歐陽(yáng)龍強(qiáng) 夏文燕 汪春暉 楊少春 婁建云 鄒連生 劉鵬

去骨瓣減壓術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)術(shù)式，可以快速、有效降低顱內(nèi)壓，提高顱腦創(chuàng)傷（TBI）患者治愈率和生存率，在臨床救治中有重要作用。但去骨瓣減壓術(shù)后顱骨完整性遭到破壞，使腦組織失去支撐和保護(hù)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡、腦血流和腦脊液動(dòng)力學(xué)改變，可誘發(fā)腦積水、硬膜下積液、中線結(jié)構(gòu)扭曲或腦室擴(kuò)大等并發(fā)癥，給預(yù)后帶來(lái)諸多不良影響［1-2］。顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱骨缺損的主要方法，業(yè)已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域，但是關(guān)于顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍存爭(zhēng)議［3-5］。贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院以近年收治的106例去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)的患者作為觀察對(duì)象，探討早期顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損患者神經(jīng)功能、認(rèn)知功能和環(huán)鋸綜合征的改善作用，以為臨床治療顱腦創(chuàng)傷并改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、病例選擇

1.納入標(biāo)準(zhǔn) （1）各種原因?qū)е碌娘B腦創(chuàng)傷并行去骨瓣減壓術(shù)。（2）術(shù)后經(jīng)頭部CT證實(shí)顱骨缺損，需行顱骨修補(bǔ)術(shù)。（3）去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠、易激惹、癲、不明原因不適感和精神障礙等環(huán)鋸綜合征表現(xiàn)［6-7］。（4）顱骨修補(bǔ)術(shù)前顱骨窗塌陷滿意，頭皮愈合良好，且患者全身情況良好。（5）骨窗大小為110 ～180 cm2。（6）年齡16～75 歲。

2.排除標(biāo)準(zhǔn) （1）去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦積水、皮下積液、硬膜下積液等并發(fā)癥，需外科手術(shù)干預(yù)。（2）顱骨修補(bǔ)術(shù)前發(fā)生頭皮缺損、頭皮感染或顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。（3）合并嚴(yán)重心腦血管病或肝腎疾病。（4）一般情況較差，無(wú)法生活自理。（5）臨床和隨訪資料不完整。

3.一般資料 選擇 2016 年 1 月至 2019 年 12 月在我院神經(jīng)外科行去骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補(bǔ)的患者共 106 例，男性 71 例，女性 35 例；年齡 14 ～ 65 歲，平均（40.86±9.69）歲；骨窗110.83 ～180.30 cm2，平均（148.35±11.51）cm2，根據(jù)去骨瓣減壓術(shù)至顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間，分為早期顱骨修補(bǔ)組和常規(guī)顱骨修補(bǔ)組。（1）早期顱骨修補(bǔ)組：48例患者，男性34例，女性14 例；年齡15 ～ 65 歲，平均（41.06 ± 9.90）歲；骨窗112.50 ～ 179.57 cm2，平 均為（152.28 ± 17.70）cm2。（2）常規(guī)顱骨修補(bǔ)組：共58 例患者，男性37 例，女性21 例；年齡14 ～ 63 歲，平均（40.68 ± 9.60）歲；骨窗110.83 ～ 180.30 cm2，平均（151.05 ± 18.30）cm2。兩組患者性別（χ2=0.589，P=0.443）、年齡（t=0.196，P=0.845）和骨窗大小（t=0.508，P=0.613）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均衡可比。

二、治療方法

1.顱骨修補(bǔ)術(shù) 早期顱骨修補(bǔ)組患者于去骨瓣減壓術(shù)后1 ～3 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)，常規(guī)顱骨修補(bǔ)組于去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前均完善CT 薄層平掃+顱骨三維重建，根據(jù)CT 顯示的顱骨缺損數(shù)據(jù)由上海雙申醫(yī)療器械股份有限公司進(jìn)行鈦合金顱骨（鈦網(wǎng)）設(shè)計(jì)和塑型。所有患者均根據(jù)顱骨缺損部位擺放體位，氣管插管全身麻醉，按照去骨瓣減壓術(shù)的切口再次切開(kāi)皮膚，沿骨窗緣小心分離至帽狀腱膜下間隙，自帽狀腱膜下間隙于顳肌外游離皮瓣，仔細(xì)剝離顳肌、顯露硬腦膜，剝離過(guò)程中需注意硬腦膜的完整性，如果在分離過(guò)程中發(fā)生硬腦膜破損，需行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)；完全顯露骨窗，剝離骨膜，徹底止血，以螺釘將鈦網(wǎng)固定于骨緣，過(guò)氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面直至無(wú)明顯滲血，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)；皮下留置負(fù)壓引流管，徹底止血，逐層縫合顳?。▽D肌經(jīng)鈦網(wǎng)孔縫合于鈦網(wǎng)以防止顳肌萎縮）和頭皮，彈力繃帶加壓包扎。根據(jù)引流情況，術(shù)后常規(guī)引流24 ～48 h 即可以拔除引流管。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo) 于顱骨修補(bǔ)術(shù)前和術(shù)后6 個(gè)月，采用Glasgow 預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后、改良Rankin 量表（mRS）評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，以及于術(shù)后6 個(gè)月記錄環(huán)鋸綜合征發(fā)生率。（1）GOS 分級(jí)：5 級(jí)，預(yù)后良好；4 級(jí)，中殘；3 級(jí)，重殘；2 級(jí)，植物狀態(tài)生存；1 級(jí)，死亡。（2）mRS 量表［8］：0分，無(wú)癥狀；1 分，有癥狀但無(wú)明顯殘疾，可獨(dú)立完成日常工作與生活；2 分，輕殘，日常生活能夠自理；3 分，中殘，可獨(dú)立行走，但是日?；顒?dòng)需他人幫助；4 分，重殘，日常生活無(wú)法自理；5 分，嚴(yán)重殘疾，臥床、大小便失禁；6 分，死亡。（3）NIHSS 量表［9］：包括意識(shí)（7 分）、凝視（2 分）、視野（3 分）、面癱（3 分）、語(yǔ)言（2 分）、四肢活動(dòng)（18 分）、共濟(jì)失調(diào)（9 分）、構(gòu)音障礙（9 分）和忽視（2 分）共9 項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分55 分，分值越高、神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（4）MMSE 量表［10］：包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶力（3 分）、語(yǔ)言能力（9 分）等5 項(xiàng)內(nèi)容，總評(píng)分為30分，分值越高、認(rèn)知功能越好。（5）環(huán)鋸綜合征：環(huán)鋸綜合征系指去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生的不同程度頭痛、眩暈、記憶力減退、失眠、易激惹、癲，以及不明原因的不適感和精神障礙等［6-7］。記錄顱骨修補(bǔ)術(shù)后6 個(gè)月環(huán)鋸綜合征發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；兩組患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前后預(yù)后、日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的比較，采用前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與術(shù)前相比，常規(guī)顱骨修補(bǔ)組和早期顱骨修補(bǔ)組術(shù)后 6 個(gè)月 GOS 評(píng)分（P=0.000）和 MMSE 評(píng)分（P=0.000）增加，mRS 評(píng)分（P=0.000）和NIHSS 評(píng)分（P=0.000）減少，表明去骨瓣減壓術(shù)后無(wú)論何時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)均可改善患者預(yù)后，提高日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能；與常規(guī)顱骨修補(bǔ)組相比，術(shù)后6 個(gè)月早期顱骨修補(bǔ)組GOS 評(píng)分（P=0.041）和MMSE 評(píng)分（P=0.040）增加，mRS 評(píng)分（P=0.021）和 NIHSS 評(píng)分（P=0.043）減少，表明去骨瓣減壓術(shù)后1 ～3 個(gè)月即行顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者預(yù)后、日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的改善更加顯著（表1，2）。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后6 個(gè)月，早期顱骨修補(bǔ)組環(huán)鋸綜合征發(fā)生率為18.75%（9/48），常規(guī)顱骨修補(bǔ)組為39.66%（23/58），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.446，P=0.020），表明去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可有效減少環(huán)鋸綜合征的發(fā)生。

討 論

顱骨缺損是顱腦創(chuàng)傷行去骨瓣減壓術(shù)的主要后遺癥之一。大面積顱骨缺損使腦組織失去支撐和保護(hù)，外界氣壓引起松弛的皮瓣下陷，導(dǎo)致顱內(nèi)壓失衡和大腦皮質(zhì)損傷［6，10］。顱內(nèi)壓變化可以影響腦脊液循環(huán)、腦血流量（CBF）和腦組織物質(zhì)代謝，從而誘發(fā)腦積水、硬膜下積液、中線結(jié)構(gòu)扭曲和腦室擴(kuò)大等［11-13］，臨床表現(xiàn)為頭痛、眩暈、耳鳴、易激惹、癲，以及不明原因的不適感和精神障礙等環(huán)鋸綜合征，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)意識(shí)障礙、顱骨缺損側(cè)瞳孔改變、缺損部位觸摸壓力低等，甚至危及生命［14-16］。顱骨修補(bǔ)是治療顱骨缺損的有效方法，可有效恢復(fù)顱腔生理結(jié)構(gòu)的完整性，平衡顱內(nèi)外壓力，避免頭皮塌陷、腦組織移位、腦室擴(kuò)大、神經(jīng)生理紊亂，減輕大腦皮質(zhì)受壓，增加腦血流量，維持腦灌注和腦脊液循環(huán)，改善腦組織缺氧、缺血癥狀，減輕腦水腫和腦積水，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)改善患者預(yù)后和保持美觀至關(guān)重要［17］。關(guān)于施行顱骨修補(bǔ)術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域爭(zhēng)議的焦點(diǎn)［3］。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，去骨瓣減壓術(shù)后6 ～12 個(gè)月再行顱骨修補(bǔ)術(shù)，這是由于去骨瓣減壓術(shù)后早期，腦表面纖維結(jié)締組織膜不致密，皮瓣較薄，不易剝離，易發(fā)生腦脊液漏和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥［18］。然而大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示，去骨瓣減壓術(shù)后早期（3 個(gè)月內(nèi)）行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以顯著減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，促進(jìn)神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［19］。Huang 等［20］回顧分析顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后早期（3 個(gè)月內(nèi)）行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、改善患者預(yù)后，且不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究基于上述理論，針對(duì)106 例顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術(shù)后行顱骨修補(bǔ)的患者進(jìn)行分析，48 例于去骨瓣減壓術(shù)后早期（1 ～3 個(gè)月）進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)、58 例于去骨瓣減壓術(shù)后3 ～6 個(gè)月進(jìn)行常規(guī)顱骨修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示：與手術(shù)前相比，常規(guī)顱骨修補(bǔ)組和早期顱骨修補(bǔ)組術(shù)后6 個(gè)月的GOS和MMSE評(píng)分增高、mRS 和NIHSS 評(píng)分降低；而與常規(guī)顱骨修補(bǔ)組相比，術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，早期顱骨修補(bǔ)組患者GOS 和MMSE 評(píng)分增高、mRS 和NIHSS 評(píng)分減少。表明常規(guī)顱骨修補(bǔ)術(shù)和早期顱骨修補(bǔ)術(shù)均可改善患者預(yù)后，提高日常生活活動(dòng)能力、神經(jīng)功能和認(rèn)知功能，尤以早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的效果更為顯著。對(duì)術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的環(huán)鋸綜合征發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)，早期顱骨修補(bǔ)組環(huán)鋸綜合征發(fā)生率低于常規(guī)顱骨修補(bǔ)組，表明去骨瓣減壓術(shù)后早期行顱骨修補(bǔ)術(shù)可以有效減少環(huán)鋸綜合征的發(fā)生。去骨瓣減壓術(shù)后6 ～12 個(gè)月行顱骨修補(bǔ)的患者環(huán)鋸綜合征改善率較低，考慮與顱骨缺損時(shí)間較長(zhǎng)，顱內(nèi)壓失衡以及腦脊液、腦血流循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)功能不可逆性損傷有關(guān)。

表1 早期顱骨修補(bǔ)組與常規(guī)顱骨修補(bǔ)組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及活動(dòng)能力的比較（，評(píng)分）Table 1. Compaison of GOS, mRS, NIHSS and MMSE scores before and 6 months after surgery between both groups (, score)

表1 早期顱骨修補(bǔ)組與常規(guī)顱骨修補(bǔ)組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及活動(dòng)能力的比較（，評(píng)分）Table 1. Compaison of GOS, mRS, NIHSS and MMSE scores before and 6 months after surgery between both groups (, score)

GOS，Glasgow Outcome Scale，Glasgow 預(yù)后分級(jí)；mRS，modified Rankin Scale，改良 Rankin 量 表 ；NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；MMSE，Mini-Mental State Examination，簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表。The same for Table 2 below

術(shù)后6 個(gè)月19.20±6.82 22.29±5.40組別常規(guī)顱骨修補(bǔ)組早期顱骨修補(bǔ)組組別常規(guī)顱骨修補(bǔ)組早期顱骨修補(bǔ)組組別常規(guī)顱骨修補(bǔ)組早期顱骨修補(bǔ)組組別常規(guī)顱骨修補(bǔ)組早期顱骨修補(bǔ)組例數(shù)58 48例數(shù)58 48例數(shù)58 48例數(shù)58 48 GOS術(shù)前3.23±0.87 3.25±0.81 mRS術(shù)前2.98±1.11 2.90±1.09 NIHSS術(shù)前15.93±9.80 15.39±1.03 MMSE術(shù)前16.22±6.97 15.90±7.41術(shù)后6 個(gè)月3.51±0.99 4.18±0.87術(shù)后6 個(gè)月2.62±1.25 1.68±1.13術(shù)后6 個(gè)月14.67±1.01 7.93±6.25

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后早期（1 ～3 個(gè)月）行顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅有助于患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù)，還有助于緩解因顱骨缺損引起的臨床癥狀，從而明顯改善患者預(yù)后和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因此，對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)后的患者，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者具體情況，在排除手術(shù)禁忌證的情況下盡早施行修補(bǔ)術(shù)。

表2 早期顱骨修補(bǔ)組與常規(guī)顱骨修補(bǔ)組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及活動(dòng)能力前后測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析表Table 2. ANOVA of pretest-posttest design of GOS, mRS,NIHSS and MMSE scores between both groups

利益沖突無(wú)