住院患者病例首頁ICD編碼包含了門診診斷、疾病影響因素、病理結(jié)果及手術(shù)編碼等,在對患者的各個診斷過程中選擇正確的主要診斷,對于降低醫(yī)療資源浪費、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)具有重要作用。并且在醫(yī)療付款中疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)對于病歷首頁的主要診斷手段的選取、并發(fā)癥和伴發(fā)病、手術(shù)以及ICD編碼使用的準(zhǔn)確率提出了更高的要求。因此ICD質(zhì)量高低為影響DRGs的重要因素之一。但在臨床工作中ICD使用準(zhǔn)確率尚存在較多的缺陷,因此本研究就提高ICD編碼使用準(zhǔn)確性進行分析。
(一)一般資料。隨機選取2018年6月至12月住院患者病歷100份,隨機選取2017年6月至12月住院患者病歷100份。
(二)提高ICD使用準(zhǔn)確性方式。1.強化編碼人員工作能力。定期對編碼人員進行培訓(xùn),支持編碼人員參加國內(nèi)ICD編碼培訓(xùn)會議,從而促進編碼人員能夠及時掌握疾病分類方面的最新進展。在進行編碼時遇到的問題,組織科內(nèi)工作人員討論,從而加深對典型問題的理解程度。同時督促編碼人員學(xué)習(xí)有關(guān)的醫(yī)學(xué)和疾病編碼知識。2.建立完善的編碼管理制度。制定符合我院實際情況的編碼管理制度,定期對編碼人員進行考核并且將考核結(jié)果作為績效評價之一,從而提高編碼人員工作的積極性。3.建立臨床醫(yī)生編碼使用培訓(xùn)制度。對臨床醫(yī)生進行疾病分類編碼的定期培訓(xùn),并在培訓(xùn)結(jié)束后對臨床醫(yī)生進行考核,將考核結(jié)果與績效掛鉤,以提高臨床工作人員的積極性,從而提高臨床醫(yī)生對疾病分類編碼學(xué)習(xí)的積極性。4.強化編碼工作人員與臨床醫(yī)生的溝通。因大多數(shù)編碼工作人員無相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景,對臨床診斷、治療等方面的知識了解較少,疾病編碼過程中常對手術(shù)部位、疾病名詞等無法理解,從而發(fā)生編碼工作難以繼續(xù),甚至出現(xiàn)模棱兩可的現(xiàn)象。工作人員與臨床醫(yī)生多進行溝通,可提高自身對臨床知識的了解程度,確保疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。
2017年6~12月門診診斷準(zhǔn)確性為62.00%,主要診斷準(zhǔn)確性67.00%,手術(shù)名稱準(zhǔn)確性76.00%;2018年6~12月門診診斷準(zhǔn)確性為94.00%,主要診斷準(zhǔn)確性89.00%,手術(shù)名稱準(zhǔn)確性91.00%;對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(=29.837、14.103、8.165,P=0.000、0.000、0.004)。結(jié)果見“表1”。
健全管理制度是日常工作正常運行的基礎(chǔ)。通過建立完善編碼管理制度和臨床醫(yī)生編碼使用培訓(xùn)制度,2017年6~12月門診診斷準(zhǔn)確性為62.00%,主要診斷準(zhǔn)確性67.00%,手術(shù)名稱準(zhǔn)確性76.00%;2018年6~12月門診診斷準(zhǔn)確性為94.00%,主要診斷準(zhǔn)確性89.00%,手術(shù)名稱準(zhǔn)確性91.00%;對比具有統(tǒng)計學(xué)意義(=29.837、14.103、8.165,P=0.000、0.000、0.004)。由此說明建立完善的管理制度能夠有效提升編碼準(zhǔn)確率,同時,對臨床醫(yī)生進行培訓(xùn)則有利于臨床醫(yī)生在日常診治活動中正確使用ICD-10編碼,能夠明顯提高臨床醫(yī)生病歷首頁主要診斷選擇的準(zhǔn)確率。
編碼人員較高的業(yè)務(wù)能力是保證編碼準(zhǔn)確率的基礎(chǔ)。醫(yī)院編碼工作人員需具備一定的醫(yī)學(xué)背景,方能夠?qū)膊≡\斷、手術(shù)入路等進行準(zhǔn)確的編碼。例如膽囊結(jié)石同時存在慢性膽囊炎時,編碼時則應(yīng)為膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎(k80.1);當(dāng)患者確診患有失血性休克、腎損傷、創(chuàng)傷性脾破裂等多種損傷時,主要診斷結(jié)果應(yīng)該選擇為創(chuàng)傷性脾破裂(s36.0)。而上述結(jié)果則要求編碼人員應(yīng)具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)治療及合理評估疾病嚴(yán)重性的能力。通過增加對編碼人員的培訓(xùn),2018年編碼人員的編碼準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于2017年。
2018年診斷準(zhǔn)確率得到明顯的提升,其原因則是由于強化了對臨床醫(yī)生編碼使用知識的培訓(xùn)。病歷首頁有關(guān)疾病的診斷結(jié)果需要臨床醫(yī)生進行填寫,疾病診斷結(jié)果與手術(shù)名稱填寫質(zhì)量的高低則會對編碼使用準(zhǔn)確率產(chǎn)生直接的影響。如患者診斷為腦梗死,在病歷首頁填寫時若未標(biāo)明發(fā)病血管,則編碼人員一般情況下只編碼至163.9;若表明為頸內(nèi)動脈發(fā)病,則編碼人員可準(zhǔn)確填寫編碼至163.2。比如冠心病患者實施PCI術(shù)時,若臨床醫(yī)生書寫病歷時在手術(shù)名稱中未標(biāo)明支架留置數(shù)量,則可對編碼工作造成諸多不便,編碼人員多需要查看患者的手術(shù)記錄,同時與手術(shù)醫(yī)生進行溝通方可確定具體編碼。
表1 2017年6~12月和2018年6~12月病歷首頁ICD編碼準(zhǔn)確率對比
增加編碼人員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流,強化編碼工作人員對臨床知識的學(xué)習(xí)和臨床醫(yī)生對編碼知識的系統(tǒng)培訓(xùn),能夠有效增加工作人員編碼準(zhǔn)確率,同時也可增加臨床醫(yī)生對ICD-10編碼使用的準(zhǔn)確性。但由于兩者擁有不同的專業(yè)知識背景,因此在實際工作中不可避免地出現(xiàn)問題,因此要求編碼工作人員與臨床醫(yī)生進行疾病診斷及手術(shù)名稱等問題進行積極有效的溝通交流,使得編碼人員對疾病有關(guān)知識及治療措施了解更加詳細,也可促進臨床醫(yī)生使用ICD-10編碼的準(zhǔn)確率。
綜上所述,病歷首頁ICD-10編碼使用準(zhǔn)確性的提升,需要編碼工作人員、臨床醫(yī)生及管理人員共同協(xié)作,不斷完善編碼制度管理,增強各方面人員工作的責(zé)任心,提高自己的專業(yè)知識水平,確保病歷首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不斷得到提升,為醫(yī)院管理人員提供更加科學(xué)、全面的醫(yī)療數(shù)據(jù)。