李濤 閆焰芳 黃曉青 謝志江 謝亞楠

1邯鄲市中心醫(yī)院（河北邯鄲056001）；2磁縣人民醫(yī)院（河北邯鄲056500）；3邯鄲市第一醫(yī)院（河北邯鄲056004）

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊的妊娠囊植入子宮肌層和子宮瘢痕組織的異位妊娠［1］。CSP 的發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%［2-3］?，F(xiàn)有的研究和專家共識認為子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）+清宮術（dilation&curettage，D&C）是一種治療CSP 的首選的安全有效的方法，但鮮少有研究對該部分患者的再生育潛能進行后續(xù)研究［4-5］。雖然臨床實踐和一些研究中發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞術的并發(fā)癥如宮腔感染、卵巢早衰、閉經［6-7］，但這些結果基本都是基于UAE 治療有癥狀的子宮肌瘤而得出的。同時，部分研究［8-9］認為子宮動脈栓塞術治療產后大出血的患者術后不良妊娠結局較高?；谝陨系难芯拷Y果和我國二胎政策開放后人們對再生育的追求，探討UAE+D&C 治療CSP后患者的再生育的現(xiàn)狀就顯得十分必要，而進一步探討對于伴有大出血的CSP 患者行UAE 治療后對其再生育的影響的研究較少。因此本文探討UAE 治療CSP 對患者再次懷孕早期妊娠結局的影響，并進一步探討瘢痕妊娠合并大出血是否是造成其不良妊娠結局的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2018年12月在邯鄲市中心醫(yī)院婦產科住院或門診收治的剖宮產瘢痕妊娠的214 例患者，根據(jù)PRON 等［10］推薦的診斷標準進行診斷并按照Vial 標準［11］將CSP 分為內生型和外生型。結合患者病史，休克指數(shù)，陰道出血情況，瘢痕妊娠類型，年齡和生育需求等來制定治療措施。納入標準：（1）有剖宮產史；（2）有閉經史，尿/血妊娠試驗陽性；（3）超聲學診斷標準（宮腔及宮頸管內未探及妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部前壁剖宮產瘢痕處；妊娠囊與膀胱之間的肌層變薄或連續(xù)性中斷。排除標準：（1）首次治療為UAE+D&C 或彩超引導下D&C 失敗后轉用其他治療方式；（2）直接手術治療；（3）既往造影劑過敏；（4）肝腎功能不全。

1.2 研究方法診斷明確后，根據(jù)是否大出血和治療措施的不同將CSP 進行分組，大出血定義為：休克指數(shù)≥1，休克指數(shù)計算方式：脈率/收縮壓（mmHg）。治療措施分為UAE+D&C 和D&C 2 種，UAE 治療成功后24～72 h 內行D&C。CSP 患者有大出血直接行UAE + D&C 治療為A 組，CSP 患者無大出血行UAE + D&C 治療為B 組，C 組直接行彩超引導下D&C 治療（通常為門診患者，內生型無大出血）?；颊叩娜虢M時間和出組時間限定為2011年1月至2018年12月，CSP 患者治療結束后告知至少避孕半年后方可再次妊娠。患者治愈后每半年隨訪1 次，平均隨訪時間為患者治療結束后（36±6）個月?；颊邔Ρ狙芯恐橥猓ㄟ^門診復查隨訪和電話隨訪相結合的方式獲取隨訪結果，詳細記錄患者的再次妊娠情況。本研究將早孕妊娠結局的時間定義為早孕發(fā)現(xiàn)彩超發(fā)現(xiàn)妊娠囊（早孕40 d）至妊娠12 周之間。CSP 治療后的自然妊娠率=自然妊娠例數(shù)/未避孕人數(shù)，再次CSP（recurrent CSP，RCSP）的發(fā)生率=發(fā)生RCSP 次數(shù)/再妊娠次數(shù)，自然流產率=自然流產例數(shù)/再次妊娠次數(shù)，未采取避孕措施規(guī)律性生活1年以上未懷孕定義為不孕癥，不孕癥患病率=不孕癥例數(shù)/未避孕人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，患者臨床資料如果是連續(xù)性變量使用標準t檢驗或者Mann.WhitneyU檢驗；計數(shù)資料兩組之間使用χ2檢驗，F(xiàn)isher 精確檢驗和Kruskal Wallis H 檢驗。使用單變量和多變量Logistics 回歸分析計算比值比（odds ratios，OR）和95%置信區(qū)間（confidence intervals，95%CI）。使用表1中的因素為候選調整變量，當P＜0.05 時納入多變量回歸方程。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料特征本研究一共入組214 例有再次妊娠意愿的患者。按照治療方式及是否有大出血分為3 組患者，有大出血UAE+D&C 治療組21 例（A 組），無大出血UAE +D&C 治療組65 例（B組），D&C 組128 例（C 組）。子宮瘢痕妊娠分型（內生型）和治療前HCG 水平（≤5 000 IU/L）的比例在A組和B組均比C組低（P＜0.05），其他情況差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 臨床結局A 組RCSP 發(fā)生率較C 組高，宮內妊娠率較C 組低，不孕癥發(fā)生率較C 組高，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。自然流產率兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B 組RCSP 發(fā)生率較C 組高，且差異有統(tǒng)計學意義（P=0.04）。宮內妊娠率，不孕癥發(fā)生率，流產率兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 多因素分析結果多因素分析結果，A 組較C組宮內妊娠率明顯降低（OR=0.21，95%CI：0.11～0.72，P=0.02）。B 組和C 組兩組之間無明顯統(tǒng)計學差異（OR=0.78，95%CI：0.45～1.56，P=0.12）。妊娠囊直徑對宮內妊娠率無顯著影響（OR=0.82，95%CI：0.35～4.56，P=0.34）。子宮瘢痕妊娠分型（內生型）對宮內妊娠率無顯著影響（OR=1.12，95%CI：0.86～3.56，P=0.22），治療前HCG 水平（≤5 000 IU/L）對宮內妊娠率無顯著影響（OR=0.82，95%CI：0.26～2.56，P=0.25）。

表1 CSP 有再次生育意愿患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data of CSP patients with the intention to have another child 例（%），±s

表1 CSP 有再次生育意愿患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data of CSP patients with the intention to have another child 例（%），±s

臨床特征年齡（歲）既往流產次數(shù)既往剖宮產次數(shù)末次剖宮產距CSP 間隔時間（月）妊娠囊直徑（cm）子宮瘢痕處肌層厚度（mm）子宮瘢痕妊娠分型（內生型）治療前HCG 水平（≤5 000 IU/L）A 組（n=21）34±4 1.7±1.1 1.3±0.5 77±47 2.7±1.3 3.2±2.1 3（14.3）2（9.5）B 組（n=65）33±6 1.6±1.2 1.2±0.6 72±45 2.5±1.4 3.4±2.2 39（60）31（48）C 組（n=128）33±5 1.4±1.3 1.2±0.3 62±40 2.1±1.3 4.0±2.8 128（100）96（75）P 值A 組vs.C 組0.38 0.32 0.47 0.63 0.05 0.21＜0.01＜0.01 B 組vs.C 組0.99 0.11 0.99 0.17 0.05 0.13＜0.01＜0.01

表2 3 組CSP 患者再次妊娠結局的單因素比較Tab.2 Single factor comparison of pregnancy outcomes in three groups of CSP patients 例（%）

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠，隨著剖宮產率的升高和彩超診斷技術的提高，其發(fā)病率也逐漸升高［12］。隨著我國二胎政策的開放，瘢痕妊娠治療后再生育的要求也越來越多。因此治療CSP 的目的就不僅是減少大出血和子宮破裂的風險，更是為了保持生育能力。但對于CSP 至今并沒有一個標準化的治療方案，子宮動脈栓塞術聯(lián)合清宮術是廣泛用于臨床的一種治療方式，而這種治療方式對再生育的影響仍然有爭議。部分研究［13-14］認為子宮動脈提供卵巢部分血供，因此在行UAE 治療后會引起卵巢血供不足進而引起卵巢功能衰竭，影響患者的再生育能力。但另有研究［15］認為對于年輕的卵巢儲備能力較好的患者UAE 治療并不影響其再生育。多數(shù)研究［16-17］認為UAE 在治療過程中X 線所釋放出的輻射對卵巢功能無影響，但應盡量避免長時間的透視。本研究提示大出血的CSP 患者行UAE + D&C 治療伴有宮內妊娠率的明顯下降，潛在的原因可能是大出血時直接選擇栓塞較大的血管如子宮動脈的起始段快速止血，術中栓塞的面積可能較無大出血患者大，進而影響到了卵巢和子宮內膜的血供。

本研究未發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞術治療不伴大出血的剖宮產瘢痕妊娠后再行清宮術對患者早期妊娠能力有影響。這與有大出血組的的結果不同，原因可能為無大出血時栓塞可能會超選擇子宮的血管，對子宮內膜和卵巢血供影響較小。當然有些研究并沒有得到這樣的結果，原因可能有二：（1）CSP 伴有大出血在所有CSP 中所占比例并不高，導致其治療結局被無大出血的CSP 患者所稀釋，或得出相反的結論。（2）很少有研究將大出血這個因素考慮進去進行獨立研究或亞組分析。這正是本研究的意義，本研究的結果提示應思考對于有再生育要求的CSP 患者其行UAE 治療的措施時間點是否應前移，早診斷，特別是CSP 外生型，并不必等到其大出血時急診行UAE 治療。

本研究在單因素的分析中還研究了CSP 治療后其他幾種早期妊娠結局，包括了RCSP、不孕癥和自然流產。自然流產率在無論有無大出血的CSP 患者中，行UAE+D&C 治療與行彩超引導下D&C 治療無差異。國內外很多研究表明瘢痕妊娠治療后患者有再生育需求時，RCSP 幾率明顯升高［18］。本研究也證明了這一點，而且進一步證實UAE+D&C 相較直接彩超引導下D&C 治療剖宮產瘢痕妊娠后其再生育時再次瘢痕妊娠的幾率更高，無論CSP 是否伴有大出血。當然RCSP 在人群中的發(fā)生率很低，但對于臨床工作中卻偶有發(fā)生，這就要求在患者初次CSP 選擇治療方式時應慎重并將結局充分告知有再生育愿望的患者。另外，有些研究表明UAE 治療后子宮動脈無法正常顯影，因此再次選擇UAE 時或有其他腹部外科手術時需充分考慮到因子宮動脈閉塞及側支循環(huán)建立而導致治療失敗，甚至誤斷其血供的可能。有研究［19］報道認為手術治療（開腹、陰式、腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠切開清除+修補術）CSP 能夠降低RCSP 的發(fā)生，這不失為一種選擇，當然這需要進一步的前瞻性的隨機對照的研究證實。

也有很多研究［20-21］認為UAE 治療導致患者不孕癥患病率上升，當然這些研究有很多是基于UAE治療有癥狀的子宮肌瘤或腺肌瘤得出的結論，本研究也提示在伴有大出血的CSP 患者行UAE 治療后單因素分析提示其不孕癥發(fā)生率較高，其原因可能也是UAC 影響了卵巢和子宮內膜的血供，導致患者卵巢儲備功能減低或子宮內膜生長不良，當然也有可能是CSP 患者本身合并子宮瘢痕憩室導致的不孕。但因為受樣本量的影響本研究并沒有行多因素分析因而UAE 治療CSP 后不孕癥的發(fā)生的情況還有待進一步的研究。

綜上所述，當治療CSP 選擇UAE + D&C 作為治療方式時，大出血可能是術后對早期生育結局的重要影響因素。當然本研究的樣本量有限，尚需更大的樣本量及更長的隨訪時間，以獲取更為客觀的研究結果并最終了解再妊娠中晚期的結局。