胡瑩，丁百靜

作者單位：蕪湖市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 蕪湖241000

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是消化內(nèi)科最為常見的疾病之一，指的是胃內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀，伴或不伴有并發(fā)癥的一種疾病，并影響病人生活質(zhì)量［1］，電子胃鏡、食管高分率測(cè)壓及24 h食管pH監(jiān)測(cè)已成為診斷GERD的常見手段［2-3］。胃食管閥瓣（gastroesophageal flap valve，GEFV）是由His角和賁門大彎側(cè)黏膜組成的一個(gè)功能性閥瓣，可以增加胃食管的壓力梯度，具有抗反流作用，國(guó)外從GEFV發(fā)現(xiàn)到臨床應(yīng)用已多年。本研究通過回顧分析GERD病人GEFV分型及食管動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)，探討其之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2018年12月就診于蕪湖市第二人民醫(yī)院診斷為GERD的病人76例。其中男34例，女42例，年齡（53.97±13.16）歲，年齡范圍為23～78歲。所有病人有典型的胃灼熱、反流癥狀，合并或不合并食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、胸痛等，癥狀大于3個(gè)月，符合2014年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)意見［4］并同期行電子胃鏡、食管測(cè)壓、24 h食管pH監(jiān)測(cè)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心肺腦、精神疾??；（2）上消化道惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張；（3）食管原發(fā)性動(dòng)力障礙；（4）鼻腔嚴(yán)重畸形、食管巨大憩室病人；（5）凝血功能障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2方法

1.2.1 胃鏡檢查 所有病人檢查前禁食8 h以上，并簽署知情同意書，根據(jù)胃鏡下表現(xiàn)分為非糜爛性反流?。∟ERD）、反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）。反流性食管炎采用洛杉磯（LA）分級(jí)［5］。

1.2.2 GEFV分型 根據(jù)HILL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，返轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察閥瓣皺襞的外形，將GEFV分為4級(jí)（圖1）。I級(jí)：組織脊邊緣明顯，沿小彎側(cè)緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅱ級(jí)：組織脊邊緣不像I級(jí)明顯，但跟隨呼吸動(dòng)作偶有松放；Ⅲ級(jí)：組織脊不明顯，而且不能緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅳ級(jí)：不存在組織脊，胃食管區(qū)域開放，食管上皮易見；其中I、Ⅱ級(jí)為正常GEFV，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為異常GEF。

1.2.3 食管高分辨測(cè)壓（E-HRM） 使用荷蘭Medical Measurement Systems（MMS）公司的22通道水灌注測(cè)壓系統(tǒng)。檢查前3 d停用影響食管壓力變化的藥物，禁食至少8 h以上，讓病人不要自己吞咽，記錄20 s的靜息壓，后囑病人立即吞下5 mL的水，并反復(fù)10次，期間不要咳嗽、說話、連續(xù)吞咽，兩次吞咽間隙為30 s，如果不符合要求，則增加吞咽次數(shù)。測(cè)壓內(nèi)容包括食管下括約肌靜息壓（LESP）、食管上括約肌靜息壓（UESP）、4 s綜合松弛壓（IRP4s）、遠(yuǎn)端潛伏期（DL）、蠕動(dòng)中段（break），每口吞咽的遠(yuǎn)端收縮積分（DCI）等，計(jì)算完整收縮、間期收縮和期前收縮的比例及正常蠕動(dòng)收縮、弱蠕動(dòng)收縮、失蠕動(dòng)收縮的比例，根據(jù)以上參數(shù)反映食管下括約?。↙ES）、食管上括約?。║ES）及食管體部功能。根據(jù)芝加哥分型3.0意見［6］：LESP參考值范圍為13～43 mmHg；正常蠕動(dòng)收縮：DCI范圍為450～8 000 mmHg·s-1·cm-1，弱蠕動(dòng)收縮：DCI范圍為100～450 mmHg·s-1·cm-1；失蠕動(dòng)收縮：DCI范圍＜100 mmHg·s-1·cm-1；DL＜4.5 s為早熟型收縮，DCI＞450 mmHg·s-1·cm-1且同時(shí)有＞5 cm的大中斷為間斷收縮。

1.2.4 24 h食管pH監(jiān)測(cè) 向檢查者說明檢查目的，插管前至少6 h禁食任何固體或液體食物，插管前24 h停服抗酸藥，停用PPI至少1周，使用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的pH監(jiān)測(cè)儀，將經(jīng)緩沖液校正后的導(dǎo)管經(jīng)鼻置入食管腔。檢測(cè)指標(biāo)包括總酸暴露時(shí)間：24 h立位和坐位pH＜4的總時(shí)間百分率。酸暴露頻率：pH＜4的次數(shù)。酸暴露的持續(xù)時(shí)間：反流持續(xù)≥5 min的次數(shù)及最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間。正常值：pH＜4的反流次數(shù)小于66次，pH＜4的總時(shí)間百分率＜4%，立位＜4.3%，仰臥位＜6%，反流持續(xù)時(shí)間≥5 min的次數(shù)≤3，最長(zhǎng)反流持續(xù)時(shí)間＜18 min，評(píng)分采用DeMeester評(píng)分系統(tǒng)，其正常值＜14.72分。

1.2.5 分組 根據(jù)HILL分級(jí)將GEFVⅠ、Ⅱ級(jí)分為正常組，GEFVⅢ、Ⅳ級(jí)為異常組，對(duì)兩組內(nèi)鏡下表現(xiàn)、UESP、LESP、收縮形式、收縮強(qiáng)度、DCI、IRP4s、Demeester評(píng)分、24 h酸反流次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間等進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量以xˉ±s表示，獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用秩和檢驗(yàn)。α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組人口學(xué)特征比較根據(jù)HILL分級(jí)，76例GERD病人中內(nèi)鏡下GEFVⅠ級(jí)20例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)23例、Ⅳ級(jí)14例，正常組39例，異常組37例，兩組年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2兩組內(nèi)鏡下檢查表現(xiàn)內(nèi)鏡下診斷非糜爛性反流病33例，反流性食管炎38例，Barrett食管5例。GEFV異常者內(nèi)鏡下RE、BE發(fā)生率（73.0%）較正常者（41.0%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2＝7.888，P＝0.005。見表2。

表1 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組人口學(xué)特征比較

表2 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組內(nèi)鏡下表現(xiàn)∕例

2.3兩組食管測(cè)壓指標(biāo)比較兩組UESP數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異常組LESP、IRP4s、DCI低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組食管收縮力度比較，正常收縮、弱蠕動(dòng)收縮、失蠕動(dòng)收縮比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組食管收縮模式比較：完整收縮、期間收縮、間期收縮比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 24 h食管pH監(jiān)測(cè)比較正常組Demeester評(píng)分、酸反流次數(shù)、酸反流百分比、立位反流百分比、最長(zhǎng)酸反流時(shí)間均顯著低于異常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

胃食管反流病是一類常見疾病，主要包括NERD、RE、BE，亞洲人發(fā)病率較西方低［7-8］。近年來，全球范圍內(nèi)，GERD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并年輕化趨向，引起的國(guó)內(nèi)外專家的重視。

GERD是由多種因素導(dǎo)致的，主要包括抗反流防御機(jī)制的減弱和反流物對(duì)食管黏膜的刺激作用及食管體部功能的異常。食管與胃交界處的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下段括約肌、膈肌腳、食管與胃底間的銳角（His角）等。關(guān)于食管胃連接處是否存在閥瓣，經(jīng)過了100多年的探索，最早由Tocornal等［9］提出GEFV的概念。1996年Hill等［10］通過對(duì)人尸體和活體研究發(fā)現(xiàn)了GEFV的客觀存在，并根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四級(jí)，Ⅰ、Ⅳ為正常，Ⅲ、Ⅳ為異常。有報(bào)告顯示，亞洲人GEFV異常率較白種人低［8］，在該項(xiàng)調(diào)查中顯示韓國(guó)人異常GEFV發(fā)生率為28.5%，俄羅斯人異常GEFV發(fā)生率為44.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，亞洲關(guān)于異常GEFV的數(shù)據(jù)較少，在越南的一項(xiàng)研究中［11］，發(fā)現(xiàn)異常GEFV發(fā)生率約為36.2%，同期經(jīng)過內(nèi)鏡檢查的病人GERD發(fā)生率35%，低于我們此次發(fā)現(xiàn)異常GEFV發(fā)生率49%，考慮與我們此次納入研究對(duì)象均為確診GERD病人有關(guān)。

表3 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組食管測(cè)壓指標(biāo)比較

表4 胃食管反流病76例胃食管閥瓣正常組與異常組24 h食管pH監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較∕M（P25，P75）

食管動(dòng)力檢查，包括高分辨率食管測(cè)壓、24 h食管pH+阻抗的監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估食管動(dòng)力，動(dòng)態(tài)及定量測(cè)定食管內(nèi)酸堿度，反映酸或堿反流情況，評(píng)價(jià)癥狀與酸反流的相關(guān)性，對(duì)于內(nèi)鏡檢查陰性者，但有典型的胃食管反流癥狀及可疑癥狀者尤其有價(jià)值，已在GERD的診治中有廣泛的應(yīng)用［12］。

有研究表示GERD發(fā)病率與異常GEFV發(fā)生率同時(shí)升高［13-14］。之前一些研究報(bào)告表明［15-17］，不論在成人及小孩中，異常GEFV是RE的危險(xiǎn)因素，隨著GEFV級(jí)別的增加，RE的發(fā)生率增加，食管下括約肌功能不全、食管體部清酸功能下降、食管酸暴露異常的發(fā)生率增加，并且與RE的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究對(duì)76例GERD病人進(jìn)行回顧性分析，判斷內(nèi)鏡下HILL分型，分為正常組及異常組，并進(jìn)行食管動(dòng)力相關(guān)檢查，我們發(fā)現(xiàn)GEFV正常病人RE、BE的檢出率為41.0%，低于GEFV異常者的73.0%，表明GERD病人內(nèi)鏡下的陽性表現(xiàn)與HILL分級(jí)是相關(guān)的，與上述研究結(jié)果一致。GEFV分型正常的病人中發(fā)生RE、BE的比率是41.0%，說明功能性因素在GERD發(fā)病機(jī)制中的重要性?？赡転橐贿^性食管下括約肌松弛（TLESR）、LES壓力低下、食管廓清能力降低、食管黏膜的屏障功能破壞等。

我們發(fā)現(xiàn)不同的GEFV病人，其UESP是類似的，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異常GEFV組病人LESP壓力低于正常GEFV組，考慮GEFV可能是構(gòu)成食管下段抗反流機(jī)制的一部分。

Koch等［18］報(bào)道，隨著 GEFV 分級(jí)升高，Demeester評(píng)分、反流事件總數(shù)、胃酸回流時(shí)間顯著增加，呈正相關(guān)。有研究表明［19］，24 h食管pH監(jiān)測(cè)顯示，GEFV分級(jí)Ⅳ級(jí)者pH＜4的時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)，本研究發(fā)現(xiàn)異常GEFV病人Demeester評(píng)分、酸反流次數(shù)、pH＜4所致的總時(shí)間百分比較正常GEFV病人上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在瓣閥異常的病人當(dāng)中，食管動(dòng)力異常發(fā)生率更高，包括食管下段括約肌功能減退，食管反流屏障功能減退、食管體部蠕動(dòng)功能減退等，與上述報(bào)道結(jié)果相一致。

綜上所述，GEFV抗反流作用在國(guó)內(nèi)外越來越受重視，GEFV異常者內(nèi)鏡下陽性表現(xiàn)比例較正常者升高，且食管動(dòng)力異常發(fā)生率較高，因此通過內(nèi)鏡檢查，使用HILL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GEFV進(jìn)行分級(jí)，可以了解胃食管連接處功能，判斷食管反流狀態(tài)。

圖1 胃食管閥瓣內(nèi)鏡下HILL分級(jí)：A為Ⅰ級(jí)，B為Ⅱ級(jí)，C為Ⅲ級(jí)，D為Ⅳ級(jí)