胡 臻 姚佳舒 陳海燕 周 蕾 孔 凌 龔德華

危重癥病情嚴(yán)重程度及預(yù)后判斷一直是研究熱點(diǎn)之一。多種評分系統(tǒng)已用于臨床，最常用的包括簡化急性生理學(xué)評分 Ⅱ(SAPS Ⅱ)、序貫器官衰竭評估(SOFA)及急性生理學(xué)和慢性健康評估 Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分。臨床利用這些評分系統(tǒng)的方法包括：基線值，某一時間段內(nèi)變化趨勢(如變化幅度及方向)[1]，而變化趨勢則較少。事實(shí)上由于患者的病情變化及治療干預(yù),基線值的價(jià)值可能不如變化趨勢。少量研究表明動態(tài)評估對于預(yù)后判斷可能更有價(jià)值，如有研究發(fā)現(xiàn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)后SOFA最高值較初始值對于預(yù)后的判斷效果更佳[3]；還有研究表明出院前APACHE Ⅱ 評分較入院評分對于外科重癥患者出院后死亡預(yù)測價(jià)值更好[4]。目前仍不清楚，基于動態(tài)值分析，哪些評分系統(tǒng)與預(yù)后關(guān)系更密切。

此外，我們前期研究顯示，這些評分系統(tǒng)在判斷安全患者方面存在缺陷，而生物電阻抗分析(BIA)參數(shù)S值則有優(yōu)勢[5]。結(jié)合兩者的變化趨勢能否進(jìn)一步區(qū)別預(yù)后不同的患者是值得探討的問題。本研究對一組危重癥患者危重評分及BIA參數(shù)動態(tài)值的分析，以探討其變化趨勢與預(yù)后的關(guān)系。

對象和方法

研究對象回顧性分析2018年6月至2019年6月期間入住東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院ICU患者，其中年齡大于18歲、入住ICU當(dāng)日及第3天兩次行BIA測量者入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：燒傷、妊娠、起搏器置入或植入式除顫儀置入患者。收集患者臨床資料及APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、SOFA評分，主要終點(diǎn)為90d后生存率。

BIA測量患者入ICU當(dāng)天及第3天，采用QuadScan 4000人體成分分析儀，按儀器說明進(jìn)行測量，結(jié)果包括頻率(f)5 kHZ、50 kHZ、100 kHZ、200 kHZ下的電阻抗值(Z)，相位角(PA)、阻抗比(IR)等；以及根據(jù)患者f與Z的擬合指數(shù)函數(shù)Z=S×ln(f)+D所得到的回歸系數(shù)S值[5]。

患者分組

基線病情輕重判定 根據(jù)危重評分及BIA參數(shù)分別繪制第1天及第3天各指標(biāo)預(yù)測90d死亡的受試者工作曲線(ROC曲線)，并得到截點(diǎn)值的平均值，定義截點(diǎn)值內(nèi)(包含)為輕，超出為重。

第3天S值變化分組 按截點(diǎn)值區(qū)分(1)輕癥無惡化組：兩次均為輕癥；(2)輕癥惡化組：第1天輕癥第3天重癥；(3)重癥好轉(zhuǎn)組：第1天重癥第3天輕癥；(4)重癥無好轉(zhuǎn)組：兩次均為重癥。

第3天危重評分變化分組 統(tǒng)計(jì)第3天危重評分較基線變化幅度的絕對值，取其25百分位數(shù)作為幅度截點(diǎn)值，據(jù)此分為(1)輕癥無惡化組：第1天輕癥，第3天評分未上升或上升幅度不超過幅度截點(diǎn)值；(2)輕癥惡化組：第1天輕癥，第3天上升且幅度大于幅度截點(diǎn)值；(3)重癥好轉(zhuǎn)組：第1天重癥，第3天降低且幅度大于幅度截點(diǎn)值；(4)重癥無好轉(zhuǎn)組：第1天重癥，第3天未降低或降低幅度小于幅度截點(diǎn)值。

比較存活與死亡患者基線情況差異，繪制每個參數(shù)分組下患者的Kaplan-Meier生存曲線，比較各組生存率的差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用《SPSS 23.0》軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。多組之間及組內(nèi)比較，符合正態(tài)分布且方差齊時使用單因素方差檢驗(yàn)，方差不齊或不符合正態(tài)分布時，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，分別生成BIA參數(shù)及危重癥評分的90天死亡ROC曲線并得到截?cái)嘀?。生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線分析及COX回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

共入選113例患者，男性83例(73.5%)，平均年齡45.9±15.7歲，90d死亡率為35.4%。入住ICU原因包括：急性胰腺炎(61.1%)，胃腸系統(tǒng)疾病(15.9%)，肺部感染(7.1%)，外傷(5.3%)及其他(10.6%)。合并多臟器衰竭29例(25.7%)，合并膿毒癥者28例(24.8%)，行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)80例(70.8%)。住ICU中位天數(shù)27.0(15.0,45.0)d，APACHE Ⅱ、SOFA及APACHE Ⅱ評分中位值分別為18.0(13.0,24.0)、8.0(4.0,12.0)及28.0(20.0,41.5)。

90d存活及死亡患者基線情況比較90d存活及死亡患者的基線情況比較見表1，其中年齡及NT-proBNP,血紅蛋白，血球壓積，血小板計(jì)數(shù)和3項(xiàng)危重癥評分差異顯著，BIA參數(shù)中TBW、ECW、ECW/體重(%)、FFM%、PA、IR及S值差異顯著(P<0.05)。

表1 90d存活及及死亡患者基線情況比較

危重癥評分及S值變化與預(yù)后關(guān)系各指標(biāo)判斷病情輕重的截?cái)嘀捣謩e為：S值 -21.7； APACHE Ⅱ 10.0；SAPS Ⅱ 34.5；SOFA 8.0。據(jù)前文分組方法，分別繪制各指標(biāo)分組患者90天Kaplan-Meier生存曲線(圖1)。結(jié)果顯示S值，SAPS Ⅱ及SOFA 3種指標(biāo)分組患者累計(jì)生存率差異明顯(P<0.05)。其他BIA參數(shù)如容量相關(guān)指標(biāo)，PA及IR分組之間生存率無差異(結(jié)果未列出)。

圖1 按各指標(biāo)變化分組下患者生存曲線根據(jù)90d死亡ROC曲線得到各指標(biāo)截?cái)嘀狄宰鞑∏檩p重判斷，根據(jù)第3天指標(biāo)變化幅度作病情好轉(zhuǎn)與惡化判斷，將患者分為輕癥無惡化組，輕癥惡化組，重癥好轉(zhuǎn)組及重癥無好轉(zhuǎn)組。*:與第1組比較，P<0.05；#：與第2組比較，P<0.05；$：與第3組比較，P<0.05

危重評分中基于SAPS Ⅱ分組的各組間差別最明顯，但其第1組死亡率仍高達(dá)17.3%，而基于S值分組第1、3組死亡率則分別為0及8.3%。

S值聯(lián)合SAPSⅡ與患者預(yù)后的關(guān)系鑒于S值與SAPS Ⅱ各自特點(diǎn)，我們進(jìn)一步聯(lián)合S值及SAPS Ⅱ動態(tài)變化進(jìn)行賦分(S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合分值)：S值第1天及第3天皆為輕癥，0分；S值第1天重癥而第3天輕癥，1分；S值第3天重癥再根據(jù)SAPS Ⅱ賦分，即SAPS Ⅱ第1天輕癥而第3天無惡化為2分；第1天重癥而第3天好轉(zhuǎn)為3分，第1天輕癥而第3天惡化為4分，第1天重癥而第3天無好轉(zhuǎn)為5分(圖2)。

圖2 S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合評分流程SAPS Ⅱ：簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ

各分值患者對應(yīng)生存曲線(圖3)顯示各組間累計(jì)生存率差異明顯(P<0.05)。S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合評分對應(yīng)死亡率見圖4，分值與死亡率顯著線性相關(guān)，預(yù)測公式為Y=0.174X(R20.96,P<0.001)。

圖4 S值-SAPSⅡ聯(lián)合評分與患者死亡率SAPS Ⅱ：簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ；S值第1天及第3天兩次皆為輕，0分；S值第1天重第3天輕，1分；S值第3天重癥再根據(jù)SAPS Ⅱ賦分，SAPS Ⅱ第1天輕第3天未惡化為2分；第1天重第3天好轉(zhuǎn)為3分，第1天輕第3天惡化為4分，第1天重第3天未好轉(zhuǎn)為5分

圖3 S值-SAPSⅡ聯(lián)合評分對應(yīng)患者生存曲線SAPS Ⅱ：簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ；S值第1天及第3天皆為輕癥，0分；S值第1天重第3天輕癥，1分；S值第3天重癥再根據(jù)SAPS Ⅱ賦分，即SAPS Ⅱ第1天輕第3天未惡化為2分；第1天重第3天好轉(zhuǎn)為3分，第1天輕第3天惡化為4分，第1天重第3天未好轉(zhuǎn)為5分

預(yù)測90d死亡ROC曲線顯示，S-SAPS Ⅱ聯(lián)合評分AUC值為0.790(95%CI 0.708～0.872),與第3天SAPS Ⅱ(0.794,95%CI 0.705～0.884)相當(dāng)(P>0.05),而優(yōu)于第1天SAPS Ⅱ評分(0.680,95%CI 0.577～0.784)(P<0.05)(圖5)。

圖5 S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合評分與SAPS Ⅱ預(yù)測90d死亡ROC曲線比較SAPS Ⅱ：簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ；S值-SAPS Ⅱ：S值與SAPS Ⅱ聯(lián)合評分

COX單因素回歸分析顯示，S值-SAPS Ⅱ分、基線危重評分、PA、IR、血紅蛋白等變量可能為患者90d死亡危險(xiǎn)因素(P≤0.1)，將之納入多因素回歸模型，結(jié)果顯示只有S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合評分為患者90d死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.999,95%CI 1.529～2.613,P<0.001)(表2)。

表2 患者死亡因素COX回歸分析

討 論

本文通過一組ICU患者的數(shù)據(jù)分析不同危重癥評分與基線比較，3d時變化趨勢對病情嚴(yán)重程度判斷的意義。結(jié)果顯示，三種評分系統(tǒng)中基于SAPS Ⅱ變化的分組死亡率差異最明顯，顯示出其在判斷病情變化方面的價(jià)值。此外，我們前期工作所提出的BIA參數(shù)S值的變化，在與SAPS Ⅱ變化結(jié)合后所形成的新賦分方法，是90d死亡唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；且分值與死亡率呈很強(qiáng)線性相關(guān)，提示其很好地反映了病情嚴(yán)重程度的變化。

PA：相位角；IR：阻抗比；NT-proBNP：N端-腦利鈉肽前體；Hb：血紅蛋白；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康狀態(tài)Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭評分；S值：電阻抗值(Z)與電流頻率(f)的回歸系數(shù)；SAPS Ⅱ：簡化急性生理學(xué)評分Ⅱ；S值-SAPS Ⅱ：S值與SAPS Ⅱ聯(lián)合評分

曾有研究報(bào)道，采用第7天與第1天SOFA變化值作為膿毒癥合并凝血功能紊亂患者28d生存的預(yù)測指標(biāo)，顯示了較好的精確性，而相關(guān)性并不理想(R20.315)[6]。2017年的一項(xiàng)關(guān)于經(jīng)低溫治療的心跳驟停患者入ICU 48h內(nèi)危重評分與預(yù)后關(guān)系的研究顯示，APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ評分預(yù)測90d死亡AUC在48h最大，提示動態(tài)監(jiān)測較單一時間點(diǎn)評估更重要[7]。其他一些研究也證明動態(tài)評估更優(yōu)[3-4,6-9]。與上述研究不同，本研究并非某一時間點(diǎn)，而是相對基線的變化趨勢。同時我們基于這樣一種推理，即基線輕癥第3天病情有惡化者可能預(yù)后會變差，基線重癥第3天病情有好轉(zhuǎn)者可能預(yù)后會變好，據(jù)此將患者分組后觀察其預(yù)后的不同。結(jié)果證實(shí)變化趨勢相似而基線不同患者預(yù)后是有差異的，說明忽視基線情況單純觀察變化趨勢可能降低判斷效能；但需要注意的是某一時間段內(nèi)的變化趨勢并不能完全代表患者轉(zhuǎn)歸。盡管如此，本研究結(jié)果仍然表明一定時間內(nèi)的病情變化趨勢具有觀察價(jià)值。

同時本研究也顯示，3種危重評分都存在輕癥組死亡率并不低的問題，如SAPS Ⅱ或SOFA評分變化判斷為最輕的患者死亡率分別達(dá)17.3%，17.0%。而有研究則認(rèn)為SAPS Ⅱ過高估計(jì)了患者死亡率[10]。基于我們前期工作顯示BIA參數(shù)S值能很好地判斷死亡率為0的患者[5]，因此我們將S值與3種評分中效能最好的SAPS Ⅱ結(jié)合，從而利用S值先區(qū)分出死亡率為0或極低的患者，再采用SAPS Ⅱ變化來區(qū)分其他患者，最終得到了與死亡率呈很好線性相關(guān)的S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合賦分方法。而與死亡率極好的線性相關(guān)說明其每一分的變化，對應(yīng)的患者預(yù)后不同，說明其分值變化反映患者病情嚴(yán)重程度的變化。而我們前期的研究顯示，SAPS Ⅱ分值在0～33的患者死亡率接近10%且無差別，說明SAPS Ⅱ無法區(qū)別這些患者的病情嚴(yán)重程度[5]。

本研究尚存在很大局限性。首先，單中心小樣本回顧性研究，其真實(shí)價(jià)值還需更大樣本量及多中心的前瞻性研究來驗(yàn)證。其次，如有足夠多的樣本，就可能進(jìn)一步細(xì)化分組，得到的評分可更敏銳體現(xiàn)患者病情的變化。更重要的是，我們提出的S值-SAPS Ⅱ聯(lián)合賦分法，還未在另外一組危重癥患者中進(jìn)行驗(yàn)證，這也是今后需進(jìn)一步做的工作。

小結(jié):S值、SAPS Ⅱ評分動態(tài)變化可更好區(qū)分預(yù)后不同患者，而兩者動態(tài)變化的聯(lián)合評分則進(jìn)一步顯示了與死亡率很強(qiáng)線性相關(guān)，提示聯(lián)合評分判斷病情嚴(yán)重程度上的價(jià)值。S值聯(lián)合SAPS Ⅱ評分綜合評估可能為危重癥患者預(yù)后研究提供了新的方向，值得今后進(jìn)一步大樣本臨床數(shù)據(jù)對其價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證。