸部向后方伸展，頭部往后仰。依據(jù)患者頦部皮膚松弛情況、缺損創(chuàng)面的大小及面積設(shè)計(jì)皮瓣形狀和大小，選擇距離雙側(cè)下頜角間、下頜骨下緣10 mm附近作為皮瓣上緣切口，而皮瓣下緣切口則選取舌骨水平下緣10 mm附近，選擇位置后進(jìn)行標(biāo)記。將皮膚、皮下組織、頸闊肌切開，沿切口上緣標(biāo)記線分離出面神經(jīng)下頜緣支與面動(dòng)靜脈-頦下動(dòng)靜脈蒂。切開二腹肌，分離出面動(dòng)靜脈，切除頜下腺。將面動(dòng)靜脈近心端切斷后進(jìn)行結(jié)扎，充分游離肌皮瓣血管蒂，準(zhǔn)備頦下島狀皮瓣，該皮瓣由面靜脈逆行回流、面動(dòng)脈逆行供血。皮瓣制備完畢后，將帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)。最后直接拉攏縫合頦下皮膚缺損區(qū)周圍皮膚及皮下組織。

前臂皮瓣組患者接受吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)法進(jìn)行術(shù)后組織修復(fù)，用記號(hào)筆將前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈走向標(biāo)記出來，移植皮瓣中線為兩者中點(diǎn)連線，皮瓣形狀和大小根據(jù)前臂皮膚松弛度、修復(fù)距離及修復(fù)范圍而設(shè)計(jì)。在口腔癌根治術(shù)時(shí)切取前臂橈側(cè)皮瓣。止血后，從皮瓣遠(yuǎn)端將皮膚切開，在淺筋膜下分離橈動(dòng)靜脈及皮瓣，將頭靜脈和橈血管蒂充分游離，在此過程中注意避免橈神經(jīng)淺支受損。皮瓣制備完成后，將其轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)進(jìn)行修復(fù)，血管端吻合（先吻合靜脈，再吻合動(dòng)脈）并修平。采用修整后腹部中厚皮瓣覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，縫合后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后皮瓣存活率。比較治療前后兩組患者的語言、吞咽、咀嚼功能及生活質(zhì)量和治療滿意度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由3位頜面外科醫(yī)師采用漢語語音清晰度測(cè)試字表[6]評(píng)價(jià)患者的語言功能，語音清晰度=正確讀出字?jǐn)?shù)/字?jǐn)?shù)表總數(shù)×100%，語音清晰度＜71%、71%～96%、＞96%分別表示重度障礙、輕度障礙和正常。依據(jù)患者飲食種類評(píng)價(jià)患者的吞咽功能，分為正常飲食、軟食及流食。通過咀嚼效率評(píng)價(jià)患者的咀嚼功能，患者咀嚼重量為5 g均勻大小的干脆花生米，咀嚼20 s后將殘?jiān)鲁?，使用篩孔直徑為2 mm的篩子反復(fù)沖洗，隨后將獲得的殘?jiān)糜?5℃恒溫箱中烘干，然后進(jìn)行稱重，依據(jù)公式計(jì)算患者的咀嚼效率：咀嚼效率=（原重-殘重）/原重×100%[7]。

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括社會(huì)功能、生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、活力和一般健康狀況8個(gè)維度，總分為100分，各維度分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。

患者完成治療后，采用自制調(diào)查問卷評(píng)價(jià)患者對(duì)治療的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正>態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

頦下島狀皮瓣組患者的手術(shù)時(shí)間短于前臂皮瓣組，術(shù)中出血量少于前臂皮瓣組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于前臂皮瓣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后皮瓣存活率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 治療滿意度的比較

頦下島狀皮瓣組患者的治療滿意度為96.15%（50/52），明顯高于前臂皮瓣組的70.12%（33/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.421，P=0.001）。（表2）

表2 兩組患者的治療滿意情況[n（%）]*

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分的比較

治療前，兩組患者的社會(huì)功能、生理功能、生理職能、情感職能、精神健康、軀體疼痛、活力、一般健康狀況評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的上述評(píng)分均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者的上述評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 語言、吞咽及咀嚼功能的比較

治療前，兩組患者的語言、吞咽及咀嚼功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，頦下島狀皮瓣組患者的語言、吞咽、咀嚼功能均較本組治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hc=74.102，P＜0.05；Hc=27.392，P＜0.05；t=28.450，P＜0.05）；前臂皮瓣組患者的語言、吞咽、咀嚼功能均較本組治療前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Hc=52.202，P＜0.05；Hc=19.643，P＜0.05；t=27.710，P＜0.05）。治療后，兩組患者的語言、吞咽及咀嚼功能比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分的比較（±s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

維度社會(huì)功能生理功能生理職能情感職能精神健康軀體疼痛活力一般健康狀況治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后60.62±4.83 86.85±5.37*63.59±5.82 80.35±4.81*59.33±4.57 77.65±5.34*59.34±4.82 79.65±4.33*65.42±3.57 85.41±6.53*56.41±4.69 75.44±5.37*57.67±5.88 78.83±6.54*58.44±4.94 79.43±5.32*60.36±4.71 85.54±4.39*63.67±5.72 78.49±5.33*59.42±4.63 76.41±5.36*59.41±4.69 74.79±5.30*65.54±3.71 83.84±4.02*56.52±4.77 74.10±5.36*57.64±5.72 76.20±5.42*58.55±5.06 78.69±5.25*時(shí)間頦下島狀皮瓣組（n=52）前臂皮瓣組（n=47）

3 討論

口腔癌患者進(jìn)行手術(shù)根治后面部組織會(huì)出現(xiàn)大面積缺損，患者若接受直接縫合治療則會(huì)對(duì)正常言語及吞咽功能造成不良影響，致使患者心理及生活狀態(tài)不佳[8]。臨床醫(yī)師一般主張口腔癌患者在進(jìn)行根治性手術(shù)的同時(shí)接受組織功能修復(fù)和重建，以改善患者的治療效果及生活質(zhì)量[9]。對(duì)頜面部缺損位置進(jìn)行組織修復(fù)的皮瓣應(yīng)該具有美觀、安全及功能化并存等特點(diǎn)。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，通過血管吻合技術(shù)進(jìn)行組織皮瓣游離修復(fù)在頜面部缺損中的應(yīng)用越來越多，臨床中常用的皮瓣游離方式為股間外側(cè)和前臂皮瓣游離[10]。近年來頦下島狀皮瓣也被用于組織缺損的修復(fù)，且已經(jīng)取得了較好效果。

前臂皮瓣屬于游離皮瓣，具有位置淺、厚度適中、血管粗、管蒂長(zhǎng)短適中、血供豐富等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)使其在口腔癌術(shù)后組織缺損修復(fù)中的可操作性、塑形性較好，可與頸部相應(yīng)直徑的血管吻合，血管恒定，變異可能性低，同時(shí)容易存活[11]。頦下島狀皮瓣屬于復(fù)合組織瓣，在具有與前臂皮瓣相似特點(diǎn)的同時(shí)還具有操作方便易行、術(shù)后不會(huì)發(fā)生色素沉積或瘢痕增生等優(yōu)勢(shì)[12]。本研究結(jié)果顯示，頦下島狀皮瓣組患者的手術(shù)時(shí)間短于前臂皮瓣組，術(shù)中出血量少于前臂皮瓣組（P＜0.05），分析原因可能是由于頦下區(qū)無重要血管和神經(jīng)，可避免神經(jīng)血管損傷，對(duì)患者血供的影響較小，術(shù)中無需更改體位，皮瓣制作簡(jiǎn)單，手術(shù)操作快。本研究中，頦下島狀皮瓣組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于前臂皮瓣組（P＜0.05）。首先，在進(jìn)行皮瓣組織修復(fù)期間，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；其次，這是由頦下島狀皮瓣和前臂皮瓣獨(dú)有的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)造成的，手術(shù)時(shí)頦下島狀皮瓣的制作通常以肌肉為蒂，連同其皮下組織、皮膚一同轉(zhuǎn)移至缺損部位，具有愈合快、抗感染能力強(qiáng)等特點(diǎn)，而前臂皮瓣由于過厚，彈性好，但抗感染能力較差，導(dǎo)致其造成的并發(fā)癥較多[13]。雖然兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率存在差異，但兩組患者術(shù)后皮瓣存活率比較，差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 治療前后兩組患者的語言、吞咽及咀嚼功能

口腔癌患者接受缺損組織修復(fù)的目的主要是在恢復(fù)正常外形的基礎(chǔ)上對(duì)頜面部紊亂的生理功能進(jìn)行重建。Saenthaveesuk等[14]研究中，5例口腔癌患者接受手術(shù)切除和頸部剝離，同時(shí)采用游離皮瓣進(jìn)行頜面部生理功能重建，術(shù)后患者的吞咽功能和語言功能均獲得了顯著改善。本研究依據(jù)患者的語言清晰度、飲食種類以及咀嚼花生情況評(píng)價(jià)其語言、吞咽及咀嚼功能，結(jié)果顯示，治療后兩組患者的語言、吞咽、咀嚼功能均較本組治療前改善（P＜0.05），且兩組患者上述功能的恢復(fù)情況相似，提示兩種方法均能夠使患者的頜面部生理功能恢復(fù)正常，與梁剛等[15]的研究結(jié)果類似。頜面部生理功能修復(fù)后可使患者正常進(jìn)行生活和工作，因此兩組患者治療后的生活質(zhì)量改善情況相似。本研究結(jié)果還顯示，頦下島狀皮瓣組患者的治療滿意度為96.15%，明顯高于前臂皮瓣組的70.12%（P＜0.01），這可能是由于頦下島狀皮瓣取材位置較為隱蔽，切口縫合不需要進(jìn)一步植皮操作而可直接進(jìn)行縫合，其美觀度優(yōu)于前臂皮瓣修復(fù)。

綜上所述，對(duì)于口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者，采用頦下島狀皮瓣修復(fù)法與吻合血管游離前臂皮瓣修復(fù)法均可改善患者的頜面部生理功能和生活質(zhì)量，且效果相似，但頦下島狀皮瓣修復(fù)法可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且患者對(duì)其滿意度較高，但在臨床使用中還要考慮醫(yī)院與患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇。