謝林芳

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，其中結(jié)腸癌因早期臨床癥狀不明顯的特性，大多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期[1]。目前腹腔鏡根治術(shù)是結(jié)腸癌的主要治療方式[2]，但手術(shù)作為一個(gè)創(chuàng)傷過程，不可避免會(huì)對(duì)患者的胃腸道及免疫力等軀體功能和生理功能造成破壞與損傷[3]。加速康復(fù)外科理念(ERAS)[4]是指在圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施，可以減輕患者生理及心理方面的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到加速患者的術(shù)后康復(fù)的目的?；诖?，本研究將基于加速康復(fù)外科理念的臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于接受腹腔鏡根治術(shù)治療的結(jié)腸癌患者中，探究其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月至2019年2月在我院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的患者100例作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序分為研究組和對(duì)照組各50例。研究組中男34例，女16例；年齡35-63歲，平均(41.53±3.54)歲；病變部位：橫結(jié)腸癌22例，乙狀結(jié)腸癌18例，升結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌4例。對(duì)照組中男36例，女14例；年齡37-65歲，平均(43.17±2.92)歲；病變部位：橫結(jié)腸癌27例，乙狀結(jié)腸癌15例，升結(jié)腸癌5例，降結(jié)腸癌3例。兩組患者在性別、年齡及病變部位等基本資料上具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①30≤年齡≤75歲；②經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)腸癌；③行腹腔鏡根治術(shù)；④患者及家屬知情并簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡、改變治療及手術(shù)方式等情況的患者；②并發(fā)機(jī)械性腸梗阻的患者；③伴有心、肺及腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全的患者；④有手術(shù)禁忌證的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理路徑，包括：入院健康教育、術(shù)前12h禁食、術(shù)前4h禁水、術(shù)前安置胃管與尿管、常規(guī)腸道準(zhǔn)備、術(shù)中行全身麻醉、術(shù)后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)等。

1.3.2 基于加速康復(fù)外科理念的臨床護(hù)理

1.3.2.1 護(hù)理路徑

成立ERAS小組，由1名結(jié)直腸肛門外科主任醫(yī)師、1名手術(shù)醫(yī)師、1名麻醉醫(yī)師、1名主管護(hù)師及7名護(hù)士組成。由主任醫(yī)師組織會(huì)議，討論本次結(jié)腸癌加速康復(fù)外科護(hù)理路徑，制定實(shí)施流程，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行加速康復(fù)外科理念培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)行本次護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理內(nèi)容如下：

（1）術(shù)前護(hù)理

①向患者講解加速康復(fù)外科理念，通過發(fā)放宣教手冊(cè)、視頻及圖片等影像資料宣教ERAS的相關(guān)知識(shí)；②向患者講解本次研究的目的、過程、方法及注意事項(xiàng)等，消除患者的顧慮，取得患者的信任與配合；③通過營(yíng)養(yǎng)篩查表（NRS2002）[6]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況并建立檔案，對(duì)評(píng)分＜3的患者進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持；④指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉，如吹氣球（10min/次，3-5次/d）及腹式呼吸（10-20min/次，3-5次/d）等。

（2）術(shù)中護(hù)理

①指導(dǎo)患者手術(shù)前6h禁食、2h禁水，并于手術(shù)前2h口服400m5%葡萄糖溶液；②術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；③不常規(guī)放置胃管及腹腔引流管，高/中位直腸癌需留置1根，并于排便后拔出；④麻醉方式采用全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯；⑤手術(shù)室溫度保溫至25℃左右，并對(duì)腹腔沖洗液及術(shù)中輸入液體進(jìn)行加溫至37℃后使用；⑥控制輸液量 ＜2500mL。

（3）術(shù)后護(hù)理

①采用多模式鎮(zhèn)痛方案；②患者麻醉清醒后指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，12h后協(xié)助患者下床進(jìn)行活動(dòng)，并叮囑其保持適度活動(dòng)量；③患者麻醉清醒6h后指導(dǎo)其遵醫(yī)囑少量多次進(jìn)水；④術(shù)后24h拔出導(dǎo)尿管；⑤腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；⑥術(shù)后第一天開始流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后康復(fù)情況進(jìn)行比較，包括肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)進(jìn)行比較，包括肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔出血及切口感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行x2檢驗(yàn)；以(P＜0.05)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)比較

研究組患者的肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為2%顯著少于對(duì)照組14%(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)比較n(%)

3 討 論

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，依病變部位可分為橫結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、升結(jié)腸癌及降結(jié)腸癌，在我國其發(fā)病率及致死率在所有癌癥中均位列前三[7]。雖然腹腔鏡治療結(jié)腸癌的手術(shù)方式具有手術(shù)視野廣泛、操作性強(qiáng)及安全性高等優(yōu)點(diǎn)[8]，但結(jié)腸癌早期癥狀并不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至中晚期，極大降低了患者的預(yù)后水平，同時(shí)由于術(shù)后患者的胃腸功能仍不可避免受到抑制，而胃腸功能對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義[9]。因此，探究一種有效的圍術(shù)期護(hù)理路徑對(duì)促進(jìn)患者的胃腸功能恢復(fù)，加速其術(shù)后康復(fù)具有重要意義。

加速康復(fù)外科理念作為一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式，已逐漸得到廣泛認(rèn)知與應(yīng)用。其強(qiáng)調(diào)改變圍術(shù)期護(hù)理的傳統(tǒng)觀念，通過術(shù)前宣教、不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、不常規(guī)留置引流管、溫度調(diào)控、控制輸液量、早期下床活動(dòng)及早期經(jīng)口進(jìn)食等一系列優(yōu)化措施，減輕患者圍術(shù)期的心理及生理上的應(yīng)激反應(yīng)，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率減少，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，提高免疫機(jī)能，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而加速患者的康復(fù)。許新才[10]的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS理念與腹腔鏡技術(shù)的結(jié)合,可減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),加快腸道功能恢復(fù),改善營(yíng)養(yǎng)狀況,更好地促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。說明了將基于加速康復(fù)外科理念的護(hù)理路徑應(yīng)用與結(jié)腸癌手術(shù)患者中是安全可靠及切實(shí)可行的。

本研究結(jié)果顯示，采用基于加速康復(fù)外科理念的臨床護(hù)理路徑后，研究組患者的肛門首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)；研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為2%顯著少于對(duì)照組14%(P＜0.05)，以上結(jié)果說明了加速康復(fù)外科理念可以提高患者術(shù)后的康復(fù)效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，這也與孫亞超[11]的研究結(jié)果相符，即ERAS能夠加速患者術(shù)后康復(fù)，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)用于結(jié)腸癌圍術(shù)期有效可行。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科理念的臨床護(hù)理路徑能減輕結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速胃腸功能的恢復(fù)，提升免疫機(jī)能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。