王子航 王瑾昰玥

摘要：在老齡化加速的背景下，社會(huì)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式也日益受到學(xué)界關(guān)注。本文從我國(guó)的基本國(guó)情出發(fā)，根據(jù)各地區(qū)的試點(diǎn)情況，闡述了當(dāng)前我國(guó)實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀，并綜合分析了其存在問(wèn)題及解決對(duì)策。

Abstract： With the acceleration of aging in recent years， the demand for pension service has greatly increased， and the new combination of medical and pension service has also received growing attention from the academic circles. Based on the fundamental realities of China， this paper expounds the current implementation of such combination in China according to the pilot situation in different cities， and then explores its existing problems and solutions.

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;老齡化;養(yǎng)老模式

Key words： combination of medical and elderly care;aging society;old-age model

中圖分類號(hào)：G353.1;R197.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1006-4311（2020）22-0252-03

0? 引言

民政部在2018年度公布的民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中指出，截至2018年底，全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施共計(jì)16.8萬(wàn)個(gè)，各類養(yǎng)老床位合計(jì)721.1萬(wàn)張（即每千名老年人擁有養(yǎng)老床位29.1張）。養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)快速增加的同時(shí)，養(yǎng)老服務(wù)的核心已經(jīng)逐漸從需要解決養(yǎng)老供給不足轉(zhuǎn)向提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量上。然而，受我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源數(shù)量所限，且醫(yī)療服務(wù)獨(dú)立于養(yǎng)老服務(wù)體系，以及“社會(huì)性住院”和養(yǎng)老床位空置的資源浪費(fèi)現(xiàn)象，現(xiàn)階段養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)仍無(wú)法滿足老年人的需要，醫(yī)療養(yǎng)老存在許多問(wèn)題。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在2005年被首次提出，在中央明確支持對(duì)這種模式的未來(lái)發(fā)展后，相關(guān)研究逐漸增多。筆者以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主題詞查詢中國(guó)知網(wǎng)，截至2019年8月，共檢索到3651篇文獻(xiàn)，按照發(fā)表年度，繪制出如圖1所示的“2005-2019年國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究成果數(shù)量曲線圖”。

目前，我國(guó)關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的理論研究還在起步階段，學(xué)界對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念尚未形成統(tǒng)一。一種觀點(diǎn)如唐飛泉（2018）[1]等認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源之間的相互結(jié)合，包括服務(wù)功能、服務(wù)能力、專業(yè)人才、管理理念，從而更有效地滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。另一種觀點(diǎn)如王月（2019）[2]等認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)側(cè)重于“養(yǎng)”，本質(zhì)上是對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的充實(shí)與提高，以醫(yī)療為保障，養(yǎng)老為核心，最大化醫(yī)療資源和養(yǎng)老服務(wù)的利用。

1? 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式類型的研究

1.1 國(guó)外研究

一些發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)初期就已經(jīng)出現(xiàn)人口老齡化問(wèn)題，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式方面的實(shí)踐研究早于國(guó)內(nèi)多年，本文主要以美國(guó)、英國(guó)和日本為例來(lái)介紹。在20世紀(jì)90年代，美國(guó)就形成了成熟的PACE計(jì)劃（The Program of All-Inclusive Care for the Elderly），即老人綜合健康護(hù)理計(jì)劃，其核心是將老人的需求與醫(yī)療服務(wù)相匹配，并提供疾病預(yù)防、門(mén)診護(hù)理、急癥救治、社區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理等全面的醫(yī)療、心理和健康服務(wù)，其最大的特征有兩個(gè)，一是服務(wù)對(duì)象主要為低收入人群，二是將醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)整合，既提供必要的治療，也提供必須的社會(huì)服務(wù)[3];英國(guó)由于早年的分割供給模式，即醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)的管理和供給分?jǐn)偟街醒牒偷胤剑饾u產(chǎn)生了服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療成本方面的問(wèn)題，近年來(lái)，英國(guó)政府改變了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展方向，旨在將醫(yī)養(yǎng)服務(wù)引入到NHS體系中，主要包括重組、細(xì)分政府機(jī)構(gòu)，設(shè)立專門(mén)的政府機(jī)構(gòu)來(lái)協(xié)調(diào)部門(mén)關(guān)系，并提高國(guó)家的資金投入。[4]日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)共大致經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)展階段，分別是免費(fèi)的統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)體制，介護(hù)服務(wù)剝離醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)介護(hù)服務(wù)，地方介護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)一體化，日本目前在實(shí)施的是以居家養(yǎng)老為主的介護(hù)模式，但由于日本老齡化程度不斷加深，老年人對(duì)醫(yī)療資源的要求和老年人患病率不斷提高，醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的結(jié)合不可或缺[5]。

綜上所述，美國(guó)目前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，旨在同時(shí)提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療和養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)。而英國(guó)和日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式較為類似，都是旨在把醫(yī)療和養(yǎng)老資源相結(jié)合以提供更全面的服務(wù)，但不同的是英國(guó)是將養(yǎng)老資源納入醫(yī)療體系，日本是將醫(yī)療資源融入養(yǎng)老服務(wù)。

1.2 國(guó)內(nèi)研究

目前學(xué)界普遍認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有三種類型，即養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合，但由于各地在經(jīng)濟(jì)、文化、人口、政策方面發(fā)展的差異，在具體實(shí)踐上各地的養(yǎng)老模式仍有差異。

楊翠迎（2018）[6]等從嵌入理論出發(fā)，重點(diǎn)分析了上海市的“醫(yī)療嵌入型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，按照醫(yī)療服務(wù)供給來(lái)源將其分為內(nèi)源型模式、外源型模式和多源型模式;高言（2019）[7]等以鎮(zhèn)江市為例，根據(jù)老人的身體狀況和需求，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合分為了以醫(yī)為主、以養(yǎng)為主、醫(yī)養(yǎng)并重三種模式，并認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)并重模式是三種模式中要求最高且最理想的一種模式;而汪雄（2018）[8]等認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可分為內(nèi)嵌發(fā)展模式、合作發(fā)展模式以及支撐輻射模式，其中內(nèi)嵌發(fā)展模式根據(jù)主導(dǎo)方不同又分為公立醫(yī)院給內(nèi)嵌養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)嵌醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式，且三種模式中公立醫(yī)院給內(nèi)嵌養(yǎng)老機(jī)構(gòu)模式最為常見(jiàn);王桂云（2019）[9]等則借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、美國(guó)、瑞士等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目創(chuàng)新實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，提出了一種新的模式，并將其分為虛擬養(yǎng)老院——訂制式養(yǎng)老服務(wù)、時(shí)間銀行——社區(qū)互助養(yǎng)老服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老——智慧養(yǎng)老服務(wù)。

2? 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合地方試點(diǎn)情況的研究

隨著我國(guó)老齡人口規(guī)模的擴(kuò)大，失能、失智、患慢病老人數(shù)量的增多，如何能夠讓醫(yī)療與養(yǎng)老有效結(jié)合，滿足不同老年人對(duì)醫(yī)療資源的需求成了各地發(fā)展的重任。對(duì)此，上海、廣東、成都、武漢等地都對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行了初步探索。楊翠迎（2018）[6]等走訪了上海市6個(gè)區(qū)30家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)僅有3家尚未與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合約，簽約率達(dá)90%，其中有9家在內(nèi)部增設(shè)醫(yī)療功能的同時(shí)從外部引進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)資源;鐘旭敏（2018）[10]以廣東省第二中醫(yī)院白云院區(qū)為例，指出該醫(yī)院自2002年起進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，此后借助政府的支持和民營(yíng)資本的投入成為了全市乃至全省養(yǎng)老院的標(biāo)桿;周玲（2018）[11]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)階段成都市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共477家，已經(jīng)簽約93.57萬(wàn)余名老年人，約占全市老年人口的30%，此外還有101家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與144家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂了合作協(xié)議;徐絲（2018）[12]等梳理了武漢市四種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)老人病科模式已有25個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，先后收治老年人7398人次，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)模式目前已有32家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置，并提供24小時(shí)服務(wù)，醫(yī)院養(yǎng)老院簽訂合作協(xié)議模式下，目前也有24家機(jī)構(gòu)達(dá)成了相關(guān)合作，先后上門(mén)21166人次，居家老年人簽訂養(yǎng)老模式下，目前武漢市已經(jīng)有707個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，簽約服務(wù)70余萬(wàn)人，其中老年人有25.8萬(wàn)余人。

3? 關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在問(wèn)題及改進(jìn)對(duì)策的研究

3.1 存在的問(wèn)題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合雖然近年來(lái)受到社會(huì)各界的關(guān)注和研究，但實(shí)際實(shí)施過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題。主要為頂層設(shè)計(jì)與管理和服務(wù)供給的問(wèn)題。

3.1.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部開(kāi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題

因?yàn)榇蟛糠逐B(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（包括硬件標(biāo)準(zhǔn)和人才標(biāo)準(zhǔn)）存在差別，且符合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大部分是公立養(yǎng)老院或高端私立養(yǎng)老院，導(dǎo)致這種模式下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只能使少部分老年人群受益。李霞（2018）[13]就認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招聘全科醫(yī)生難、醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)申請(qǐng)難是這種模式的兩大問(wèn)題。

3.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)，2016年民營(yíng)醫(yī)院有15432家，公立醫(yī)院有12708家。衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)中心的數(shù)據(jù)顯示，2017年1-11月公立醫(yī)院診療人次26.5億人次，民營(yíng)醫(yī)院的診療人次4.2億人次。由此可以看到，盡管民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上超過(guò)了公立醫(yī)院，但民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小、融資難、人才短缺，社會(huì)認(rèn)可度低，不能滿足大多數(shù)老年人的需要，實(shí)際上沒(méi)有能力設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而公立醫(yī)院有限的醫(yī)療資源又難以滿足日益擴(kuò)大的養(yǎng)老需求，因此沒(méi)有設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的動(dòng)力。所以，這種模式下的問(wèn)題主要是各醫(yī)院的內(nèi)部結(jié)構(gòu)問(wèn)題。

3.1.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合存在的問(wèn)題

在這種模式下，機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量是一大痛點(diǎn)。如基層醫(yī)療設(shè)備簡(jiǎn)單，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求相矛盾，還有老年領(lǐng)域的專業(yè)人才稀缺等都為這一模式的推廣帶來(lái)挑戰(zhàn)。馬麗麗（2016）[14]等認(rèn)為在這種模式下存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員工作量大，服務(wù)動(dòng)力不足、積極性差、人才素質(zhì)偏低、專業(yè)護(hù)理人員缺口較大等問(wèn)題。此外，倪語(yǔ)初（2016）[15]等還認(rèn)為這種模式對(duì)那些周邊醫(yī)療資源豐富或社區(qū)網(wǎng)絡(luò)健全的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更為便利，因?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠借助這些資源來(lái)保障他們的醫(yī)療需求。

3.2 應(yīng)對(duì)策略

針對(duì)上述問(wèn)題，學(xué)界主要圍繞需求、資金、制度、管理等方面提出改進(jìn)方法。

3.2.1 強(qiáng)化政府職責(zé)、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度與監(jiān)管

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的建設(shè)涉及到多個(gè)政府部門(mén)，因此政府部門(mén)應(yīng)該要充分認(rèn)識(shí)到自己的責(zé)任。劉亞娜（2018）[16]建議政府在規(guī)劃時(shí)應(yīng)考慮養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀，同時(shí)結(jié)合人口老齡化的特點(diǎn)，健全管理機(jī)制，落實(shí)各項(xiàng)優(yōu)惠措施，特別是要對(duì)有社會(huì)資本參與的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合予以支持。李秀明（2016）[17]建議政府在監(jiān)管上完善機(jī)構(gòu)審批流程，并在基礎(chǔ)設(shè)施方面提供便利和優(yōu)惠政策，同時(shí)增強(qiáng)監(jiān)管力度，以促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展。張盈華（2015）[18]等還建議政府部門(mén)之間應(yīng)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，解決行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題。此外，高言（2019）[7]等認(rèn)為政府應(yīng)明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的監(jiān)管主體，并協(xié)調(diào)各部門(mén)利益關(guān)系，解決部門(mén)間責(zé)任劃分不明確，職能重疊的問(wèn)題。

3.2.2 鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)力量參與

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展過(guò)程中，非營(yíng)利性組織等社會(huì)力量也具有重要作用。如在存量養(yǎng)老和醫(yī)療資源的重組方面，政府可以作為協(xié)商平臺(tái)促成社會(huì)力量與傳統(tǒng)公立機(jī)構(gòu)的合作。黃淑嫻（2017）[19]還建議引入市場(chǎng)機(jī)制，可以鼓勵(lì)社會(huì)力量如慈善機(jī)構(gòu)、福利彩票機(jī)構(gòu)等提供部分資金支持。

3.2.3 多層次推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式深度發(fā)展

隨著近年來(lái)養(yǎng)老需求的具體化、個(gè)性化，付誠(chéng)（2018）[20]等提出政府應(yīng)推動(dòng)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化發(fā)展，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以“養(yǎng)、康、護(hù)、健”為主線，向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老年人“醫(yī)、療、養(yǎng)”服務(wù)方面拓展，在發(fā)展高端養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的同時(shí)，向養(yǎng)老與醫(yī)療高度融合的中低端市場(chǎng)邁進(jìn)，提升醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍，在產(chǎn)業(yè)發(fā)展上形成“醫(yī)中有養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”的發(fā)展格局。

3.2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式人才隊(duì)伍建設(shè)

王黎（2016）[21]等建議養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的培訓(xùn)由大多數(shù)的院內(nèi)培訓(xùn)向?qū)I(yè)人才培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，政府可以通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)增強(qiáng)能力，通過(guò)資格準(zhǔn)入等門(mén)檻促使其主動(dòng)學(xué)習(xí)老年護(hù)理知識(shí)。高素質(zhì)的照護(hù)人員在未來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)的發(fā)展中是必不可少的因素之一。

4? ?研究成果評(píng)價(jià)及其展望

綜上：國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究研究數(shù)量較多，但起步較晚，研究成果多數(shù)評(píng)價(jià)各種模式的優(yōu)劣及有效性，大多研究?jī)H對(duì)某一種或某一類模式進(jìn)行探討，所得出的結(jié)論單一，且缺乏理論支持。因此，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的研究仍有較大發(fā)展空間，具體來(lái)說(shuō)有以下幾個(gè)方面：

首先，在研究?jī)?nèi)容上注重案例分析與理論相結(jié)合，不僅可以分析案例本身所體現(xiàn)的理論，還可以進(jìn)行部分的拓展、創(chuàng)新，對(duì)現(xiàn)有的理論進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

其次，對(duì)同一研究對(duì)象可以選擇多角度研究方法，例如：以定量法為基礎(chǔ)，分別從地區(qū)和家庭結(jié)構(gòu)方面研究老年人的養(yǎng)老需求與養(yǎng)老服務(wù)供給的關(guān)系。

再次，從不同學(xué)科角度擴(kuò)大研究范圍，包括社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)、人口學(xué)等角度對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分析。例如：分別從管理學(xué)中的激勵(lì)理論和心理學(xué)出發(fā)研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過(guò)程中的人才管理問(wèn)題。

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課題項(xiàng)目：本課題為江蘇省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練省級(jí)一般項(xiàng)目 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下對(duì)?？漆t(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式思考”階段性成果（項(xiàng)目編號(hào)：201913994019Y），指導(dǎo)老師：王洪艷（南京審計(jì)大學(xué)金審學(xué)院副教授）、仲懷公（南京審計(jì)大學(xué)金審學(xué)院副教授）。

作者簡(jiǎn)介：王子航（2000-），男，江蘇蘇州人，南京審計(jì)大學(xué)金審學(xué)院，審計(jì)學(xué)本科生;王瑾昰玥（1999-），女，河北秦皇島人，南京審計(jì)大學(xué)金審學(xué)院，審計(jì)學(xué)本科生。