王凡，徐其洋，姚登義

作者單位：阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院普通外科，安徽 阜陽(yáng)236000

膽石病在我國(guó)是常見病、多發(fā)病，特別是在皖北地區(qū)，各種急、慢性膽管疾病多數(shù)是由膽石引起。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊炎、膽囊結(jié)石公認(rèn)“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。但對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石這一類膽石病的治療，腹腔鏡微創(chuàng)治療仍存在一定的爭(zhēng)議。為打破傳統(tǒng)開放手術(shù)“T”管引流帶來(lái)的種種術(shù)后弊端，國(guó)內(nèi)外同道們不斷嘗試應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療這類疾病，且取得了顯著的療效。

1991年P(guān)hillip［1］成功實(shí)施第1例腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE），1993年張?jiān)姵堑龋?］首次報(bào)道了51例腹腔鏡膽總管探查術(shù)結(jié)果，被視為我國(guó)腹腔鏡膽總管探查術(shù)的開端。二十多年來(lái)，該技術(shù)不斷地被國(guó)內(nèi)外醫(yī)師接受并推廣應(yīng)用。隨著腹腔鏡、內(nèi)鏡等器械創(chuàng)新，以及外科醫(yī)師對(duì)腹腔鏡、內(nèi)鏡應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)步，該術(shù)式也逐漸演變成一種免“T”管引流的膽總管一期縫合術(shù)（primary duct closure，PDC）。對(duì)比傳統(tǒng)的“T”管引流術(shù)，一期縫合具有顯著減少膽總管探查的手術(shù)次數(shù)、發(fā)病率和住院時(shí)間，提高病人術(shù)后舒適度等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。隨著這一術(shù)式的開展，多項(xiàng)研究報(bào)道LCBDE一期縫合術(shù)后可發(fā)生膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥［5-7］。為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，部分專家學(xué)者嘗試采用聯(lián)合膽管內(nèi)支架置入，以期減少并發(fā)癥的發(fā)生，并取得良好的手術(shù)效果［8-9］。本研究比較腹腔鏡膽總管一期縫合聯(lián)合膽管支架置入術(shù)與單純性膽總管一期縫合治療膽石癥的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年2月至2019年12月阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院行LCBDE的膽石癥病人88例，其中觀察組46例，行LCBDE一期縫合+膽管內(nèi)支架置入術(shù)，男性33例，女性13例，年齡（57.46±6.31）歲。對(duì)照組42例，行單純性LCBDE一期縫合，男性28例，女性14例，年齡（56.19±7.23）歲。入組及排除標(biāo)準(zhǔn)［10-12］：（1）術(shù)前B超、CT或MRCP檢查證實(shí)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或膽總管結(jié)石，膽總管內(nèi)徑≥1.00 cm；（2）排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄、膽管腫瘤；（3）排除重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者。兩組病人在年齡、性別、膽總管直徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究已征得病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的膽石癥病人88例觀察組與對(duì)照組一般資料比較

1.2手術(shù)方法兩組均采用常規(guī)四孔法手術(shù)，首先解剖Calot三角，分離出膽囊動(dòng)脈后使用Hem-o-lok夾閉并切斷。分離出膽囊管，距膽總管1.00 cm處結(jié)扎，暫不剪斷膽囊管以利于顯露膽總管。穿刺確認(rèn)膽總管后，使用電鉤打開十二指腸韌帶前漿膜層，游離膽總管，縱行切開膽總管前壁1.00～1.50 cm（圖1），從上到下探查膽總管，以取石籃套取出結(jié)石（圖2），再次膽管鏡檢查肝內(nèi)外膽管有無(wú)結(jié)石殘留，確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽總管下端通暢。觀察組采用BOSTON公司一體化膽管支架（8F～10F），預(yù)先修剪掉防脫內(nèi)分叉翅，便于自動(dòng)脫落。膽管鏡直視下，將支架通過(guò)膽總管開口送入十二指腸內(nèi)（圖3），回拉阻力感明顯后，推注美藍(lán)或行膽管造影以確認(rèn)內(nèi)支架通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入十二指腸，釋放支架（圖4）。兩組均用4-0 Prolene線連續(xù)全層縫合膽總管切口，常規(guī)切除膽囊，并于Winslow孔放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪觀察兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后膽漏、膽管結(jié)石殘余例數(shù)。門診或電話隨訪3～6個(gè)月。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的膽石癥病人88例觀察組與對(duì)照組術(shù)中和術(shù)后情況比較

2 結(jié)果

兩組病人順利完成腹腔鏡探查，無(wú)中轉(zhuǎn)開放。結(jié)果顯示：觀察組腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組所有病人支架均自行脫落，脫落時(shí)間為13～24 d。對(duì)照組中發(fā)生2例術(shù)后膽漏，其中1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下行腹腔穿刺持續(xù)沖洗引流后痊愈，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生；另1例出現(xiàn)局限性腹膜炎，加強(qiáng)抗感染、延長(zhǎng)腹腔引流管引流時(shí)間后痊愈。對(duì)照組中并發(fā)2例膽總管結(jié)石殘留，觀察組中并發(fā)1例，術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）均順利取石。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有病人門診或電話隨訪3～6個(gè)月，無(wú)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。見表2。

3 討論

近年來(lái)，隨著膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療方法的不斷更新，LCBDE聯(lián)合一期縫合術(shù)相較于其他術(shù)式逐漸顯現(xiàn)出更多的優(yōu)勢(shì)，如操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、病人易接受、可減少由膽汁流失及脫管引起的一系列并發(fā)癥等［4，14-16］。但一期縫合術(shù)存在的弊端是對(duì)病人膽管水腫情況及十二指腸乳頭功能等要求嚴(yán)格，且術(shù)后膽總管缺少有效的支撐和引流，術(shù)后膽管壓力增高常引發(fā)一系列并發(fā)癥，因此膽總管探查一期縫合具有一定局限性及適應(yīng)證。為克服以上問(wèn)題，腹腔鏡膽總管探查術(shù)中置入膽管支架很好地結(jié)合了一期縫合和“T”管引流的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了兩者的缺陷，在減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)次數(shù)的同時(shí)，保證了膽管生理的完整性，避免術(shù)后膽管壓力增高，膽總管狹窄等一系列問(wèn)題［17-19］，拓寬了膽總管探查一期縫合術(shù)的適用范圍。

我們的研究結(jié)果顯示，LCBDE聯(lián)合膽管支架置入可減少病人平均住院時(shí)間和腹腔引流時(shí)間（均P＜0.05），這有助于病人的預(yù)后及提高術(shù)后舒適度，且手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量與LCBDE聯(lián)合一期縫合術(shù)幾乎無(wú)差別（P＞0.05）。在術(shù)后并發(fā)癥比較中，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，其中1例并發(fā)局限性腹膜炎，膽總管結(jié)石殘留2例；而觀察組術(shù)后僅出現(xiàn)1例膽總管結(jié)石殘留。在一定程度上，膽管支架置入減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但可能是并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)較少，我們的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無(wú)明顯差異。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)膽漏發(fā)生的原因通常與手術(shù)操作人員縫合技術(shù)不足、膽總管狹窄、結(jié)石殘留等有關(guān)［6，20］。本研究?jī)山M病人術(shù)前影像和術(shù)中膽管鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，其中1例可能與結(jié)石殘留或術(shù)者的操作不當(dāng)有關(guān)；同時(shí)，結(jié)石殘留率也與術(shù)者的操作精細(xì)度密切相關(guān)。因此，我們總結(jié)在腹腔鏡膽總管探查一期縫合中，嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估、精細(xì)化術(shù)中操作、術(shù)后引流管理對(duì)于防治并發(fā)癥至關(guān)重要。術(shù)中應(yīng)根據(jù)膽管鏡探查再次決定是否行一期縫合，縫合關(guān)閉膽總管時(shí)，注意膽管是否存在人為的狹窄，且根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及我們的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Prolene線的連續(xù)性縫合是較為理想的一種方式，可有效減少膽漏的發(fā)生及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)［21-23］。

本文通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)LCBDE聯(lián)合支架置入術(shù)在治療膽管結(jié)石中具有住院時(shí)間及腹腔引流時(shí)間短，膽漏發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)腹腔鏡膽總管探查一期縫合、膽管支架置入術(shù)的應(yīng)用尚未達(dá)成共識(shí)，仍需進(jìn)一步開展深入且高質(zhì)量的臨床研究，以提供證據(jù)級(jí)別更高的研究結(jié)果，供臨床醫(yī)師在治療中抉擇，推動(dòng)微創(chuàng)時(shí)代膽石病治療的發(fā)展。

圖1 膽總管做1.00～1.50 cm切口 圖2 網(wǎng)籃取出結(jié)石 圖3 放置膽管支架 圖4 釋放膽管支架