李建全，王曉莉

作者單位：綿陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，四川綿陽(yáng)621000

人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)一個(gè)極為嚴(yán)峻的社會(huì)問(wèn)題，2017年底60歲以上人口2.4億，占總?cè)丝?7.3%，預(yù)計(jì)2025年我國(guó)60歲以上人口將達(dá)到3億，成為超老年型國(guó)家。白內(nèi)障好發(fā)于中老年人，80歲以上老人患病率為100%［1］，白內(nèi)障已經(jīng)成為眼科最大病種。公立醫(yī)院在不能擴(kuò)大床位的情況下，如何使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更廣大的病人群，提高床位使用率，提高醫(yī)療效率就迫在眉睫［2］。2014年起，我科在利用現(xiàn)有的床位、人員和設(shè)備，在臨床路徑規(guī)范下探索建立了白內(nèi)障日間病房診療管理流程，在臨床路徑規(guī)范下完成白內(nèi)障日間手術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1—4月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院需要入院手術(shù)治療的白內(nèi)障病人705例，其中臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房開(kāi)展的白內(nèi)障手術(shù)280例，為觀察組，傳統(tǒng)模式病房開(kāi)展的白內(nèi)障手術(shù)425例，為對(duì)照組。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：按照衛(wèi)生部2009年［衛(wèi)醫(yī)辦醫(yī)政發(fā)（2009）159號(hào)“衛(wèi)生部臨床路徑應(yīng)用指南”］《老年性白內(nèi)障臨床路徑》標(biāo)準(zhǔn)：（1）第一診斷為老年性白內(nèi)障；（2）病人同時(shí)具有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程（合并高血壓，血壓需145∕90 mmHg以下，合并糖尿病，空腹血糖需8.0 mm∕L以下）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦血管等全身疾病并可能影響手術(shù)安全；（2）手術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂致無(wú)法植入人工晶體等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)方式：行超聲乳化白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房的設(shè)置與管理設(shè)置4張固定床位和3張機(jī)動(dòng)床位，均由一名副主任醫(yī)師和一名住院醫(yī)師管理，在白內(nèi)障臨床路徑規(guī)范下，科室制定了《日間手術(shù)病房管理辦法》《日間手術(shù)病房實(shí)施方案》《日間手術(shù)病房工作流程》《標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑》。日間病房實(shí)行“五專(zhuān)”方案：專(zhuān)人預(yù)約住院登記，專(zhuān)人專(zhuān)科檢查，專(zhuān)人術(shù)前溝通、術(shù)前宣教，專(zhuān)人集中審讀檢驗(yàn)、檢查報(bào)告，專(zhuān)人通知入院手術(shù)。醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)行主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)制，專(zhuān)職醫(yī)生監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量及安全，專(zhuān)科護(hù)士協(xié)助完成宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期護(hù)理及出院隨訪。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）醫(yī)療質(zhì)量：術(shù)后1周視力，眼內(nèi)炎例數(shù)、手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)、住院病人出院當(dāng)天再住院人數(shù)；（2）醫(yī)患滿意度：病人滿意度評(píng)價(jià)得分和醫(yī)務(wù)人員滿意度評(píng)價(jià)得分；（3）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：術(shù)前平均住院日、平均住院日及平均住院費(fèi)用（不含人工晶體）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組醫(yī)療質(zhì)量比較兩組在術(shù)后1周視力，眼內(nèi)炎例數(shù)、手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)例數(shù)、住院病人出院當(dāng)天再住院例數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對(duì)照組）開(kāi)展的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)比較

2.2兩組醫(yī)患滿意度比較觀察組醫(yī)患滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對(duì)照組）開(kāi)展的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)患滿意度比較∕（分，±s）

表2 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對(duì)照組）開(kāi)展的白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)患滿意度比較∕（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)425 280病人滿意度評(píng)價(jià)得分91.8±3.075 98.5±1.683-31.121 0.000醫(yī)務(wù)人員滿意度評(píng)價(jià)得分86.1±4.082 98.7±2.137-48.248 0.000

2.3兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較觀察組明顯較對(duì)照組縮短了術(shù)前平均住院日、平均住院日，降低了平均住院費(fèi)用（不含人工晶體），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 臨床路徑規(guī)范下白內(nèi)障日間病房（觀察組）與傳統(tǒng)模式病房（對(duì)照組）開(kāi)展的白內(nèi)障手術(shù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其它專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)備時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處理流程［3］。2009年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將老年性白內(nèi)障納入臨床路徑管理，我院在臨床路徑規(guī)范指導(dǎo)下建立了白內(nèi)障的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑及流程，減少了醫(yī)師治療處置的隨意性和不規(guī)范化，提高了醫(yī)療質(zhì)量，避免了不合理用藥和過(guò)度檢查，降低了病人住院費(fèi)用［4-6］。但白內(nèi)障臨床路徑自2009年以來(lái)一直沒(méi)有修改，其規(guī)定的6 d住院時(shí)間已遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于目前各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際住院天數(shù)［7-9］。老齡化人口增長(zhǎng)帶來(lái)的白內(nèi)障病人越來(lái)越多，同時(shí)伴隨著人們生活條件的改善和對(duì)自身健康的重視，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴望越來(lái)越緊迫。我院眼科作為省重點(diǎn)專(zhuān)科，高峰時(shí)眼科病人等床時(shí)間超過(guò)1、2個(gè)月，為緩解看病難、住院難的問(wèn)題，我科在不增加病床，不降低醫(yī)療質(zhì)量的情況下，開(kāi)展了臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房診療管理模式，臨床路徑的規(guī)范主要在于規(guī)范診斷、檢查、醫(yī)囑、手術(shù)及術(shù)后處理方面，保障醫(yī)療質(zhì)量。

日間病房是從日間手術(shù)引申而來(lái)，中國(guó)日間手術(shù)合作聯(lián)盟于2015年10月成立，日間手術(shù)的定義為：病人在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)和操作［10］。成立的宗旨在于提升醫(yī)療服務(wù)能力、合理優(yōu)化醫(yī)療資源、有效節(jié)省成本、緩解入院難矛盾、節(jié)省病患開(kāi)支。目前，在美國(guó)、日本、英國(guó)、加拿大、新加坡等很多國(guó)家都已廣泛開(kāi)展日間病房中心，美國(guó)的日間病房及日間手術(shù)比率已高達(dá)65%～70%，并呈上升趨勢(shì)［11-12］，從本研究中可以看到觀察組與對(duì)照組比較醫(yī)療質(zhì)量并沒(méi)有下降，術(shù)后視力比較兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，眼內(nèi)炎人數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)及出院再入院人數(shù)均為0，說(shuō)明在臨床路徑規(guī)范下醫(yī)療質(zhì)量得到了充分保障，觀察組比對(duì)照組的醫(yī)患滿意度高，我們考慮原因如下：病人滿意度提升是因?yàn)椋孩俨∪嗽和獾却龝r(shí)間變短。目前我科白內(nèi)障病人院外等待一般不超過(guò)1周，較以前超過(guò)1月的時(shí)間明顯縮短。②病人住院時(shí)間大幅縮短，減輕了家屬往返醫(yī)院的時(shí)間和陪護(hù)時(shí)間。③減少了病人的床位費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用。醫(yī)護(hù)滿意度提升是因?yàn)椋孩偃臻g病房書(shū)寫(xiě)的是24 h入出院病歷，該病歷為醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、信息科根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、結(jié)合衛(wèi)計(jì)委白內(nèi)障臨床路徑圍手術(shù)期診療要求制定的電子病歷模版，它把首次病程、三級(jí)查訪記錄、術(shù)前討論、術(shù)后記錄、出院記錄等統(tǒng)一到2頁(yè)表格病歷中，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)該病歷大概需5 min，減輕了醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的時(shí)間，優(yōu)化了醫(yī)護(hù)工作流程，減少了重復(fù)性勞動(dòng)。②醫(yī)院對(duì)日間病房工作量實(shí)行單獨(dú)額外激勵(lì)，不僅對(duì)主刀醫(yī)生、住院醫(yī)生激勵(lì)，還對(duì)參與日間病房流程的所有護(hù)理人員實(shí)行激勵(lì)，因此增加了醫(yī)護(hù)人員的獲得感、幸福感，提升了滿意度。

在本研究中，觀察組與對(duì)照組比較，觀察組降低了病人平均住院費(fèi)用，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因而減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕了國(guó)家醫(yī)保支出，為此，醫(yī)院獲得了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策支持，由醫(yī)保支付預(yù)約住院期間發(fā)生的檢查費(fèi)用，解除了病人費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的后顧之憂。

綜上所述，通過(guò)5年來(lái)我科開(kāi)展的臨床路徑規(guī)范下的白內(nèi)障日間病房，保障了病人的醫(yī)療質(zhì)量，有效的緩解了病人住院難問(wèn)題，讓更多的白內(nèi)障病人享受到了當(dāng)?shù)刈顑?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。降低了病人住院費(fèi)用，降低了醫(yī)保支出費(fèi)用，增加了病人滿意度和醫(yī)護(hù)滿意度［13-15］，實(shí)現(xiàn)了病人、政府、醫(yī)院的共贏。