朱莉，王婧，章宏毅

作者單位：荊州市第一人民醫(yī)院口腔科，湖北 荊州434000

根管治療是牙髓病和根尖周病最常用的治療方法，通過機(jī)械或化學(xué)方法徹底清除根管內(nèi)的感染物后，嚴(yán)密充填根管，并封閉冠方，促進(jìn)疾病的愈合。但若由于根管系統(tǒng)復(fù)雜的解剖形態(tài)、根管治療超充、欠充或器械分離等，常常導(dǎo)致常規(guī)根管治療失敗，經(jīng)過根管再治療仍失敗或者患牙冠方已行樁冠修復(fù)而無法進(jìn)行根管再治療時(shí)，顯微根尖手術(shù)就成為了另一種可選擇的有效治療方法。

顯微根尖手術(shù)是通過牙科專用顯微鏡、超聲器械去除根尖感染組織并倒充填嚴(yán)密封閉根尖區(qū)，從而減少細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物的刺激，促進(jìn)根尖周病變的愈合。臨床上常用的根尖倒充填材料為三氧化礦物聚合體（mineral trioxide aggregate，MTA）。MTA具有良好的生物相容性、根尖封閉性、抗菌性能，其缺點(diǎn)是固化時(shí)間長(zhǎng)、操作較困難、昂貴。充填初期易受根尖周組織液的浸泡、沖刷后造成流失，影響治療效果和成功率［1］。

富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）是繼富血小板血漿（platelet-rich plasm，PRP）后第二代血小板濃縮制品，其制作簡(jiǎn)單，能從試驗(yàn)對(duì)象自體血中獲得。有研究將PRF作為支架基質(zhì)在引導(dǎo)組織再生中取得了良好的療效，具有促進(jìn)軟硬組織修復(fù)愈合的功能［2-4］。目前缺乏MTA與PRF聯(lián)合應(yīng)用于慢性根尖周炎的顯微根尖手術(shù)治療的臨床研究，本文對(duì)此進(jìn)行了隨訪觀察并評(píng)估其對(duì)療效的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年11月至2017年10月荊州市第一人民醫(yī)院慢性根尖周炎病人42例，共60顆牙，均進(jìn)行顯微根尖手術(shù)，包括根尖切除、根尖倒預(yù)備和MTA倒充填。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組30顆牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)完善的根管治療或再治療后仍有明顯臨床癥狀或體征者；（2）經(jīng)完善的根管治療或再治療后根尖周低密度影像仍長(zhǎng)期不愈合；（3）根管治療后仍有根尖周低密度影像需行再治療，但患牙已行樁冠修復(fù)無法取出樁核；（4）根管超充無法經(jīng)根管取出超出根尖的充填材料，且患牙存在明顯的臨床癥狀或根尖周長(zhǎng)期不愈的低密度影像；（5）血小板計(jì)數(shù)大于等于100×109∕L，3個(gè)月內(nèi)病人未服用任何影響血小板功能的藥物；（6）病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重牙周病變，牙槽骨垂直吸收超過根長(zhǎng)1∕3或牙松動(dòng)度達(dá)到2度及以上；（2）牙折、根管側(cè)穿、器械折斷導(dǎo)致的根尖周炎；（3）妊娠期或哺乳期的婦女；（4）伴有心臟、肝、腎或其他重要器官疾?。唬?）其他手術(shù)禁忌證；（6）病人不能配合完成試驗(yàn)過程或不能定期隨訪。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2設(shè)備與材料牙科顯微鏡（Zeiss，德國(guó)），MTA（Dentsply，瑞士），TGZ5臺(tái)式離心機(jī)（湖南湘儀實(shí)驗(yàn)儀器開發(fā)有限公司）。

1.3 PRF的制備術(shù)前30 min抽取試驗(yàn)對(duì)象20 mL靜脈血，立即置于未添加抗凝劑的無菌離心管中，3 000 r∕min離心12 min，可見離心管中靜脈血分為3層，上層為血清層，中間層為PRF層。離心后將離心管置于37℃水浴中。

1.4手術(shù)方法術(shù)前運(yùn)用平行頭照技術(shù)對(duì)患牙進(jìn)行根尖X線片拍攝，了解牙根形態(tài)、長(zhǎng)度、根尖周病變情況，必要時(shí)輔助拍攝錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT）檢查。常規(guī)消毒、鋪巾并局部麻醉。手術(shù)區(qū)域行齦溝內(nèi)切口及近遠(yuǎn)中斜形切口，翻開全層牙齦黏骨膜瓣，定位根尖區(qū)，去骨開窗暴露根尖區(qū)。顯微鏡下徹底刮除根尖周圍肉芽組織，沿與根管長(zhǎng)軸呈45°的方向切除根尖3 mm。超聲工作尖沿根管長(zhǎng)軸行根尖倒預(yù)備，制備洞型，洞深至少3 mm。借助MTA行根尖倒充填并壓實(shí)。觀察組用消毒紗布將PRF輕擠壓城薄膜狀，分成兩部分，其中一部分用剪刀剪成小碎片狀填入根尖骨腔內(nèi)，壓實(shí)，另一部分PRF薄膜完全覆蓋填補(bǔ)后的根尖區(qū)域表面并延伸至正常牙槽骨表面。將牙齦黏骨膜瓣復(fù)位間斷縫合，用塞治劑覆蓋創(chuàng)面。對(duì)照組完成倒充填后直接間斷縫合復(fù)位牙齦黏骨膜瓣關(guān)閉傷口，并用塞治劑覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后兩組均給予0.12%氯己定含漱液漱口，口服抗生素3～5 d，2周后拆除縫線。

1.5觀察指標(biāo)手術(shù)完成后即刻及術(shù)后48 h搜集病人疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分結(jié)果。在術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診時(shí)由術(shù)前拍攝X線片的同一名放射科醫(yī)師再次拍攝根尖X線片。根據(jù)鄭旭和林久祥［5］的研究結(jié)果，可得出灰度值與骨密度呈正相關(guān)，本研究用手術(shù)前后平均灰度值（MGV）變化代表骨密度值的變化。在術(shù)后即刻X線片上選取根尖病變中央?yún)^(qū)域作為測(cè)量點(diǎn)，同一名放射科醫(yī)師每張X線片測(cè)量3次取平均值作為最后結(jié)果，并測(cè)量該點(diǎn)距根尖的距離作為下次X線片測(cè)量的參照點(diǎn)。

1.6療效評(píng)價(jià)主要通過術(shù)后臨床及影像學(xué)檢查評(píng)估根尖周病變的愈合情況。評(píng)價(jià)前對(duì)兩名評(píng)估者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和測(cè)試，并做Cohen’s Kappa檢驗(yàn)分析一致性，Kappa值分別為0.862和0.903，認(rèn)為高度一致。臨床主要檢查患牙局部牙齦有無紅腫、竇道、膿腫形成、叩痛、松動(dòng)、牙周袋等。影像學(xué)評(píng)估結(jié)果按照Rud等［6］的評(píng)價(jià)方法可分為4類：完全愈合：根尖透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬骨板完整；不完全愈合：根尖透射區(qū)明顯縮小，但牙周膜間隙較正常寬，呈新月形，硬骨板不完整；不確定愈合：根尖透射區(qū)有縮小，但不明顯；不滿意愈合：根尖透射區(qū)范圍不變或增大。結(jié)合臨床及影像結(jié)果，無臨床癥狀和體征且X線片評(píng)估為完全或不完全愈合者為成功病例，只要有臨床癥狀或體征或X線評(píng)估為不確定愈合或不滿意愈合者均為失敗病例。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和術(shù)后平均灰度值分析，采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)治療成功率比較42例慢性根尖周炎病人60顆患牙中術(shù)后手術(shù)治療成功53顆，成功率83.33%。其中觀察組有26顆治療成功，成功率86.67%，4顆治療失敗，原因包括1顆左下頜前磨牙根折被拔除，2顆瘺管長(zhǎng)期不愈合，1顆術(shù)后X線片根尖區(qū)暗影范圍縮小不明顯。對(duì)照組有27顆治療成功，成功率90.00%，3顆治療失敗，均為瘺管長(zhǎng)期存在或患牙區(qū)牙齦膜反復(fù)紅腫。兩組手術(shù)治療成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2兩組術(shù)后疼痛反應(yīng)程度比較觀察組術(shù)后即刻以及術(shù)后48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS變化量顯著大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 行顯微根尖手術(shù)治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對(duì)照組與觀察組術(shù)后疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分比較∕±s

表1 行顯微根尖手術(shù)治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對(duì)照組與觀察組術(shù)后疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分比較∕±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值顆數(shù)30 30術(shù)后即刻4.14±0.76 3.54±0.7 3.176 0.002術(shù)后48 h 2.84±0.62 1.15±0.31 13.291＜0.001 VAS變化量1.30±0.58 2.39±0.73-6.391＜0.001

2.3兩組術(shù)后骨密度比較對(duì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月平行投照技術(shù)拍攝的X線片根尖區(qū)域做灰度值測(cè)量，用平均灰度值的變化情況代表骨密度的變化。兩組術(shù)前MGV相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-0.837，P＝0.406）。兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月MGV均較術(shù)前明顯升高，且術(shù)后3個(gè)月觀察組較對(duì)照組MGV升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-8.552，P＜0.01）。兩組術(shù)后6個(gè)月MGV及MGV變化值，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)是通過手術(shù)方法去除根尖周病理組織并切除根尖，然后采用球鉆倒預(yù)備并用銀汞合金充填窩洞，以達(dá)到使根管與根尖周組織嚴(yán)密隔離的治療方法。然而，在傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)中，由于缺乏良好的照明和放大設(shè)備，無法發(fā)現(xiàn)根管末端的細(xì)微結(jié)構(gòu)以及銀汞充填的不嚴(yán)密之處，因而常導(dǎo)致手術(shù)的失敗。隨著顯微鏡和超聲技術(shù)以及生物材料在根尖外科手術(shù)中的應(yīng)用，根尖外科手術(shù)的成功率不斷提升，近年許多學(xué)者報(bào)道了顯微根尖手術(shù)的成功率，其中Rubinstein等［7］報(bào)道的手術(shù)成功率最高，達(dá)96.8%。牙科顯微鏡通過給手術(shù)區(qū)域提供一個(gè)聚焦光源，顯微鏡利用它的放大和照明特性在手術(shù)中可得到更清晰、放大的術(shù)區(qū)圖像，從而使臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位、特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)更加細(xì)致，手術(shù)操作更加精確和完美。根據(jù)現(xiàn)有的研究報(bào)道，顯微根尖手術(shù)成功率可能與病變范圍、病變類型、倒充填材料選擇、手術(shù)操作、臨床及影像學(xué)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)［8］。

目前臨床最常用的根尖倒充填材料為MTA。與其他的倒充填材料如銀汞合金、Super EBA（Ethoxy benzoic acid）、即刻修復(fù)材料（Intermediate restorative material，IRM）相比較，MTA具有優(yōu)越的性能，邊緣密封性明顯優(yōu)于其他倒充材料，這可能與MTA耐潮濕、凝固時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)［9-10］。另外近年來，生物陶瓷材料在口腔臨床醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用日趨廣泛，大量實(shí)驗(yàn)證明iRoot BP性能與MTA相似，在根尖手術(shù)中也獲得了良好的根尖封閉［11-12］。

PRF是繼PRP后第二代血小板濃縮制品，其制作簡(jiǎn)單，能從試驗(yàn)對(duì)象自體血中獲得。PRF中含有血液中除血漿和紅細(xì)胞外的所有成分，包括血小板、纖維蛋白、白細(xì)胞、生長(zhǎng)因子等［13］。血小板是PRF的主要成分。血小板內(nèi)的α-顆粒被凝血酶、膠原等激活后釋放多種血小板源性生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子一方面促進(jìn)細(xì)胞的分化，血管增生和成骨細(xì)胞的增殖，同時(shí)抑制破骨細(xì)胞的功能［14］。實(shí)驗(yàn)證明PRF的顯微結(jié)構(gòu)主要是纖維蛋白構(gòu)成的三維立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，與周圍的纖維蛋白網(wǎng)相比，中間的較為疏松，使得生長(zhǎng)因子及氧氣得以輕松的彌散至細(xì)胞周圍，促進(jìn)細(xì)胞分化，加速組織愈合過程。PRF中幾乎包含了血液中所有的白細(xì)胞，能夠提供更高效的免疫與抗感染作用，為組織再生與創(chuàng)口愈合提供了諸多優(yōu)勢(shì)。有臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PRF能減少手術(shù)創(chuàng)傷后的疼痛和水腫，減少甚至避免發(fā)生感染［15］。PRF中細(xì)胞因子種類繁多，如血小板源性生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)移性生長(zhǎng)因子-β1、轉(zhuǎn)移性生長(zhǎng)因子-β2、類胰島素生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等［16］。與重組生長(zhǎng)因子不同，這些生長(zhǎng)因子之間的比例是天然的，它們之間具有協(xié)同效應(yīng)并與其他促進(jìn)細(xì)胞活性的因子相互作用相互影響，共同維持著組織環(huán)境的平衡，對(duì)創(chuàng)傷愈合，特別是骨缺損的修復(fù)、再生起著重要的作用。PRF較PRP相比，其細(xì)胞因子釋放更持久，這是因?yàn)镻RP在制備時(shí)由于外源性添加劑的參與，瞬間激活了PRP中的血小板，激活后釋放的細(xì)胞因子亦有加速血小板激活的作用，故其細(xì)胞因子在加入外源性添加劑時(shí)釋放較多，而后期釋放較小，整個(gè)釋放過程既不均衡也不持久［17］。由于PRF的纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)優(yōu)勢(shì)，使得細(xì)胞因子的釋放相對(duì)持久，在組織修復(fù)的過程中細(xì)胞因子的作用發(fā)揮得更好，有利于快速愈合。

表2 行顯微根尖手術(shù)治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對(duì)照組與觀察組治療前后根尖區(qū)平均灰度值（MGV）比較∕±s

表2 行顯微根尖手術(shù)治療的慢性根尖周炎42例60顆牙對(duì)照組與觀察組治療前后根尖區(qū)平均灰度值（MGV）比較∕±s

組別對(duì)照組觀察組t值P值顆數(shù)30 30術(shù)前MGV 77.70±9.37 79.61±8.21-0.837 0.406術(shù)后3個(gè)月MGV 108.09±7.86 127.97±10.02-8.552＜0.001術(shù)后6個(gè)月MGV 136.02±6.32 137.45±7.77-0.777 0.440術(shù)后3個(gè)月MGV變化值30.38±11.72 48.37±14.24-5.340＜0.001術(shù)后6個(gè)月MGV變化值58.32±13.15 57.84±12.73 0.144 0.886

本試驗(yàn)設(shè)計(jì)在完成常規(guī)MTA根管倒充填后于根尖骨缺損腔隙內(nèi)填塞PRF碎片并在根尖缺損部位表面牙槽骨上覆蓋一層PRF薄膜。PRF膜可作為屏障減少M(fèi)TA在固化的過程中因組織液、血液沖刷導(dǎo)致的流失，提高M(jìn)TA表面新生牙骨質(zhì)形成的效率，另外PRF也能作為支架維持周圍組織環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)創(chuàng)傷的快速愈合。試驗(yàn)最后得出的結(jié)果較好地驗(yàn)證了PRF在減輕手術(shù)疼痛和水腫方面起到了良好的作用，并對(duì)短期內(nèi)（術(shù)后3個(gè)月）根尖病變區(qū)骨缺損的修復(fù)再生有促進(jìn)作用。但比較術(shù)后6個(gè)月觀察組和對(duì)照組根尖片上病變中央?yún)^(qū)域平均灰度值的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)論說明了MTA倒充填時(shí)聯(lián)合PRF有促進(jìn)病變愈合速度的作用，但對(duì)顯微根尖手術(shù)最后的療效結(jié)果并無影響。由于本試驗(yàn)樣本量仍偏少，存在樣本偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，還需要更長(zhǎng)的觀察時(shí)間對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行追蹤，評(píng)價(jià)治療方法遠(yuǎn)期療效的穩(wěn)定性及安全性。