唐文成，潘美玲，鄭志燕

作者單位：滁州市第一人民醫(yī)院超聲科，安徽 滁州239000

冠心病是臨床常見的一種心血管疾病，隨著現(xiàn)代生活水平的提高和生活方式的變化，冠心病的發(fā)病率和病死率都在逐年上升［1］，嚴重威脅國民生命健康，臨床高度關注。既往研究認為頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化具有良好的相關性［2］，近年來，有關主動脈瓣鈣化（AVC）與冠心病之間關系的研究時有報道，絕大部分學者認為主動脈瓣鈣化可以當作冠心病的獨立預測因子［3］。本研究旨在通過彩色多普勒超聲聯(lián)合檢測頸動脈、主動脈瓣，探討頸動脈斑塊及主動脈瓣鈣化與冠心病的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取滁州市第一人民醫(yī)院北區(qū)心內(nèi)科2017年1月至2018年12月收治的疑診冠心病病人247例，其中男152例，女95例，年齡（64.89±7.78）歲，均行冠狀動脈造影（CAG）、超聲心動圖及頸動脈超聲檢查。根據(jù)冠脈造影檢查結果分為冠狀動脈病變組152例和冠狀動脈正常組95例。入選病例排除自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液透析、先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌病、細菌性心內(nèi)膜炎、主動脈瓣畸形及人工瓣膜置換病人，同時排除既往行頸動脈手術病人。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 超聲檢查內(nèi)容與方法 采用PHLIPSIU22、PHLIPS5500、邁瑞DC-7等彩色超聲診斷儀，于CAG檢查前或檢查后7 d內(nèi)行頸動脈及心臟超聲檢查。

頸動脈超聲檢查：探頭頻率5～10 MHz，依次觀察頸總動脈、頸動脈竇部、頸內(nèi)動脈及頸外動脈血管壁的三層結構，重點觀察有無動脈硬化斑塊。斑塊診斷標準：頸動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）局灶性≥1.5 mm定義為斑塊［4］。

超聲心動圖檢查：探頭頻率為2.0～5.0 MHz，除了常規(guī)超聲心動圖檢查內(nèi)容外，重點觀察主動脈瓣有無鈣化，AVC診斷標準［5］：多切面顯示主動脈瓣呈局限性或彌漫性增粗、增強，且瓣膜厚度＞1 mm，伴或不伴瓣膜活動減低。

1.2.2 冠狀動脈造影 CAG檢查應用Siemens Artis Zee血管造影機，由心臟內(nèi)科?？漆t(yī)生操作完成。診斷標準采用目測直徑法，血管狹窄程度≥50%為陽性，狹窄程度＜50%或無狹窄者為陰性。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例及百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料用±s表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1冠狀動脈病變組與冠狀動脈正常組頸動脈斑塊發(fā)生率、AVC發(fā)生率比較與冠狀動脈正常組比較，冠狀動脈病變組頸動脈斑塊發(fā)生率、AVC發(fā)生率明顯高于冠狀動脈正常組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 疑診冠心病病人247例冠狀動脈病變組與冠狀動脈正常組頸動脈斑塊發(fā)生率及主動脈瓣鈣化發(fā)生率比較∕%

2.2頸動脈斑塊、AVC及頸動脈斑塊聯(lián)合AVC檢測對冠心病的預測價值頸動脈斑塊與AVC聯(lián)合檢測對診斷冠心病的特異度為95.8%，陽性預測值是91.8%。見表2。

表2 頸動脈斑塊、主動脈瓣鈣化及兩者聯(lián)合檢測對冠心病的預測價值

3 討論

冠心病在中老年人群中的發(fā)病率、致死率及致殘率均較高，早期診斷、早期治療意義重大。選擇性CAG是目前臨床用于診斷冠心病的金標準，但其有創(chuàng)、費用高，對人員技術條件要求高，且有一定風險，國外指南指出，對于考慮低危穩(wěn)定性心絞痛病人，不推薦先行CAG，建議更多以心電圖、超聲心動圖等非侵入操作作為冠心病評估的先行手段［6］。超聲檢查具有無創(chuàng)、廉價、方便、可重復性等優(yōu)點。頸動脈位置表淺，超聲圖像清晰，斑塊的識別可靠；同樣超聲是目前診斷鈣化性瓣膜病最敏感、可靠的檢查方法［7］。

冠心病的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈與頸動脈都屬于大中型動脈，大動脈與中動脈是漸變的，之間沒有明確界限［8］；頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有著共同的發(fā)病機制和病理生理基礎［9］。國內(nèi)外大量的研究數(shù)據(jù)也顯示出冠狀動脈粥樣硬化性心臟病與頸動脈粥樣硬化關系密切，IMT增厚及斑塊形成是超聲觀測頸動脈硬化的兩項主要指標。動脈粥樣硬化是個持續(xù)性、進展性、系統(tǒng)性的病理過程，其中首先受累的是動脈內(nèi)膜，導致局部內(nèi)膜增厚，當內(nèi)膜持續(xù)增厚到一定程度認定為斑塊形成，斑塊持續(xù)長大，可導致動脈狹窄。相對于內(nèi)膜增厚的病人，有斑塊形成者的動脈粥樣硬化的病程更長。因此，有專家認為，頸動脈斑塊形成比頸動脈內(nèi)中膜增厚更能反映冠狀動脈狹窄程度［10］。故本研究選用頸動脈斑塊作為分析比較對象。本次研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變組頸動脈斑塊的發(fā)生率明顯高于冠狀動脈正常組，差異有統(tǒng)計學意義，證實頸動脈斑塊形成與冠心病之間有良好的相關性。

主動脈瓣膜鈣化在臨床上較為常見，多隨年齡增長而發(fā)生率增加，既往多稱為主動脈瓣膜退行性變。Boon等［11］的研究表明，AVC病人中，高血壓、高血脂、高血糖及吸煙的發(fā)生率明顯高于非AVC者，據(jù)此可認為AVC的危險因素類似于動脈粥樣硬化；有學者認為AVC的病變過程由脂質(zhì)沉積和巨噬細胞、淋巴細胞浸潤等組成，與大動脈和周圍的中小動脈粥樣硬化過程類似［12］，認為AVC是全身動脈粥樣硬化的反映，是反映冠狀動脈病變的“窗口”。有瓣膜鈣化的病人一般都有冠狀動脈內(nèi)膜的鈣鹽沉積，進而加重冠狀動脈硬化，導致冠狀動脈腔內(nèi)狹窄［13］。瓣膜鈣化中，AVC最為常見，因此，AVC可作為預測冠心病的一個指標。本次研究結果發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變組AVC的發(fā)生率明顯高于冠狀動脈正常組，表明AVC與冠心病之間存在著相關性。更有學者進一步研究得出，冠狀動脈粥樣硬化病人冠狀動脈受累程度與AVC呈正相關［14］，說明AVC不僅與冠心病相關，而且還可能預測冠心病的嚴重程度。

本研究顯示單一檢測中，頸動脈斑塊預測冠心病的靈敏度及陰性預測值高于AVC，而AVC預測的特異度及陽性預測值高于頸動脈斑塊，表明頸動脈斑塊和AVC對冠心病的預測價值之間存在一定的互補性，從而肯定了二者聯(lián)合檢測的價值。對于二者之間有一項陽性的病人，需要引起重視，結合病人的年齡、性別、血壓、血糖、血脂等冠心病危險因素情況作出進一步的判斷；對于同時合并有頸動脈斑塊和AVC的病人，其特異性度和陽性預測值更高，應高度懷疑患有冠心病的可能。

目前文獻報道多注重在超聲下對頸動脈斑塊積分和主動脈瓣鈣化程度進行半定量分析［15］，其對儀器及檢查技術要求較高，不同檢查者之間的檢查結果的差異可能較大，本次研究未對頸動脈斑塊及AVC進行半定量分析，不需要特殊設備，可適用于基層醫(yī)院。另外，導致冠心病、頸動脈斑塊及AVC的影響因素諸多，如年齡分層等，本次研究這些因素未納入分析，可能會造成一定的偏倚。