□ 文/羅 紅 副主任醫(yī)師 荊州市第一人民醫(yī)院

湖北松滋市87歲的覃老漢（化名）早晨起床后突感腹部劇痛，無法忍受。其子女將老人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診科就診。經(jīng)過腹部CT顯示，老人的腹部有一個巨大的包塊，直徑大約9厘米，初步診斷為腹主動脈瘤。

腹主動脈瘤一旦破裂，噴涌而出的鮮血將在3分鐘內(nèi)瞬間流完，病人死亡率極高。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即將病人轉(zhuǎn)送到荊州市第一人民醫(yī)院介入血管外科。經(jīng)急診增強CT檢查，覃老漢確診為“先兆性破裂性腹主動脈瘤”。正常人的腹主動脈血管直徑約為1.5厘米，而覃老漢卻達9厘米，且部分瘤壁內(nèi)膜已經(jīng)撕裂，血液外滲！劇烈的腹痛預(yù)示著他的腹主動脈瘤已經(jīng)瀕臨破裂的邊緣，這個“人體內(nèi)的炸彈”隨時都有可能會“爆炸”。

先兆破裂性腹主動脈瘤的手術(shù)治療，有微創(chuàng)介入和人工血管置換術(shù)兩種。微創(chuàng)介入需在血管內(nèi)置入支架，但醫(yī)院無儲存支架，需要從醫(yī)藥公司調(diào)貨；而覃老漢病情危急，不能等待，只能選擇人工血管置換術(shù)?？砷_放手術(shù)創(chuàng)傷太大，老人已是87歲高齡，還有嚴(yán)重脊柱側(cè)彎、雙肺支氣管擴張、右肺三分之一毀損等多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)中稍有不慎，老人隨時可能死在手術(shù)臺上。

“生命重于一切。即使有再大的困難、再大的風(fēng)險，只要還有一線希望，我們都不能放棄！”介入血管外科手術(shù)團隊決定為老人實施開放手術(shù)。為防止術(shù)中大出血，術(shù)前從左側(cè)手臂肱動脈入路，于腹主動脈瘤上方預(yù)置一個阻斷球囊。在完全離斷腹主動脈瘤時，如果止血鉗仍不能止血，則立即打開球囊止血，相當(dāng)于上了一份“雙保險”，手術(shù)醫(yī)生可以安心地繼續(xù)手術(shù)，不用擔(dān)心致命的大出血。

打開患者腹腔，只見腹腔內(nèi)部分腸道致密粘連。后腹膜腔巨大的瘤體周圍已經(jīng)出現(xiàn)血腫滲透，瘤體擴張累及到兩側(cè)髂動脈，隨時都有破裂大出血的致命危險。經(jīng)手術(shù)小組臺上討論后，考慮到左側(cè)髂總及髂內(nèi)外動脈均已呈瘤樣擴張，為確保手術(shù)安全，決定結(jié)扎左側(cè)髂總、內(nèi)、外動脈，行人工血管—雙側(cè)髂總、髂外動脈吻合術(shù)。經(jīng)過5小時的手術(shù)，腹主動脈人工血管置換術(shù)順利完成。覃老漢從手術(shù)室轉(zhuǎn)到神經(jīng)重癥監(jiān)護室。

手術(shù)3天后，老人恢復(fù)平穩(wěn)，被轉(zhuǎn)回介入血管外科病房。再經(jīng)過10天的術(shù)后治療與護理，老人終于平安出院。

什么是腹主動脈瘤

以橫隔膜為界，主動脈被分為胸主動脈與腹主動脈（見圖1）。腹主動脈就是人體腹部的大動脈。而腹主動脈瘤是人體的腹主動脈由于某些原因而擴張并膨脹達到一定程度，所引起的一種疾病。

腹主動脈瘤大家還比較陌生，但這種病實際上并不少見。愛因斯坦、李四光得的病就是腹主動脈瘤。腹主動脈瘤并非腫瘤，它是腹主動脈內(nèi)膜破裂，形成夾層，血液在血管的內(nèi)外膜之間積存，導(dǎo)致血管像氣球一樣擴張（見圖2）。如果腹主動脈突然增大并擴張到一定程度，很有可能破裂并引起致命的大出血，就好像是把氣球吹破了。

腹主動脈瘤破裂的患者死亡率可達90%以上。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動脈瘤叫做人體內(nèi)的“定時炸彈”。腹主動脈瘤多見于老年人，特別是患有動脈粥樣硬化的人，在65歲老年人中，發(fā)生率約8%。

多大的動脈瘤會有危險

腹主動脈擴張到多大可稱之為動脈瘤，而瘤體具體到多大會有危險呢？一般來說，腹主動脈瘤的管徑要比周圍正常的血管大一倍及以上。正常的腹主動脈血管直徑大概有1.5厘米到1.8厘米，大于該數(shù)值的一倍就稱之為動脈瘤了。如果繼續(xù)擴大，接近4～5厘米或以上，那么危險性就很大了。目前國際上的標(biāo)準(zhǔn)是，如果動脈瘤接近5厘米，或者說動脈瘤不到5厘米，但擴大速度比較快，半年增加7毫米，那么就比較危險了。因此，如果動脈瘤增長速度比較快，或者大小接近5厘米，就應(yīng)該及時求醫(yī)。另外，女性患者即使動脈瘤直徑＜5厘米，也需要積極治療。

腹主動脈瘤有什么癥狀

腹主動脈瘤早期，或者在沒有達到一定程度的情況下，一般沒有癥狀。直徑4厘米以下的腹主動脈瘤，瘤體破裂的危險性相對小，病人沒有明顯的癥狀和太多的痛苦，僅僅是偶然間會摸到腹部有一個跳動的包塊。因而早期通常不容易發(fā)現(xiàn)。隨著動脈瘤增大，就會出現(xiàn)明顯的癥狀了。

第一個癥狀是疼痛。當(dāng)疼痛加劇時，往往預(yù)示著動脈瘤馬上要破裂，甚至已經(jīng)破裂，那時就為時已晚了。有時候病人會感覺到絲絲隱痛，這是因為包塊大了，頂在那兒不舒服。直徑較大的腹主動脈瘤，外殼變得很薄，按壓也會有疼痛的感覺。

另外一個癥狀是動脈栓塞。由于血管局部膨大，血液流動時就會產(chǎn)生渦流；這個渦流會造成動脈壁內(nèi)層形成血栓，這就是醫(yī)學(xué)上所謂的附壁血栓。這些血栓一旦脫落，就會隨著血流流向下肢，造成下肢動脈的栓塞。病人會表現(xiàn)為突然的下肢疼痛，甚至走不了路。有的病人就是因為下肢缺血才發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的。所以多數(shù)動脈瘤是病人自己偶爾發(fā)現(xiàn)的，也有一些病人的動脈瘤是在正常體檢過程發(fā)現(xiàn)的。比如查體做肝膽腎脾B超，做腹部或盆腔CT檢查，偶然發(fā)現(xiàn)主動脈鼓了一個大包。

腹主動脈瘤如何治療

一般來說，3～4厘米以下、沒有癥狀的腹主動脈瘤，可以不用手術(shù)，暫時保守治療。保守治療就是控制動脈硬化，改變不良的生活習(xí)慣，比如說戒煙、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、控制高血壓等。同時，每半年到一年要做超聲多普勒檢查或CT檢查，了解動脈瘤的進展速度以及大小變化情況。當(dāng)動脈瘤已經(jīng)達到5厘米以上，就要考慮采取外科干預(yù)。因為這個時候，動脈瘤破裂的概率比較大，危險性很高。

目前針對動脈瘤的外科治療手段主要有兩種。一個就是人工血管置換術(shù)。在腹部開一個大的切口，找到主動脈瘤，然后切除。這段缺失的主動脈用人造血管替代。人工血管置換術(shù)是目前最主要的治療方法，治療費用相對較低。

另一種外科的治療手段就是近十幾年來發(fā)展比較迅速的支架技術(shù)。通過在主動脈腔內(nèi)放置一個帶膜的大支架，來進行血管腔內(nèi)的隔絕。所謂隔絕就是把這個支架放在血管里邊，使得血液在這個支架內(nèi)流動，而不對動脈瘤壁產(chǎn)生壓力，防止動脈瘤繼續(xù)擴張，這樣就避免了動脈瘤破裂的危險。這個技術(shù)是一項比較新的技術(shù)，而且創(chuàng)傷比較小，僅僅需要在兩側(cè)大腿根部各切一個四五厘米長的小切口，就能夠解決。這個手術(shù)需要在一個大型的造影機器下完成。這就叫腔內(nèi)隔絕術(shù)，也叫腔內(nèi)支架植入。