華自森，余軍，劉俊

作者單位：阜陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 阜陽236006

隨著城市經(jīng)濟的發(fā)展，勞動力大量轉(zhuǎn)移，農(nóng)村留守老人逐漸增多，有研究表明留守老人身心健康問題突出，關(guān)注留守老人生活質(zhì)量和心理健康已成為是當今社會關(guān)注的焦點［1］，自身健康狀況是影響農(nóng)村留守老人生命質(zhì)量的首要原因［2-3］，農(nóng)村老年病人得不到有效的醫(yī)治，加上自身對疾病缺乏正確認識，心理上又得不到慰藉，久之心理健康異常也影響了老人的生活質(zhì)量［4］。安徽省阜陽市是全國最具有代表性的勞動力輸出地區(qū)之一，農(nóng)村經(jīng)濟、醫(yī)療條件落后，近年來門診發(fā)現(xiàn)患有乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人呈現(xiàn)增加趨勢。

乳糜尿是臨床較常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病年齡30～60歲，西醫(yī)病因分為寄生蟲性和非寄生蟲性，發(fā)病機制為致病因素致使淋巴回流障礙，淋巴乳糜直接進入腎盂［5］。特征性臨床表現(xiàn)為尿液中混入了由白蛋白、乳化脂肪組織以及纖維蛋白構(gòu)成的乳糜，從而呈現(xiàn)乳白色。乳糜尿病人晚期可引起體內(nèi)脂肪及蛋白質(zhì)等的大量丟失，引起貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥從而導致病人生活質(zhì)量下降。目前西醫(yī)治療以手術(shù)為主，無特殊治療藥物。

阜陽市人民醫(yī)院余軍主任從事中醫(yī)臨床30多年，認為老年乳糜尿發(fā)病比較少見，病因多為非寄生蟲性，常因勞累、受涼、高脂飲食等因素誘發(fā)或加重，病程具有反復發(fā)作、纏綿難愈的特點，其臨床癥狀表現(xiàn)多具有反復發(fā)作、遇勞加劇、神倦無力、面色無華、腰膝酸軟、尿濁如米泔、腹脹、納差、焦慮、失眠等癥狀。余軍主任認為老年乳糜尿病機雖復雜累及多臟，但大多本虛標實、與脾腎最為密切，病人久病加上年老體弱，疾病纏綿難愈，導致機體中氣不足，脾虛氣陷，脾虛則運化無權(quán)，精微脂液下泄過多，脾腎兩傷，老年人本就腎精虧虛，腎虛失于固攝，封藏失職，病情更為纏綿，脾腎兩虛，腦神失養(yǎng)更易誘發(fā)焦慮、抑郁。病人因病久體弱不能耐受手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療有優(yōu)勢。我院中醫(yī)科門診在余軍主任的帶領(lǐng)下治療老年乳糜尿，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2019年2月阜陽市人民醫(yī)院門診就診的乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例，年齡范圍為60～72歲。病程范圍為6個月～12年，其中男性9例（5例喪偶獨居，3例夫妻共同照顧留守兒童且參加體力勞動，1例照顧患病妻子），女性21例（12例單獨照顧留守兒童，3例照顧患病丈夫，3例喪偶獨居，3例夫妻共同生活且參加體力勞動）。

1.2診斷標準及排除標準（1）乳糜尿診斷標準：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》”和吳階平主編的“《泌尿外科學》”。中醫(yī)診斷尿濁，證屬脾虛氣陷，腎氣不固，臨床表現(xiàn)：小便乳白，每因勞倦或進食油膩而反復發(fā)作或加重，腹脹、納差、小腹墜脹，尿意不暢，余溺不盡，夜尿頻多，神倦乏力，腰膝酸軟，面色無華或面色恍白，形寒肢冷或有面浮足腫。②對手術(shù)有疑慮，體質(zhì)差不能耐受麻醉和手術(shù)；③手術(shù)后復發(fā)者；④要求中藥治療者。排除標準：伴泌尿系結(jié)核、腫瘤病人。（2）抑郁障礙診斷參照《中國精神疾病分類與診斷標準（第3版）》（CCMD-3），排除標準：伴其他精神疾病、原發(fā)疾病影響療效觀察者。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有病人或其近親屬均簽署知情同意書。

1.3治療方法所有病人采用補中益氣湯加減湯劑治療，基礎(chǔ)組方如下：黃芪30 g、黨參30 g、白術(shù)20 g、柴胡9 g、蓮須30 g、茯苓15 g、芡實30 g、益智仁10 g、焦梔子9 g、當歸 15 g、白芍12 g、升麻9 g、炙甘草6 g。血尿明顯者加入小薊、蒲黃炭、白茅根、阿膠等清熱涼血、潤燥止血；腰痛、夜尿頻多者加入續(xù)斷、益智仁強腰補腎縮尿；焦慮失眠加入柴胡、梔子、茯神等解郁安神；腹瀉納差嚴重者重用芡實、山藥、蓮子佐以建曲補脾止瀉、助消化；伴有陽虛癥狀者加入補骨脂、仙茅溫腎縮尿。治療過程中根據(jù)病人癥狀加減使用，加水煎2次，共煎藥液400 mL，每日1劑，分早晚飯后30 min溫服。1個月為一個療程，根據(jù)病情可連服1～2個療程。囑咐病人服藥期間清淡飲食，忌高脂類食物、忌酒，辛辣刺激之品；多休息，勿勞累。治療前、治療一個療程后對所有病人采用漢密爾頓抑郁量表評分并記錄。

1.4觀察指標

1.4.1 療效指標 （1）根據(jù)漢密頓抑郁量表積分評定抑郁障礙的治療效果。參照Fa-zel的劃分界線標準［6］，HAMD總分＞35分為重度抑郁，20～35分為中度抑郁，8～19分為輕度抑郁，＜8分為無抑郁。根據(jù)HAMD減分率評價療效，HAMD減分率＝（用藥前-用藥后）∕用藥前×100%。無效為≤25%；有效為25%～50%；顯效為50%～75%；治愈為75%。比較治療前后HAMD評分差異，總有效率＝（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）∕病例總數(shù)×100%。

（2）乳糜尿療效標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》制定如下：治愈：癥狀消失，且尿常規(guī)正常，尿乳糜試驗連續(xù)3次陰性。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征，實驗室檢查均明顯好轉(zhuǎn)。無效：癥狀及實驗室檢查無變化?？傆行剩剑ㄖ斡龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）∕病例總數(shù)×100%。

（3）中醫(yī)證候積分：按中醫(yī)證候積分量表，根據(jù)癥狀的輕、中、重程度，分別記0、1、2、3分，各項癥狀積分相加記為該癥候癥候的總積分值，統(tǒng)計病人治療前后總積分并比較差異。

1.4.2 安全性指標 治療前后均行血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、乳糜尿定性等檢查，予以安全性評估。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0版本軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，先進行正態(tài)分布檢驗及齊性分析檢驗，如符合正態(tài)分布及方差齊性，兩組之間采用t檢驗，否則用非參數(shù)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療一個療程后，HAMD減分總有效率93.33%，乳糜尿治療總有效率96.67%。治療前后HAMD、中醫(yī)癥候積分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1，2。

表1 乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例補中益氣湯加減治療后HAMD減分、乳糜尿療效∕例（%）

表2 乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例補中益氣湯加減治療前后HAMD評分、中醫(yī)證候積分比較∕（分，±s）

表2 乳糜尿共病抑郁障礙的留守老年病人30例補中益氣湯加減治療前后HAMD評分、中醫(yī)證候積分比較∕（分，±s）

觀察指標HAMD評分中醫(yī)證候積分治療前31.47±4.24 22.13±2.87治療后12.13±2.02 5.36±1.22 t值22.53 28.920 P值＜0.001＜0.001

3 典型病例

女，67歲，留守獨居老人，2018年1月27日就診。病人既往無乳糜尿病史，否認有明顯疫區(qū)接觸史，到我院泌尿科就診，病因未明確，因不愿接受手術(shù)治療，家人帶其來中醫(yī)科門診就診。近半年來反復出現(xiàn)尿液如米泔水，偶有血尿多以下午或晚上癥狀明顯。勞累、進食油膩、失眠后癥狀加重。自病后病人情緒低落，自覺活著毫無意義，生活質(zhì)量下降明顯，納差、失眠。此次就診時病人尿液濁如米泔水，排尿不暢，夜尿增多，大便溏稀，伴有畏寒、氣短、乏力、口苦、腰膝酸軟、不寐，偶有頭痛、心慌。查體：眼瞼浮腫，面色少華，焦慮面容，舌暗淡邊有齒痕，舌苔薄黃，脈弦細，尺脈無力，HAMD評分37分。尿常規(guī)：尿色乳白，混濁，蛋白（+++），紅細胞（++），乳糜尿定性陽性，血紅蛋白80 g∕L。中醫(yī)診斷：尿濁合并郁證，證屬脾腎兩虛、肝郁血虛、腦神失健。治應(yīng)補益脾腎、疏肝運脾、健腦安神。方用補中益氣湯加減：黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)30 g、續(xù)斷 20 g、補骨脂15 g、白茅根15 g、柴胡9 g、茯神15 g、芡實30 g、益智仁10 g、焦梔子9 g、當歸15 g、白芍12 g、升麻9 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚各一次。2018年2月3日二診，浮腫消失、尿濁、腰痛、好轉(zhuǎn)，夜間睡眠改善，夜尿次數(shù)減少，仍對疾病預(yù)后擔心，不能正常勞作，效不更方，繼續(xù)服用7劑。2018年2月10日再次復診，納少改善，但多食后腹瀉，睡眠基本正常，仍有頭昏、面色無華、勞累后乏力加重，時有嘆息。尿常規(guī)：肉眼尿液澄清，蛋白（+），紅細胞（+）。復查血常規(guī)血紅蛋白95 g∕L。予以調(diào)方：黃芪30 g、黨參30 g、炒白術(shù)30 g、阿膠20 g、蓮子須30 g、柴胡9 g、芡實 30 g、蒲黃炭10 g、當歸15 g、炒白芍12 g、炙甘草6 g、建曲15 g。連服2周后復診病人面色紅潤心情愉悅，生活自理，已參加輕度勞動。復查血常規(guī)、尿常規(guī)正常，乳糜尿定性陰性，心情愉悅，HAMD評分2分。

按語：此病人門診資料詳實，隨診及時，治療配合，以尿濁、失眠、抑郁為主進行治療。病人尿濁久延不愈，濕熱之邪雖衰退，但精微下泄過多，導致脾腎兩傷，脾虛中氣下陷，腎氣虛陽衰，氣不攝血，傷絡(luò)自溢，可見尿濁夾血。脾腎不足、腦髓失養(yǎng)誘發(fā)肝郁、失眠，其證本虛標實，予以補中益氣湯加減佐以疏肝解郁、溫補腎陽之品，肝疏脾運、尿濁消失，“益火之源以消陰翳”，腎虛諸癥得消，抑郁得解。

4 討論

《景岳全書》云：“有濁在尿者，其色如泔漿”，乳糜尿?qū)僦嗅t(yī)“膏淋”“尿濁”范疇。發(fā)病多與脾腎、濕熱相關(guān)。《丹溪心法》云：“真元不足，下焦虛寒，小便白濁，凝如膏糊”?！毒霸廊珪诽岢觯骸案嘁翰灰眩苋绨诐嵴?，此惟中氣下陷及命門不固之證也?！敝袣獠蛔?，脾虛氣陷證的‘尿濁”病人，多見于久病或年老體弱之，其具有反復發(fā)作，纏綿難愈的特點［7］。老年人素來體虛多病，脾胃虛弱，或饑飽失度，或過食肥甘、或勞累過度，或尿濁反復發(fā)作導致機體中氣不足，脾虛氣陷，脾虛則運化無權(quán)，腎虛失于固攝，致精微脂液下泄。

抑郁障礙，屬于中醫(yī)學“郁證”范疇，研究表明，繼發(fā)于留守老人生理心理的焦慮明顯高于其他人群［8］。老年病人焦慮病機［9］為：腎主骨生髓，受五臟六腑之精，而上榮于腦，老人腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，腦髓空虛，神無所依，水生木，腎生肝，故腎為肝之母，腎志虛弱，肝魂失養(yǎng)，肝失柔潤，魂不歸藏，可見情緒異常，失眠，引發(fā)焦慮。余軍主任認為老年乳糜尿并病抑郁障礙病人，因五臟皆虛，五神不足，長期獨居，缺少關(guān)愛，久病不愈，情志悲觀等因素導致納差、腹脹、腹瀉便溏、消化不良癥狀較其他病人重，導致病人心理更加焦慮恐懼，其病機可概括為：脾腎兩虛，腦神失養(yǎng)，脾胃為后天之本，腎為先天之本，后天養(yǎng)先天，老人腎志不足，脾意動力不足，脾胃虛弱，胃納差，脾不生精，又至腎志失養(yǎng)，腦髓空虛，發(fā)為焦慮。

《脾胃論》所錄補中益氣湯為中醫(yī)辨施治的代表性方劑，在乳糜尿、腎病綜合征、郁證、高血壓等老年病中應(yīng)用廣泛［10-11］。方中重用黃芪、黨參、炒白術(shù)補中益氣健脾，配伍少許升陽舉陷藥，使脾胃升清降濁功能得復?！端貑枴⒉貧夥〞r論》“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”。方中柴胡疏肝解郁，《本草綱目》云：“柴胡引少陽清氣上行，升麻引陽明胃經(jīng)上升，此乃稟賦虛弱元氣虛餒，勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥”，柴胡和升麻共為佐藥補氣升陽，當歸甘辛苦溫養(yǎng)血和血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，歸芍與柴胡同用補肝體助肝用，血和則肝和，血沖則肝柔，木郁土衰，肝病易傳脾病，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，實木抑土，且使營血生化有源。結(jié)合補中益氣湯配伍兩大特點：（1）補氣藥與升提藥配伍，以補氣為主，以升為輔，補中寓升；（2）補氣藥中配伍少量行氣藥，既可以調(diào)氣機，又可補而不滯。余軍主任認為老年乳糜尿證屬脾腎兩虛共病抑郁障礙病人尤其適用補中益氣湯加減治療。抑郁失眠者加入梔子、茯神等解郁安神，梔子苦寒透達肝經(jīng)郁熱，茯神甘微溫，養(yǎng)血益氣寧心安神，其性沉重，重可去怯除煩，二者相合，一甘一苦，一溫一寒，寒溫并調(diào)，相需為用定魂安神，令人歡樂無憂，精神歡暢。血尿明顯者加入小薊、蒲黃炭、白茅根、阿膠等清熱涼血、潤燥止血；腹瀉納差嚴重者重用芡實、山藥、蓮子佐以建曲，芡實補脾止瀉、固腎澀精尤其適用于腎虛體弱、消化不良者，山藥健脾養(yǎng)胃能改善病后虛弱者腹脹癥狀，蓮子具有補脾止瀉、益腎澀精，寧心安神適宜于尿濁日久伴有失眠者。尿濁病久腎陽虛微，失于蒸騰導致氣化無力導致尿中凝塊增多排尿不暢，腎陽虧虛，不足以鼓舞肝氣升發(fā)，肝疏泄失常氣機郁結(jié)，誘發(fā)郁證加劇，應(yīng)用少許補陽藥物既能溫陽，又能有效的緩解抑郁癥狀［12］，補骨脂辛苦大溫、仙茅暖腎固精，補命門之火以溫陽，“益火之源以消陰翳”，使肝氣得以升發(fā)，抑郁得解。諸藥合用，補益脾腎、升清固澀，分清泌濁、疏肝解郁、寧心安神之功效。

乳糜尿系慢性消耗性疾病，大多留守老人不愿意選擇手術(shù)治療，有些因身體原因不能耐受手術(shù)治療，所以治療方法有限，使用補中益氣湯加減靈活運用對于乳糜尿共病抑郁障礙的病人有確切療效，值得我們臨床進一步研究推廣。老年乳糜尿病合病郁證病例系臨床少見病例，既往流行病學調(diào)查顯示中青年男性乳糜尿的發(fā)病率高于女性，而本文中收集的近幾年老年乳糜尿病例卻以女性多見，就其原因可能為：（1）調(diào)查中發(fā)現(xiàn)女性老人不僅需要日常勞作、家務(wù)，還要照顧留守兒童或患病伴侶，營養(yǎng)、睡眠均不佳。（2）本地區(qū)老年女性病人文化程度低，其身心疲憊，加上對疾病的不了解，易形成氣郁性體質(zhì)焦慮抑郁更明顯。因此關(guān)注老人生活質(zhì)量，不僅需要我們關(guān)注他們的日常起居，減輕他們的生活壓力，更需要關(guān)注他們的心理健康，減少疾病的發(fā)生，這樣才能從根本上提高他們的生活質(zhì)量。